|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
А.1. Паспортна частина. А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).
А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям: Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі
| Установи-розробники
| | Хобзей М. К. (голова)
| Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
| | Донченко Т.М.
| Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
| | Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г.
| Черкаський медичний коледж
| | Чернишенко Т.І.
| Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України
| | Івашко Г. М.
| Асоціація медичних сестер України
| | Ліщишина О.М., Горох Є.Л.
| ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
|
| Рецензенти:
| В.Й.Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри «Загальна практика-сімейна медицина»;
| |
| М.Б.Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського
|
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов’язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.
А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.
А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.
А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.
А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.
А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.
А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту.
А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.
А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1.Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці)
| Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
| | 2.Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта):
- 8.00-10.00 – положення Фаулера;
- 10.00-12.00 – положення на лівому боці;
- 12.00-14.00 – положення на правому боці;
- 14.00-16.00 – положення Фаулера;
- 16.00-18.00 – положення Сімса;
- 18.00-20.00 – положення Фаулера;
- 20.00-22.00 – положення на правому боці;
- 22.0024.00 – положення на лівому боці;
- 0.00-2.00 – положення Сімса;
- 2.00-4.00 – положення на правому боці;
- 4.00-6.00 – положення на лівому боці;
- 6.00-8.00 – положення Сімса
Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; протокол з повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3., 2.1.4.)
| Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг
| | 3. 3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________
| Забезпечується чистота шкіри.
Покращується кровообіг
| | 4.Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.)
| Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів
| | 5.Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта
| Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
| | 6.Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу)
| Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету
| | 7.Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу:
- з 9.00 до 13.00 – 700 мл;
- з 13.00 до 18.00 – 500 мл;
- з 18.00 до 22.00 – 300 мл
Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта
| Попереджається зневоднення та пересихання шкіри
| | 8.Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци
| Зменшується тиск на шкіру
| | 9.У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою
| Зменшується подразнення шкіри та її вологість
| | 10.Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань
| Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
|
А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м’язів
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів
| Забезпечується рухливість суглобів
| | 2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір
| Забезпечується збереження м’язового тонусу
| | 3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів
| Забезпечується участь пацієнта у догляді
| | 4. Пояснювати важливість відповідних рухів
| Заохочення пацієнта до співпраці.
Забезпечується участь пацієнта у догляді
| | 5. Використовувати опору для стоп
| Попереджається провисання стоп
| | 6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні (на ½ гумового м’ячика)
| Зберігається функціональне положення кисті
| | 7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення
| Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
| | 8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта
| Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
|
А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1.Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)
| Попереджається застій крові в нижніх кінцівках
| | 2.Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення
| Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
| | 3.Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище
| Покращується кровообіг.
Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
| | 4.Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах
| Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду
|
А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів
| Забезпечується право пацієнта на інформацію.
Забезпечується участь пацієнта у догляді.
Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг
| | 2. Заохочувати самодогляд
| Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій
| | 3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення
| Покращується кровообіг.
Зменшується застій крові
| | 4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі
| Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
| | 5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання
| Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
| | 6. Не допускати виникнення закрепів
| Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
| | 7. Запобігати перевтомі пацієнта
| Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
|
А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань)
| Забезпечується постуральний дренаж
| | 2. Перевіряти наявність ознак метеоризму
| Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
| | 3. Забезпечити регулярнее випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта
| Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
| | 4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини
| Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж
| | 5. Заохочувати споживання достатньої кількості рідини (запобігати зневодненню)
| Забезпечується розрідження мокротиння
| | 6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем
| Забезпечується відтік мокротиння
| | 7. Проводити термометрію двічі на добу
| Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії
| | 8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року)
| Забезпечується притік свіжого повітря
| | 9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів
| Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом
| | 10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем)
| Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання
|
А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти
| Враховуються смакові уподобання пацієнта
| | 2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі
| Забезпечується режим лікувального харчування
Зберігається добовий об’єм спожитої їжі
| | 3. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини
| Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок
| | 4. За змоги щоденно зважувати пацієнта
| Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла
| | 5. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м’язів живота
| Покращується моторика кишок
| | 6. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок
| Наявність закрепу погіршує апетит.
Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію
| | 7. Забезпечити споживання достатньої кількості рідини
| Достатня кількість рідини сприяє розм’якшенню калових масс
| | 8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму.
У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. протокол застосування газовивідної трубки 1.2.)
| Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень
|
А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, інфекції сечових шляхів
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Заохочувати часте перевертання
| Забезпечується участь пацієнта у догляді.
Покращується кровообіг у нирках
| | 2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год.), якщо немає протипоказань
| Забезпечується відтік сечі
| | 3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань)
| Збільшується добовий діурез.
Попереджається застій сечі у нирках
| | 4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі
| Попереджається утворення кальцієвих каменів
| | 5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів
| Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді
| | 6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі
| Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
| | 7. Проводити термометрію двічі на добу
| Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
| | 8. Щоденно вимірювати водний баланс
| Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
| А.2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації
| Необхідні дії
| Обґрунтування
| | 1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта.
Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями
| Забезпечується підтримка рідних та близьких.
Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини
| | 2. Максимально заохочувати самодогляд
| Забезпечується активна участь пацієнта у догляді.
Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
| | 3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування
| Підвищується самооцінка пацієнта
| | 4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим аппаратом тощо (у разі потреби)
| Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
| | 5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці
| Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі
| | 6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище
| Попереджається травматизм
| | 7. Не змінювати без потреби звичне довколишне оточення. В разі зміни – повідомити про це пацієнта
| Попереджається реакція на втрату знайомого оточення
| | 8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації
| Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду
|
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.3.3. Відсутність ефекту від проведених втручань.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав
|
