АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резюме.

Ф.И.О.: К. Ирина Сергеевна. Возраст: 49 лет

Профессия: бухгалтер. История болезни: 28151

Дата поступления: 19 октября 1999 г. Дата выписки: 27 октября 1999 г. Отделение: 8 терапевтическое

Окончательный клинический диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Ревмокардит возвратный. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии в 1991 году, рестеноз. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма.

Обоснование диагноза и обсуждение конкретных клинических трудностей:

Диагноз " Ревматизм" можно поставить на основании указания на заболевание ревматизмом в анамнезе, а также на основании наличия ревматического порока сердца.

Диагноз "Ревмокардит возвратный" можно поставить на основании классификации ревматизма согласно Всесоюзному научному обществу ревматологов (1990), учитывая ревматизм в анамнезе и наличие у больной ревматического порока сердца.

Диагноз "Митральный порок сердца с преобладанием стеноза" можно поставить на основании клинических данных - систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную впадину, диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, не проводящийся на сонные артерии; на основании данных эхокардиографии - снижение раскрытия митрального клапана до величины менее 2 см, конкордантное движение его створок (стеноз), систолическая сепарация створок (недостаточность), увеличение диаметра левого предсердия до 5 см.

Вывод о рестенозе левого предсердно-желудочкового отверстия можно сделать на основании ухудшения состояния в последние несколько месяцев (стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке), а также на основании динамики данных эхокардиографии, согласно которым степень раскрытия митрального клапана уменьшилась до 1.8 см по сравнению с данными 1991 года - 2.5 см.

Мерцание предсердий - по данным клинического обследования (нерегулярность пульса и ритма), данных ЭКГ (отсутствие зубцов Р, нерегулярность желудочковых комплексов, наличие волн f мерцания предсердий), "тахисистолическая форма" - так как частота сердечных сокращений в среднем составила 120 в минуту.

Лечение, его обоснование, оценка:

Режим постельный. Стол - 10.

1. Сердечный гликозид: Digoxini 0.25 мг 2 раза в сутки (под регулярным контролем пульса на предмет возникновения экстрасистол) - для усиления сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, терапии недостаточности кровообращения, купирования мерцания предсердий.

2. Мочегонное: Furosemidi 1 табл. по 0.04 утром (под контролем диуреза) - для купирования явлений сердечной недостаточности вследствие митрального порока, уменьшения обьема циркулирующей крови.

3. Мочегонное: Verospironi 0.025 по 1 табл. утром и вечером - - для купирования явлений сердечной недостаточности вследствие митрального порока, уменьшения обьема циркулирующей крови, сбережения калия, выводимого фуросемидом, для профилактики гипокалиемии и возникновения нарушений сердечного ритма вследствие гипокалиемии.

4. Нестероидный противовоспалительный препарат (используется антиагрегантное действие): Aspirini 0.5 по 1/4 табл. утром - для улучшения реологии крови, профилактики тромбозов.

5. Ингибитор АПФ: Capoteni 25 мг 1/4 табл. утром - для снижения выраженности явлений сердечной недостаточности.

Рекомендации при выписке и их обоснование:

Режим активный. Стол - 10. Необходимо дозирование физических нагрузок. Также необходимо использовать в диете продукты с повышенным содержанием калия: изюм, курагу, бананы.

Данной больной можно рекомендовать консультацию кардиохирурга на предмет повторной комиссуротомии или имплантации искусственного митрального клапана, так как можно ожидать прогрессирование рестеноза вследствие пораженности створок клапана патологическим процессом.

1. Сердечный гликозид: Digoxini 0.25 мг 2 раза в сутки (под регулярным контролем пульса на предмет возникновения экстрасистол) - для усиления сократительной способности миокарда, увеличения сердечного выброса, терапии недостаточности кровообращения, купирования мерцания предсердий.

2. Мочегонное: Furosemidi 1 табл. по 0.04 утром (под контролем диуреза) - для купирования явлений сердечной недостаточности вследствие митрального порока, уменьшения обьема циркулирующей крови.

3. Мочегонное: Verospironi 0.025 по 1 табл. утром и вечером - - для купирования явлений сердечной недостаточности вследствие митрального порока, уменьшения обьема циркулирующей крови, сбережения калия, выводимого фуросемидом, для профилактики гипокалиемии и возникновения нарушений сердечного ритма вследствие гипокалиемии.

4. Нестероидный противовоспалительный препарат (используется антиагрегантное действие): Aspirini 0.5 по 1/4 табл. утром - для улучшения реологии крови, профилактики тромбозов.

Особенности больной:

Особенностью данного случая можно считать наличие ревматического порока сердца с детства, наличие рестеноза после комиссуротомии.

