АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резюме. Ф.И.О.: С. Александра Гавриловна

Ф.И.О.: С. Александра Гавриловна

Возраст: 82 г.

Профессия: пенсионер (ранее - швея)

История болезни: 26890

Дата поступления: 7 октября 1999 г.

Дата выписки: 19 октября 1999 года

Отделение: 8 терапевтическое.

Окончательный клинический диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцание предсердий, пароксизмальная нормосистолическая форма. Экстрасистолия желудочковая.

Обоснование диагноза и обсуждение конкретных клинических трудностей:

ИБС, атеросклеротический кардиосклероз - по данным эхокардиографического исследования.

Мерцание предсердий, пароксизмальная форма - по данным клинического обследования (нерегулярность пульса и ритма), анамнеза (резко возникшее нарушение ритма на фоне относительного благополучия, наличие столь же резко начинавшихся и резко заканчивавшихся эпизодов мерцательной аритмии в анамнезе - пароксизмов), данных ЭКГ (отсутствие зубцов Р, нерегулярность желудочковых комплексов, наличие волн f мерцания предсердий), "нормосистолическая форма" - так как частота сердечных сокращений в среднем составила 65 в минуту.

Экстрасистолия желудочковая - по данным клинического обследования (наличие преждевременных сердечных сокращений), по данным ЭКГ (наличие преждевременного измененного комплекса QRS).

Лечение, его обоснование:

Режим - палатный. Стол 9 (содержание белков выше физиологической нормы, умеренное ограничение жиров и углеводов, повышенное количество овощей).

Лекарственные назначения:

S.Kalii Chloridi 3% - 30 мл в/в,

S.Glucosae 5% - 200 мл в/в + Insulini 6 ED вместе

Антиаритмический препарат IA группы: Novocainamidi 500 мг в/в

Новокаинамид необходим для купирования пароксизма мерцательной аритмии, так как он блокирует вход натрия в клетки проводящей системы сердца и угнетает автоматизм миокарда, повышение которого, в частности, является причиной мерцания предсердий.

Хлорид калия необходим для увеличения потенциала покоя клеток проводящей системы сердца и снижения автоматизма и возбудимости клеток миокарда - для купирования мерцания предсердий и желудочковой экстрасистолии. При увеличении концентрации калия внутри клеток проводящей системы сердца увеличивается их потенциал покоя и деполяризующие влияния реже приводят к возникновению возбуждения.

Рекомендации при выписке и их обоснование:

Режим - активный. Стол - 9. Также необходимо использовать в диете продукты с повышенным содержанием калия: изюм, курагу, бананы.

Больной следует рекомендовать регулярное наблюдение за пульсом с целью раннего выявления возможных возникновений нарушений сердечного ритма.

Для профилактики возникновения мерцания предсердий и желудочковых экстрасистолий больной следует принимать амиодарон (кордарон) 400 мг/сут (по 1 таблетке утром и вечером) внутрь в течение 5 дней в неделю с перерывом на 2 дня. Амиодарон увеличивает рефрактерный период миокарда, поэтому он снижает автоматизм и возбудимость клеток проводящей системы сердца и предотвращает появление мерцательной аритмии. Принятие амиодарона следует прекратить при возникновении брадикардии реже 50 ударов в минуту, так как он может вызвать блокаду.

Особенности больной: пожилой возраст, серьезное нарушение ритма сердца (как предсердное, так и желудочковое) при относительно хорошем самочувствии больной.

Личное участие: осмотр и курация больной, оформление медицинской документации, участие в обходах старших врачей.

Резюме

Ф.И.О.: Е. Полина Николаевна

Возраст: 83 года.

Профессия: техник-смотритель

История болезни: 28867. Дата поступления: 26 октября 1999 г.

Отделение: 8 терапевтическое.

Окончательный клинический диагноз:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония среднетяжелого течения.

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда в анамнезе. НК 2А степени. Аскаридоз.

