АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОД МАСКОЙ ТЕЛЕСНОГО НЕДУГА.

Ю. Б. Тарнавский

МЕДИЦИНА. ЗНАНИЕ №3, 1990

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы психиатры все чаще обращаются к нервнопсихическим расстройствам, которые развиваются на фоне различных соматических заболеваний. Наметилась явная тенденция к сближению психиатрии с соматической медициной, что значительно помогает выявлению ранних, начальных расстройств в нервнопсихической сфере, стертых форм патологических процессов, состояний «предболезни», по поводу которых люди не считают нужным обращаться к психиатру.

Особого внимания заслуживают нервнопсихические заболевания, протекающие под маской той или иной соматической патологии и получившие название «системных» (или «органных») неврозов. Основное место в картине этих заболеваний занимают своеобразные соматические эквиваленты — боли и неприятные ощущения в различных органах, костной системе, коже (существующие длительное время и не поддающиеся какой-либо объективизации), приступы головокружения, тошноты, слабости. Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков врачами (терапевтами и другими интернистами) соматической болезни.

Поскольку внимание таких пациентов сосредоточено исключительно на вопросах своего здоровья, они высказывают, как правило, лишь соматические жалобы, что затрудняет увидеть психическую природу их страдания. Большая аффективная насыщенность жалоб, невозможность адаптации к тягостному, гнетущему состоянию уже сами по себе позволяют говорить о заболевании, относящемся к кругу нервнопсихических. Вместе с тем ощущение внутреннего дискомфорта, мешающего нормальной жизни, этими больными сводится целиком к неприятным физическим переживаниям.

Они обращаются в поликлиники и стационары широкого профиля, где длительное время находятся на учете с самыми различными диагнозами и не получают квалифицированной помощи. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о существовании подобных форм нервнопсихических расстройств приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру (психотерапевту).

В этой работе ставится задача рассказать о разновидностях психопатологических проявлений неврозов, картина которых скрывается за фасадом соматических жалоб.

Может быть, автор сможет помочь своевременному обращению таких больных к психиатрам и психотерапевтам, оздоровлению ситуации (созданию психопрофилактической атмосферы) в семье, где живет больной, в коллективе, где он работает. Считаю полезным ознакомить широкий круг читателей со своеобразием протекания указанных форм неврозов, а также рассказать о современных способах их лечения (медикаментозные средства, психотерапия, аутогенная тренировка, методы самовнушения и самокоррекции) и мерах профилактического порядка.

^ О РАЗЛИЧИЯХ В РЕАКЦИИ ЛЮДЕЙ НА БОЛЕЗНЬ

Возможности сохранения нервнопсихического здоровья у человека достаточно велики. И все же под воздействием целого ряда неблагоприятных факторов они могут в той или иной степени снижаться, а это в результате часто вызывает невроз.

В его возникновении играют роль всякого рода психотравмирующие моменты в личной, семейной или общественной жизни. Могут быть как однократные, очень сильные психические травмы, так и более слабые, но длительно действующие. Последние, суммируясь, тоже приводят к развитию невроза.

В одних случаях речь идет об острых психотравмирующих ситуациях и острой психотравме. К ним относятся чаще всего события, резко нарушающие или несущие угрозу нарушения нашего привычного образа жизни (смерть близких, крупные неприятности на работе, семейный разлад и пр.). В других случаях речь идет о хронической, продолжительное время существующей психотравмирующей ситуации. Перечислять все ее варианты довольно затруднительно, поскольку любое событие, которое долго держит нас в состоянии напряжения или вызывает неприятные, гнетущие переживания, может быть отнесено к этому разряду.

Таким образом, болезненные симптомы, наблюдаемые при неврозах, являются следствием нарушения адаптации человека к изменившимся условиям. Невротические проявления, которые многим приходилось встречать у кого-либо из окружающих или же у самого себя, выражаются в обостренной возбудимости, тревоге, раздражительности, вспыльчивости, подавленном настроении, бессоннице.

Определенную готовность к возникновению состояния дезадаптации создают различные факторы, ослабляющие нервную систему: всевозможные вредности (включая курение и частое употребление алкоголя), перенесенные инфекции, физическое и умственное переутомление. Особую роль играют длительно текущие соматические заболевания.

Уже давно известен факт отражения различных физиологических процессов на психике. Врачам хорошо знакомо влияние, которое оказывает любая соматическая вредность на душевное состояние, причем иногда совсем ничтожная сама по себе и неопасная болезнь приводит к очень существенным сдвигам в психической сфере, выбивает человека из колеи, вызывает у него беспокойство в отношении будущего.