Личное участие: осмотр и курация больной, оформление медицинской документации, участие в обходах старших врачей.

Резюме

Ф.И.О.: С. Гудзияра Нуриевна

Возраст: 77 лет

Профессия: пенсионер (ранее - учитель)

История болезни: 28489

Дата поступления: 9 октября 1999 г.

Дата выписки: 22 октября 1999 г.

Отделение: 8 терапевтическое

Окончательный клинический диагноз:

ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2 функционального класса, НК 2А стадии, инфаркт миокарда в анамнезе. Гипертоническая болезнь 3 степени, обострение. Ожирение 2 степени. Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) легкого течения.

Обоснование диагноза и обсуждение конкретных клинических трудностей:

Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз - так как имеется стенокардия напряжения, возникающая тогда, когда сосуды миокарда поражены атеросклеротическим процессом.

Постинфарктный кардиосклероз - так как в анамнезе имеется инфаркт миокарда, кроме того, есть электрокардиографические признаки постинфарктного рубцового изменения ткани сердца:: патологический зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях 2 и 3.

Стенокардия - так как имеются типичные болевые приступы стенокардии (разлитая боль в левой части груди продолжительностью до 5 минут, иррадиирующие в левую руку и снимающиеся нитратами), напряжения - так как болевые приступы возникают при физической нагрузке.

2 функционального класса - так как приступ стенокардии может возникнуть от подьема на 1 этаж или на расстояние около 300-400 метров.

Недостаточность кровообращения 2 стадии - так как имеются признаки недостаточности кровообращения, могущие быть классифицированы как 2 стадия: одышка при физической нагрузке - застой по малому кругу, отеки ног, увеличение печени (+2 см при перкуссии по Курлову) - застой по большому кругу.

Гипертоническая болезнь - так как имеется повышение артериального давления до 180/90, иногда до 260/130, 3 стадии - так как имеются признаки поражения органов-мишеней: инфаркт миокарда в анамнезе, ангиопатия сетчатки, склероз артерий и расширение вен глазного дна, расширение границ сердца влево на 2.5 см, обострение - так как на момент поступления в клинику артериальное давление составило 250/130.

Ожирение 2 степени - так как избыток веса составляет 25-30%: больная при расте 170 см весит 105 кг.

Инсулиннезависимый сахарный диабет легкого течения - так как имеется гипергликемия (8 ммоль/л) без кетоацидоза, которая может быть нивелирована соответствующей диетой без использования инсулина, а также имеется избыточный вес вследствие ожирения.

Лечение, его обоснование, оценка:

Режим постельный. Стол 9 (содержание белков выше физиологической нормы, ограничение потребления жиров и углеводов до достижения нормальных цифр глюкозы крови, повышенное количество овощей).

Лекарственные назначения:

1. Периферический вазодилататор: Cordiceti 40 мг 1 табл. утром - для снижения преднагрузки на сердце, снижения выраженности явлений сердечной недостаточности и профилактики приступов стенокардии.

2. Нестероидный противовоспалительный препарат (используется антиагрегантное действие): Aspirini 0.5 по 1/4 табл. утром - для улучшения реологии крови, профилактики тромбозов.

3. Мочегонное: Furosemidi 1 табл. по 0.04 утром (под контролем диуреза) - для лечения недостаточности кровообращения.

4. Ингибитор АПФ: энап 1 таблетка по 10 мг на ночь - для снижения артериального давления.

5. Сердечный гликозид: Digoxini 0.25 1/2 табл. 2 раза в день - для увеличения сердечного выброса, улучшения функции сердца.

Рекомендации при выписке и их обоснование:

Режим активный. Стол - 9. Рекомендуется снижение веса, диета, богатая калием (включающая изюм, курагу и др.)

1. Периферический вазодилататор: Cordiceti 40 мг 1 табл. утром - для снижения преднагрузки на сердце, снижения выраженности явлений сердечной недостаточности и профилактики приступов стенокардии.

2. Мочегонное: Furosemidi 1 табл. по 0.04 утром (под контролем диуреза) - для лечения недостаточности кровообращения.

3. Ингибитор АПФ: энап 1 таблетка по 10 мг на ночь - для снижения артериального давления.

4. Нестероидный противовоспалительный препарат (используется антиагрегантное действие): Aspirini 1/4 табл. утром - для улучшения реологии крови, профилактики тромбозов.

Особенности больной:

Особенностью случая может считаться сочетанность патологии, множественность факторов риска - избыточный вес, сахарный диабет; сложность подбора терапии из-за этой сочетанности.

Личное участие: осмотр и курация больной, оформление медицинской документации, участие в обходах старших врачей.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав