АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вычисление шокового индекса Альговера

Шоковый индекс Альговера)— это отношение часто­ты пульса к уровню систолического АД.

. Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Неотложная помощь

Желудочное кровотечение

-аминокапроновая кислота до 200мл 5%ра-ра в/в кап.

-кальция хлорид-5 мл 10% ра-ра в/в струйно.

-аскорбиновая кислота-10мл 5% ра-ра в/в струйно.

-протамина сульфат-1мл 5%ра-ра в/м.

-викасол -5мл 1% ра-ра в\м. -гемотрансфузия.

Перфорация язвы

Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость)

В клинической картине типичной перфорации язвы (в свобод­ную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита.

Период болевого шока имеет следующую клиническую симпто­матику:

• внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кин­жальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент пробо­дения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространя­ется по правому (чаще) или левому фланку живота. В даль­нейшем боль становится разлитой по всему животу. При поко-лачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается;

• в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынуж­денной положение — на спине или на боку с приведенными к животу ногами;

• появляется важнейший симптом — «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становит­ся распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки — сверхпризнак всех абдо­минальных катастроф.

• характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяет­ся следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим прие­мом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно харак­терным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно.

• при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа (вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентге­нографии брюшной полости;

• лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные;

• примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота — малохарактерный признак прободной язвы;

• пульс редкий, брадикардия является рефлекторной;

• дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через не­сколько часов от момента перфорации. Для него характерна сле­дующая симптоматика:

• боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается боль­ным как значительное улучшение состояния;

• появляется состояние эйфории различной степени выраженно­сти;

• сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюш­ной полости — напряжение передней брюшной стенки (у не­которых больных возможно уменьшение этого признака); по­ложительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишеч­ника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишеч­ных перистальтических шумов в животе);

• язык и губы сухие;

• брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии;

• артериальное давление снижается, тоны сердца глухие.

Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом.

Перитонит — третья стадия типичной перфорации язвы же­лудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей сим­птоматикой:

• появляются тошнота, резко выраженная сухость во рту, икота, жажда; возможна рвота;

• больной заторможен, в терминальной стадии перитонита воз­можна утрата сознания;

• кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела вы­сокая;

• черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»);

• язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потре­скавшиеся;

• живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпа­ции; в отлогих местах живота определяется притупление перку­торного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезнове­нием перистальтических шумов при аускультации живота; бо­левые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут зна­чительно ослабевать;

• пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса;

• дыхание поверхностное, частое;

• диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ.

2. ОАМ: возможно появление небольших количеств белка.

3. БАК: повышение содержания в крови билирубина и аланино-вой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отвер­стие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, р-глобулинов.

4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины.

5. ЭКГ — выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде.

6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой.

7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы — это проникновение язвы в смежные орга­ны и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже — в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко — в толстую кишку и ее брыжейку.

Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело подже­лудочной железы и малый сальник.

Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявле­ниями:

• боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи;

• появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в под­желудочную железу боль иррадиирует преимущественно в пра­вую, реже — в левую поясничную область; довольно часто на­блюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясы­вающий характер;

• при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадии-руют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку;

• в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто — воспалительный инфиль­трат; появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; •температура тела повышается до субфебрильной.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК: отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение соэ.

2. ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий.

3. Рентгеноскопия желудка: значительно увеличивается глубина язвы, ограничена подвижность той зоны, в которой расположена язва.

4. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке.

5. УЗИ органов брюшной полости: можно видеть измененную акустическую картину печени или поджелудочной железы при пенетрации язвы в эти органы.

Стеноз привратника и 12-перстной кишки

Различают три стадии его течения: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированный пилородуоденальный стеноз характерна следующая симптоматика:

• после еды возникает чувство переполненности в эпигастральной области;

• часто наблюдается повторяющаяся изжога, обусловленная гастроэзофагеальным рефлюксом. Для купирования изжоги боль­ные неоднократно в течение дня принимают соду;

• нередко наблюдаются отрыжка кислым и рвота пищей, прино­сящая облегчение;

• при рентгенологическом исследовании желудка определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перисталь­тика желудка, но существенного замедления его опорожнения нет.

Продолжительность компенсированной стадии может быть различной от нескольких месяцев до нескольких лет.

Субкомпенсированный стеноз характеризуется следующими ос­новными проявлениями:

• важнейшим признаком является обильная рвота, которая при­носит больному значительное облегчение, она позволяет ему избавиться от очень тягостного и мучительного чувства распирания желудка. Нередко больной сам вызывает рвоту для об­легчения своего самочувствия. В рвотных массах содержится пища, съеденная накануне или даже вечером;

• очень характерна отрыжка тухлым;

• довольно часто беспокоят значительные боли и чувство распирания в эпигастрии даже после приема небольшого количества пищи;

• отмечается прогрессирующее похудание больного, однако в начале субкомпенсированной стадии оно выражено не резко;

• при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальти­ческие волны, направляющиеся слева направо;

• при перкуторной пальпации верхней половины живота соот­ветственно расположению желудка (особенно в антральном от­деле) определяется выраженный шум плеска через несколько часов после еды и даже натощак. Нижняя граница желудка оп­ределяется значительно ниже пупка, что указывает на расши­рение желудка;

• рентгенологически отмечается значительное количество желу­дочного содержимого натощак, умеренное его расширение, вначале оживленная, усиленная, но затем быстро ослабеваю­щая перистальтика. Наиболее характерным рентгенологиче­ским признаком является нарушение эвакуаторной функции желудка: контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов, а иногда и более суток.

Длительность субкомпенсированной стадии составляет от не­скольких месяцев до 2 лет.

Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз

• частая рвота, уже почти не приносящая облегчения больному, так как полностью не освобождает желудок от застоявшегося содержимого;

• постоянная отрыжка тухлым;

• тягостное ощущение постоянного переполнения желудка;

• мучительная жажда в связи с тем, что больной теряет жидкость во время рвоты и при промывании желудка;

• периодические мышечные подергивания, обусловленные элек­тролитными нарушениями, а при очень выраженных электро­литных сдвигах судорожные припадки («желудочная» тетания);

• полное отсутствие аппетита;

• прогрессирующее истощение больного;

• резкое снижение тургора и эластичности кожи;

• заострившиеся черты лица;

• проступание контуров растянутого желудка в подложечной области через истонченную переднюю брюшную стенку и ис­чезновение определявшихся в субкомпенсированной стадии перистальтических волн;

• постоянно определяющийся шум плеска даже при легком толчкообразном поколачивании по передней брюшной стенке;

• очень низко расположенная нижняя граница желудка

• необходимость регулярных промываний желудка, что позволяет освободить желудок и облегчить состояние больного;

При частой рвоте может произойти потеря большого количест­ва электролитов, жидкости и развиться гипохлоремическая кома.

Малигнизация язвы желудка

Установить малигнизацию желудка можно на основании сле­дующих признаков:

• боль в подложечной области становится постоянной, иррадии-рует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью;

• исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;

• отмечается прогрессирующее падение массы тела больного;

• исчезает аппетит;

• появляется немотивированная нарастающая слабость;

• характерны прогрессирующая анемия, постоянно положитель­ная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ;

• при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигниза­ции язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перисталь­тики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;

• при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачествен­ной язвы». Такие язвы чаще имеют неправильную форму, не­ровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто серова­тым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и де­формация стенки желудка в зоне язвы.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 4384 | Нарушение авторских прав