Изменение перспектив на будущее выступает в качестве, пожалуй, самой важной характеристики переживаний человека, узнавшего о постигшем его физическом страдании. Таким людям будущее представляется неясным, болезнь вносит в их жизнь сумятицу и неопределенность, спутывает их планы и мечты. Все это составляет комплекс весьма сложных и драматичных для больного моментов складывающейся у него новой жизненной ситуации, которые обязательно откладывают отпечаток на его эмоциональном состоянии, а часто коренным образом меняют его психический облик.

Исследования показывают, что болезнь может вызвать такого рода «психический резонанс» сама по себе, независимо от возможных ранее расстройств в нервнопсихической сфере. Иными словами, тс или иные изменения психики могут быть непосредственно обусловлены соматическими сдвигами и только ими И. М. Сеченов в свое время заметил: «Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою особую психологию».

Говоря об этом, следует иметь в виду весьма существенный момент — различное отношение людей к своему физическому недугу.

Болезнь субъективно воспринимается по-разному. Например, обычный бронхит у одного человека никак не отражается на его психике. Другой же считает себя тяжело больным, постоянно думает об этом, переживает, волнуется, испытывает тревогу, теряет сон и аппетит.

Здесь мы имеем дело с состояниями, которые по внешним признакам напоминают невроз, почему и получили название неврозоподобных.

В патогенезе неврозов ведущее значение придается первичным нарушениям высшей нервной деятельности с обязательным вовлечением эмоциональной сферы. Тем не менее, врачам (в особенности интернистам) приходится сталкиваться с такими случаями, где основным патогенным моментом является соматическое поражение. В таких случаях речь как раз и идет о неврозоподобных расстройствах. Часто они изменяют течение основного заболевания, значительно «извращают» его клиническую картину.

Соматическое страдание может послужить толчком к развитию нервного срыва. В одних случаях болезнь приводит лишь к незначительному ограничению адаптационных возможностей, которое человеку как-то удается преодолеть. В других же случаях приступ, например, болей в сердце может быть субъективно воспринят как надвигающаяся катастрофа и в результате явиться причиной возникновения стойких расстройств в нервнопсихической сфере.

То, как человек реагирует на свою болезнь, как он переносит физические страдания, зависит от многих факторов. В частности, любое соматическое заболевание, внося дезорганизацию, нарушая функциональную деятельность, невольно как бы обнажает разные стороны личности. Сама мысль «я болен» значительно изменяет самооценку, характер поведения, психологические и социальные установки заболевшего, его отношения с окружающими. Происходит постепенное формирование (на фоне изменений физического состояния) неврозоподобных расстройств.

Немалая роль принадлежит и реакции заболевшего на свое состояние. Она, в общем-то, понятна. Ведь болезнь приносит с собой много нового, необычного, навязывает человеку свои «нормы» и «порядки». Теперь в связи е болезнью он вынужден ограничивать себя в чем-то, перестраиваться, менять привычки, интересы, подавлять в себе те или иные желания. Необходимость приема лекарств, различных процедур, изменение устоявшегося образа жизни являются по сути своей психогенными факторами.

Но нельзя забывать и о развивающейся при любой болезни определенной недостаточности (органической или функциональной) различных систем, что, вне зависимости от психогенно обусловленных переживаний больного, ведет к значительной перестройке организма. Обнаруживается общий для всех соматических больных симптом — психическая астенизация. Картина имеющихся неврозоподобных расстройств как бы окрашивается этой астенией, выражающейся в повышенной утомляемости, истощаемости, дневной сонливости, ослаблении внимания и памяти.

Можно заметить некоторую специфичность клиники неврозоподобных расстройств при различных соматических недугах. Так, при патологии желудочно-кишечного тракта преимущественно отмечаются подавленность, безразличие. Сердечнососудистые заболевания чаще всего сопровождаются реакциями тревоги, страха, беспокойства. При болезнях печени наблюдаются такие расстройства, как раздражительность, вспыльчивость, гневливость. Длительные астенические состояния с рассеянностью, повышенной утомляемостью, затруднениями памяти, нарушениями функции внимания характерны для болезней почек.

Когда человек не только начинает ощущать появившиеся изменения в организме, но и осознает сам факт своей болезни, соответственно меняется и его поведение.

Это происходит по-разному.

