АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стрептокиназа и альтеплаза (ТАП) – наиболее изученные и применяемые тромболитики

Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активныйцентр, и комплекс стрептокиназа–плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до ПДФ. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1%.

Стрептокиназу нельзя вводить повторно начиная с 5_го дня от первой дозы и в течение двух последующих лет. Упомянутые выше исследования GISSI-1 и ISIS-2 установили, что внутривенное введение 1,5 млн. ед. стрептокиназы в течение 60 мин улучшает прогноз при ИМ. Исследование GISSI-1, включившее 12000 больных в первые 12 ч ИМ, обнаружило снижение смертности на 18%, а у больных с тромболизисом, проведенным в первый час от начала ИМ, – на 47%. Эффективность тромболизиса сохранялась в течение 1 года наблюдения и была доказана для больных с передним и распространенным ИМ, а также для лиц старше 65 лет. В исследовании ISIS-2, включившем около 17000 больных в первые 24 ч ИМ, снижение смертности в группе больных, получивших стрептокиназу, составило 23%.Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, коммерческое название “Актилизе”) представляет собой фермент, синтезируемый эндотелием и способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП зависит от фибрина, ТАП имеет короткий период полужизни в плазме крови и регулируется специфическим ингибитором ИТАП-1 (см. рисунок). Активация ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от действия специфического ингибитора антиплазмина (см. рисунок).

Альтеплаза является в отличие от стрептокиназы фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП – физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие от стрептокиназы ТАП реже вызывает гипотонию и шок. Механизм действия ТАП условно можно разделить на три этапа: 1) ТАП связывается с плазминогеном, находящимся на фибрине, образуя тройной комплекс; 2) ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая плазминоген в плазмин; 3) образующийся плазмин расщепляет фибрин до ПДФ и тем самым разрушает тромб.

В исследовании ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis) в 1988 г. было впервые показано, что применение ТАП в первые 5 ч у больных ОИМ снижает смертность по сравнению с плацебо на 26%. В этом исследовании ТАП вводился в дозе 100 мг за 3 ч. После получения доказательств эффективности ТАП в отношении прогноза больных ИМ в сравнении с плацебо в двух крупных исследованиях GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico) и ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) была обнаружена одинаковая смертность при применении ТАП и стрептокиназы у больных ИМ. В дальнейшем в исследовании GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries-I), включившем более 20000 больных ОИМ, у ТАП по сравнению со стрептокиназой были обнаружены преимущества в отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения соответственно составила 6,3 и 7,3%; различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества отмечались при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет и при проведении тромболизиса в первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-I в отличие от исследований GISSI-2 и ISIS-3 было “ускоренное” введение ТАП с одновременным применением гепарина. В настоящее время ускоренный режим введения ТАП считается оптимальным при начале лечения в первые 6 ч от начала ИМ. Ускоренное введение представляет собой внутривенное введение 100 мг Актилизе за 90 мин, при этом введение препарата разбивается на три этапа: 1) 15 мг в виде болюса; 2) 50 мг в виде инфузии за 30 мин; 3) 35 мг в виде инфузии за 60 мин. Одновременно с ТАП назначается гепарин: 5000 ед. болюсом до начала терапии ТАП с последующей внутривенной инфузией со скоростью 1000 ед./ч на протяжении 48 ч.

Кроме влияния на смертность важным критерием эффективности тромболитического препарата является степень восстановления коронарного кровотока в ИСА. В настоящее время для оценки степени восстановления коронарного кровотока пользуются классификацией TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), в соответствии с которой 0-я и 1-я степени восстановления кровотока соответствуют окклюзии ИСА, 2-я и 3-я степени – восстановлению проходимости ИСА, причем оптимальной является 3-я степень, характеризующаяся наличием нормального антеградного кровотока в сегменте, расположенном за стенозом.

В исследовании GUSTO-I было установлено, что чем лучше восстанавливается проходимость ИСА, тем лучше прогноз больных ИМ. В этом же исследовании было показано, что ускоренное введение ТАП с одновременным назначением гепарина и аспирина имеет преимущества перед стрептокиназой в отношении проходимости ИСА. 3-я степень (по TIMI) восстановления кровотока (нормальный антеградный кровоток) за 90 мин была отмечена у 54% больных, получивших ТАП, против 30% больных, получивших стрептокиназу (p < 0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1384 | Нарушение авторских прав