АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Красноярск

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедры внутренних болезней № 1 и № 2

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ТЕМА: «ПНЕВМОНИЯ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗБУДИТЕЛЯ И ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ И ФИЗИКАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА»

Утверждены на кафедральном заседании

кафедры внутренних болезней№1,

протокол №9 «6» марта 2007г.

зав.кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО Росздрава, д.м.н., профессор

В.А. Шульман (подпись)………….

Утверждены на кафедральном заседании

кафедры внутренних болезней№2,

протокол №9 «27» февраля 2007г.

заведующий кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО Росздрава, д.м.н., профессор

Ю.А. Терещенко (подпись)………….

Утверждены на заседании методической комиссии

по терапии, протокол №4

«20» марта 2007 г.

Председатель методической комиссии по

терапии ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н., доц. Т.Ю. Большакова

Составитель: к.м.н., доцент И.В. Демко

Красноярск

1. Тема занятия: пневмония: этиология, факторы риска, патогенез, клиническая картина в зависимости от возбудителя, тяжесть течения, рентгенологическая и физикальная диагностика.

2. Значение темы: пневмония остается одним из распространенных заболеваний; заболеваемость в России составляет 10-15%, отмечается устойчивый рост смертности. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших.

3. Цели занятия:

На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен

- Знать факторы риска возникновения пневмоний, классификацию, современные основные вопросы этиопатогенеза, клиники инструментальной диагностики,

- Уметь

- правильно собрать анамнез

- выполнить пальпацию, перкуссию, аускультацию грудной клетки

- дать интерпретацию основных физикальных данных при пневмонии, плеврите

- написать представление по синдромам, выделяя основные ведущие для данной патологии, наметить план обследования,

- оценить результаты бактериоскопии и бактериологического исследования мокроты при пневмонии

- рентгенографическую картину при пневмонии и плеврите

- Иметь представление о группах антибактериальных лекарственных препаратов, оценке адекватности и достаточности этиотропной терапии.

Место проведения занятия: учебная комната; отделение пульмонологии, кабинет цитологического исследования мокроты; манипуляционная для проведения плевральной пункции.

План изучения темы

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных – 50 мин.

- работа в кабинете функциональной диагностики – 15 мин.

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) – 10 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных – 45 мин.

- заслушивание рефератов – 15 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

-решение ситуационных задач – 30 мин.

- подведение итогов – 15 мин.

Основные понятия и положения темы

Определение:

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX (1975г.) и X (1992г.) пересмотров в разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), а также исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсентитивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Распространение.

Пневмония остается одним из распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели составляют 10-15%. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии – этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки 18 на 100000 населения; увеличилась и больничная летальность (до 2,2%), среди нозокомиальных от 20 до 40%.

Классификация.

выделяют следующие виды пневмоний:

- Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

- Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, больничная.

- Аспирационная пневмония.

- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета: врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

В классификации сохраняются разделы по этиологии: пневмококковая, стафилококковая и т.д.; по локализации; доля, сегмент; по осложнениям; плеврит, инфекционно-токсический шок и т.д.

По тяжести течения пневмония делится на легкое, средней степени тяжести, тяжелое.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (превмококковая) пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение; правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок II. Дыхательная недостаточность II степени.

Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным потому, что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Существенно, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические особенности, предшествующие заболеванию, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе.

Этиология:

Внебольничные пневмонии.

Этиология внебольничных птевмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

· Streptococcus pneumoniae – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмоний во всех возрастных группах (30% и более).

· Haemophilus influenze – грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмоний у 5-18% взрослых, чаще у курильщиков и больных хроническими обструктивными бронхитами (ХОБ).

· Morazella (Branhamella cataralis) – грамотрицательные коккобациллы (у 1-6% больных), как правило у пациентов с ХОБ и ХОБЛ.

· Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам – вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет; этиологический "вклад" этого возбудителя в старших возрастных группах более скромный (1-9%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация.

· Chlamidia pneumoniae – микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям: вызывает пневмонию в 2-18% случаев. Часто наблюдаются ассоциации с другими "легочными" патогенами.

· Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5%), как правило у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХПН и пр.).

· Staphylococcus aureus – менее 5% случаев, как правило, у больных с факторами риска (пожилой возраст, переносимый грипп, наркомания, хронический гемодиализ и пр.).

· Legionella – грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophilia) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Госпитальные пневмонии.

К госпитальным пневмониям относят заболевания, характеризующиеся появлением нового легочного инфильтрата спустя 48-72 часа после госпитализации в сочетании с наличием клинических данных, подтверждающих его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Этиология госпитальных пневмоний характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах: практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре.