Одни целиком погружаются в себя, в свои внутренние переживания; другие, наоборот, не могут преодолеть постоянной потребности обсудить свое состояние и возникшие опасения с кем-либо из товарищей или близких. Одни боятся услышать о своей болезни, избегают даже упоминания о ней, другие же всячески стараются расширить познания относительно природы и клинических проявлений своего недуга, копаются в медицинской литературе, посещают специальные лекции и пр. Одни охотно ходят в поликлиники и стремятся к контакту с врачами, педантично выполняют все их советы. Другие же часто меняют врачей, не доверяя им, требуя авторитетных консультаций, назначения новых обследований и новых, самых «модных» лекарств.

Больные с адекватным отношением к возникшему соматическому страданию и вполне трезвой его оценкой встречаются далеко не часто. Нам, врачам, в большинстве случаев приходится иметь дело с неадекватной (неврозоподобной) реакцией личности на болезнь. Психологи выделяют несколько типов реагирования, имеющих под собой неврозоподобную основу: астенический, депрессивный, ипохондрический и анозогнозический.

При астеническом типе отмечаются повышенная утомляемость и истощаемость, вялость, снижение активности, эмоциональная неустойчивость. В состоянии этих людей обращают на себя внимание симптомы раздражительной слабости.

При самых незначительных болевых ощущениях, тех или иных колебаниях самочувствия появляются несдержанность, взрывчатость. В случае малейшей неудачи, возникающей в процессе лечения, больные сразу же теряют веру в эффективность назначаемых врачом лекарств и возможность выздоровления.

У этих людей, стало быть, явно повышен порог чувствительности к неприятным физическим ощущениям. Родственники, друзья, сослуживцы должны проявлять терпимость в отношении к таким людям, не делать излишних замечаний, не предъявлять непомерных требований.

У лиц с депрессивным типом реагирования при возникновении первых же признаков заболевания возникает чувство тревоги, угнетенное настроение, тоска. Свое состояние они рисуют в мрачных тонах, выказывают уверенность в обязательно грозящих им осложнениях.

Ипохондрический тип реагирования — по сути дела, постоянная «жизнь в болезни».

Характерными являются стойкая прикованность внимания к своим переживаниям,

преувеличенная трактовка влияния физического неблагополучия на здоровье, которое теперь «навсегда подорвано», стремление выискивать у себя новые болезненные симптомы, невозможность переключиться на что-либо другое.

Особенности ипохондрического реагирования на имеющийся недуг очень ярко отражены в одном из рассказов Виктории Токаревой: «Алевтина полностью была порабощена своей болезнью и говорила только о желчном пузыре. Она была погружена также в свое дыхание, пищеварение и, проглатывая кусок очередного суперпродукта, ныряла вместе с куском в свой пищевод, потом доплывала до желудка и слышала, как там начинают действовать желудочные соки, а кусок обрабатывается и переваривается, крутясь, как кофта в барабане сухой химчистки. И выражение лица у Алевтины становилось утробное. Все ее помыслы и стремления были направлены только на то, чтобы поддерживать и обеспечивать свой жизненный процесс».

Ипохондрический тип реагирования часто отмечается у людей, страдающих заболеванием сердца. Тяжесть или сдавливание в левой половине грудной клетки, усиливающиеся после любой незначительной неприятности или волнения, вызывают у них стойкую сосредоточенность внимания на работе сердца, уверенность в неминуемых «страшных» последствиях.

Черты ипохондрического реагирования приходится нередко наблюдать и при патологии желудочно-кишечного тракта. «У людей, страдающих болезнью желудка или кишечника, — отмечает В. А. Гиляровский, — можно видеть значительные изменения психики, иногда складывающиеся в картину своеобразных синдромов. Иногда эти изменения выражаются в понижении настроения, тоскливости, в мыслях о никчемности дальнейшей жизни, о безотрадности существования. Вот типичная характеристика одного такого больного. Он напряжен, не сразу высказывается, более или менее подробно сообщает о себе только после долгих наводящих вопросов. Считает себя погибшим человеком, так как «язва желудка перерождается в рак». Он в этом убежден, поскольку много читал о раке, и, кроме того, ему назначили переливание крови, а это еще больше убеждает его в том, что у него рак; внимание полностью фиксировано на заболевании, прислушивается к каждому движению в своем организме. Все мысли связаны с ощущениями в области живота».