Обоснование диагноза и обсуждение конкретных клинических трудностей:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония - на основе клинических данных (повышение температуры, симптомы интоксикации - слабость, головная боль, укорочение перкуторного звука внизу справа грудной клетки, ослабление дыхания внизу справа при аускультации, мелкопузырчатые влажные хрипы в этой области), данных рентгенографического исследования (диффузное затемнение в нижних отделах легочных полей справа).

Среднетяжелого течения - так как частота дыхания составляла 28 в минуту, пульс - 100 ударов в минуту, температура доходила до 38.5, а согласно рентгенографическому исследованию имеет место поражение целой доли.

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз - так как имеется инфаркт миокарда в анамнезе и рубцовые изменения миокарда по данным ЭКГ: патологический зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях 2 и 3, клинически выявляется расширение границ сердца влево на 2 см, вправо на 1 см.

Недостаточность кровообращения 2А стадия - так как имеются клинические признаки нарушений гемодинамики как в большом (увеличение печени по данным перкуссии (+3 см) и по данным рентгенографии, отеки на ногах), так и в малом (одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и имевшая место и до заболевания пневмонией) кругах кровообращения, снижена толерантность к физической нагрузке.

Аскаридоз - исходя из копрологического исследования, при котором были обнаружены яйца аскарид в кале

Лечение, его обоснование, оценка:

Режим - постельный. Стол - 10а (ограничение поваренной соли и жидкости, ограничение жира и углеводов) - для снижения артериального давления, циркулирующего объема крови.

Лекарственные назначения:

1. Антибиотик: S.Ampioxi 1.0 x 4 раза в сутки внутримышечно - этиотропное лечение пневмонии, воздействие на микробный агент.

2. Периферический вазодилататор: S.Nitroglycerini 1.0 на 200 мл 0.9% NaCl, в/в капельно - для снижения преднагрузки на сердце, уменьшения выраженности явлений недостаточности кровообращения.

3. Сердечный гликозид: Digoxini 0.25 мг 2 раза в сутки (под регулярным контролем пульса на предмет возникновения экстрасистол) - для усиления сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, терапии недостаточности кровообращения.

4. Мочегонное: Furosemidi 1 табл. по 0.04 утром (под контролем диуреза) - для лечения недостаточности кровообращения.

5. S.Kalii Cloridi 3% 40 мл + S.Glucosae 5% 200 мл + Insulini 6 ED в/в. Хлорид калия необходим для профилактики возможной гипокалиемии и возникновения нарушений ритма сердца. Глюкоза необходима для дополнительного питания больной. Инсулин необходим, так как у пожилых снижена толерантность к глюкозе.

6. Отхаркивающее средство: Thermopsidi 2 табл. 3 раза в день внутрь - для облегчения отхождения мокроты.

7. Нестероидное противовоспалительное средство (используется анальгезирующий компонент действия): S.Analgini 30% 3 мл 2 раза в сутки в/м - для снижения болевого синдрома.

8. Противоглистное средство: Tab.Levamizoli 0.15 перед сном однократно, через 3 дня повторить дозу. Повторить копрологическое исследование через 1 неделю, в случае повторного обнаружения яиц аскарид - повторить принятие левамизола.

9. Ингибитор АПФ: Capoteni 25 мг 1/4 табл. утром - для снижения артериального давления.

10. Поливитамины: таблетки "Ундевит" по 1 драже во время еды - для общеукрепляющего действия, стимуляции иммунитета.

Рекомендации при выписке и их обоснование:

Режим - активный. Стол - 15.

Больной следует рекомендовать дозированные физических нагрузок, ей следует избегать переохлаждения.

Лекарственные назначения:

1. Сердечный гликозид: Digoxini 0.25 мг 2 раза в сутки - для усиления сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, терапии недостаточности кровообращения.

2. Ингибитор АПФ: Capoteni 25 мг 1/4 табл. утром - для снижения артериального давления.

Особенности больной: наличие недостаточности кровообращения с застоем по малому кругу и аскаридоза, что, возможно, явилось фактором риска развития пневмонии и вызвало необходимость использования комплексного лечения.

Личное участие: осмотр и курация больной, оформление медицинской документации, участие в обходах старших врачей.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 342 | Нарушение авторских прав