"Ранние" госпитальные пневмонии у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего, будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естесственным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют следующие патогены:

· Представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella и Enterobacter spp.

· Pseudomonas aeruginosa

· Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), т.е. легочное воспаление, развивающееся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных "ранней" ВАП (под это определение попадает пневмония, развившаяся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

· S. pneumoniae,

· Enterobacteriaceae spp.,

· H. influezae,

· S. aureus.

Вероятность наличия сложных и высокоэффективных механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, невысока.

В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют:

· P. aeruginosa,

· Enterobacteriaceae,

· Acinetobacter spp.,

· S. aureus.

Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами развития устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, возникают на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

Изложенные закономерности этиологии госпитальных пневмоний носят достаточно общий характер. Для установления вероятных возбудителей решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке (превалирующей микрофлоре) в конкретном учреждении.

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в "чистом виде" или в сочетании с аэробной грамотрицательной миерофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, в развитии пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями участвует цитомегаловирусная инфекция, Pneumocystis carinii, патогенные грибы, микобактерии туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях другой этиологии.

Факторы риска развития пневмоний:

- детский и пожилой возраст;

- курение;

- хронические болезни сердца, почек, легких, ЖКТ;

- наркомания, алкоголизм;

- контакт с птицами, животными, грызунами;

- путешествия;

- охлаждения, ОРВИ;

- эпидемии гриппа;

- иммунодефицитные состояния (онкозаболевания, длительная терапия ГКС, цитостатиками и пр.).

Патогенез.

Пути проникновения инфекции: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

Схема инфекционного процесса при пневмонии:

1. Адгезия – прилипание микробов к поверхности клеток, тканей;

2. Колонизация – размножение бактерий;

3. "Сигнал тревоги" – ответное повышение цитокинов (интерлейкина 1, 8 и др.);

4. Воспаление – гиперемия, отек, миграция клеток в очаг воспаления – защитная реакция;

5. Инвазия (персистенция) – в эпителиальные клетки или альвеолярный макроцит;

6. Иммунный ответ – адекватный – выздоровление, неадекватный – сепсис.

Клиника.

К типичным клиническим синдромам пневмонии относят:

- лихорадочный

- инфильтрации легочной ткани

- интоксикационный

Клинические критерии.

Жалобы:

Местные симптомы: кашель сухой или смокротой, кровохарканье, больв грудной клетке.

Общие симптомы: лихорадка выше 38⁰С, интоксикация.

Физикальные данные:

Крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Объективные критерии:

Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).

Микробиологическое исследование:

- окраска мазка по Граму

- посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.

Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные объективные критерии:

- Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микробиологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

- Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.

- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легкого, у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

- Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмоний, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении не ТЭЛН.

- Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

По тяжести пневмонии делятся на легкие, средней тяжести и тяжелого течения.

Легкое течение. Температура до 38⁰С, число дыханий до 25 в 1 минуту, ЧСС 90 ударов в 1 минуту, АД в пределах нормы. Интоксикация минимальна, осложнения обычно отсутствуют, в периферической крови признаки умеренного воспаления. Рентгенологически одностороннее поражение с вовлечением 1-2-х сегментов.

Средней тяжести. Температура 38-39⁰С, ЧДД 25-30 в 1 минуту, ЧСС 90 –100 в 1 минуту, тенденция к гипертонии, умеренная интоксикация, возможно присоединение экссудативного плеврита. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, гликопептиды выше нормы. Рентгенологически одно- или двухстороннее долевое поражение.

Тяжелое течение. Температура выше 39⁰С, ЧДД более 100 в 1 минуту, АД снижено, выраженная интоксикация, наличие осложнений в виде ИТШ, экссудативного плеврита, абсцедирования. В периферической крови возможна лейкемоидная реакция или лейкопения, анемия, СОЭ более 40 мм. в час, значительное увеличение серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, диспротеинемия. Рентгенологически долевое, субтотальное одно- или двухстороннее поражение.

Показатели для госпитализации:

Среднетяжелое течение;

Тяжелое течение;

Затяжное течение;

Легкое течение у лиц старше 70 лет; имеющих хронические заболевания: ХОБЛ, ИБС с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет, ХПН, получавших длительно цитостатики или ГКС; страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией. У этих пациентов может отмечаться стертая картина течения пневмонии, на первый план выступать симптомы тяжелого фонового заболевания, с алкоголиками и наркоманами невозможность установления комплаентности.

Критериями для госпитализации являются также: неэффективность амбулаторного лечения в течение 3-х дней, спутанность сознания, возможная аспирация, число дыханий более 30 в минуту, нестабильная гемодинамика, септический шок, инфекционные метастазы, многодолевое поражение, экссудативный плеврит, абсцедирование, лейкопения менее 4_*10⁹/л или лейкоцитоз более 20_*10⁹/л, анемия – гемоглобин менее 91/л, социальные показания.

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний.

· Пневмококковая пневмония: острое начало, озноб, боль в грудной клетке, может быть рвота; повышение температуры тела с критическим падением; кашель с "ржавой" вязкой мокротой; типичные физикальные признаки, гомогенность инфильтративных изменений в доли или сегменте, отчетливая плевральная реакция, нейтрофильный лейкоцитоз, изменение острофазовых показателей.

· Микоплазменная пневмония: развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (ринофарингит, трахеобронхит, реже ларингит или отит), контакт с больными ОРВИ. Лихорадка или субфебрилитет, ознобы и плевральная боль редки. Обычно кашель сухой, иногда пароксизмальный. Мокрота часто слизистая. Головная боль, миалгии, атралгии, слабость, потливость. Иногда явления желудочно-кишечного дискомфорта, бессоница. По данным осмотра – локальные влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы, признаки консолидации легочной ткани редки. Рентгенография: интерстициальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, сегментарная паренхиматозная инфильтрация. В анализе крови возможен умеренный лейкоцитоз, изредко лейкопения, анемия, лейкоцитарная формула часто не изменена.

· Хламидийная пневмония: развитию пневмонии предшествует синдром ОРВИ (фарингит, недомогание) при нормальной или субфебрильной температуре тела. Начало подострое, лихорадки, ознобы, иногда плевральные боли. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, реже сухой, иногда коклюшеподобный. У части больных одышка. При осмотре при долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; чаще локальные влажные хрипы, изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. На рентгенограмме инфильтративные паренхиматозные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. Лейкоцитарная формула обычно не изменена, но нередко лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Специфические серологические данные.

· Легионеллезная пневмония: появление недомогания, слабости, сонливости. Иногда контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, присутствие при земляных работах. Лихорадка, озноб. Часто плевральные боли. Кашель вначале сухой, затем с отделением гнойной мокроты. Изредка кровохарканье. Головные боли, сонливость. Нередко дискомфорт в животе и жидкий стул без примесей крови. При долевых пневмониях крепитация, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука. Локальные влажные хрипы. Изредка шум трения плевры, признаки выпотного плеврита. У части лиц относительная брадикардия, гипотония. Типичны очаговые и долевые инфильтрации легочной паренхимы. Иногда плевральный выпот, абсцедирование. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. В мокроте много лейкоцитов и мало флоры. Специфические серологические данные.

Возможности микробиологических исследований и оценка их результатов.

Бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Бактериоскопия мокроты у больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную возможность дифференциации грамположительной и грамотрицательной флоры уже в первые 40-60 минут. Кроме того:

Зная морфологию возбудителя, можно более четко подобрать этиотропную терапию. Однако % ложноположительного результата достигает 88%, а ложноотрицательных – 38% - при сопоставлении с бактериологическим исследованием.

При бактериологическом исследовании необходимо учитывать из какого отдела бронхоальвеолярного дерева получен материал:

- мокрота, полученная при глубоком покашливании,

- жидкость, полученная при проведени бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)

- содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием "защищенных" щеток.

Низкой диагностической ценностью отличаются результаты, полученные при изучении транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, через трахеостому.

Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации более 10 ⁶ кое/мл, в материале, полученном

§ БАЛ – 10⁵ кое/мл;

§ с помощью "защищенных" щеток 10⁴ кое/мл.

Реабилитация и профилактика. Пациенты, перенесшие пневмонию должны находится на диспансерном наблюдении.

Пневмонии с клиническим выздоровление
Код J – 12 J – 13 J – 15J – 18

I группа диспансерного наблюдения, лица, перенесшие пневмонию, с полным клиническим выздоровлением

Реабилитационные мероприятия

Пневмонии с остаточными проявлениями в форме:
бронхообструктивного синдрома, не полностью рассосавшегося
инфильтрата, или с очаговым пневмосклерозом
Код J – 12 J – 13 J – 15 J – 18

Осмотр 2 раза в год

I I - группа диспансерного наблюдения

Исследование системы вентиляции

Рентгенография грудной клетки

Консультация пульмонолога, фтизиатра.

Реабилитационые мероприятия

Исключение курения

Занятия лечебной физкультурой

Немедикаментозные методы лечения

Ингаляции с бронхолитиками

Адаптогены внутрь

Физиопроцедуры

Санаторно-курортное лечение

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 551 | Нарушение авторских прав