У этих больных отмечается постоянное чувство настороженности, обусловленное, как они считают, их «тяжелым состоянием». Они боятся самостоятельно двигаться (полагая, что любое неловкое движение может нанести им непоправимый вред), проявляют чрезмерную осторожность в приеме пищи, с опаской ее проглатывают, пунктуально следят за функционированием желудка и кишечника. Любопытно, что эти опасения в дальнейшем утрачивают какую-либо связь с имеющейся соматической болезнью. Часто и в периоде явного улучшения физического состояния остаются прежние ощущения — покалывание, онемение, «сжимание» в области живота. Больные полностью погружаются в мир своих ощущений, «застревают» на них. Характерной для этих людей является непоколебимая уверенность в необходимости придерживаться ими самими придуманного щадящего режима, болезненная фиксация на одних и тех же жалобах.

Чтобы более наглядно показать особенности формирования описываемых неврозоподобных расстройств, приведем вкратце историю болезни одного нашего пациента. У этого 40-летнего мужчины, по характеру отличавшегося тревожной мнительностью, ранимостью, впечатлительностью, был обнаружен анацидный гастрит. Больной получал активную лекарственную терапию. Тяжело переживал наличие физического недуга, был обеспокоен необходимостью постоянно ограничивать себя во всем. Все чаще стали отмечаться раздражительность, вспыльчивость, непереносимость шума, громких звуков, беспричинные состояния недовольства и гневливости.

В один из периодов обострения больной услышал случайно разговор сослуживцев о том, что анацидный гастрит якобы в большинстве случаев переходит в рак. Появились сомнения: «А может быть, у меня рак?» Сразу же пропал аппетит, резко ухудшилось настроение, расстроился сон, стали беспокоить тошнота, слабость, общее недомогание, значительно усилились болезненные ощущения в желудке. Почти постоянно думал о раке, испытывал тревогу за свою жизнь, считал, что теперь он обречен, «все пропало».

Больного пришлось стационировать в клинику неврозов. Комплексное лечение, направленное на снятие симптомов соматической болезни и коррекцию нервнопсихического состояния (с помощью медикаментозных средств и методов психотерапевтического воздействия), привело к стойкому улучшению. Исчезли всякие опасения и неприятные мысли, нормализовался сон. Больной выписался из клиники, приступил к работе.

Несколько слов о людях с анозогнозическим отношением к болезни. Это весьма своеобразный тип личностного реагирования, когда человеку свойственно легкомысленное пренебрежение к замеченным им расстройствам в организме. Игнорируя врачебные советы, эти люди всячески стремятся отбросить мысли о возникшем заболевании до тех пор, пока оно, наконец, не примет самый серьезный характер. Пренебрежение к своему физическому состоянию приходится, к сожалению, констатировать довольно часто. Пусть у меня возникла какая-то болезнь, рассуждает такой человек, но я не хочу о ней ничего знать. Авось все пройдет само собой. Это крайне затрудняет своевременное выявление и лечение заболевания, поскольку такие люди не желают, как правило, являться к врачам, выполнять их рекомендации и изменять что-либо в своем образе жизни.

Итак, наличие соматического заболевания обусловливает определенное отношение к нему. В каждом случае это отношение отличается своими особенностями, зависящими от типа личностного реагирования.

Известно, что каждый человек обладает тем или иным социальным статусом — положением, которое он занимает в обществе, в семье, на производстве.

В каждом трудовом коллективе соседствуют разные люди. По своему отношению к служебным обязанностям их можно разделить на две категории: имеющие, так сказать, «общественное лицо», и, наоборот, те, о ком обычно говорят: «чем поручать что-то, лучше самому сделать».

Конечно, любая соматическая болезнь вызывает изменение сложившегося статуса. Но все же наблюдения показывают, что повышенное внимание к себе, к своему физическому состоянию чаще отмечается у второй категории лиц. Они настолько привыкли остерегаться всякого рода перегрузок, настолько всегда боялись перетрудиться, переволноваться, что невольно у них выработалось сверхценное отношение к своему здоровью. Важно отметить и то, что у таких людей вызываю?

гораздо большие огорчения не физические неудобства, связанные с возникшим заболеванием, а сам факт того, что они больны, а значит, выбиты из привычной колеи. Коренным образом придется изменять жизненный стереотип, впереди ждет полная неопределенность и т. д.

^ «СКРЫТЫЕ» НЕВРОЗЫ

Человек, страдающий невротическим расстройством, жалуется и на плохое общее самочувствие, и на различные неприятные ощущения со стороны внутренних органов. Следовательно, определенные изменения происходят не только в нервной, но и в других системах — болезнь затрагивает не только наши чувства, мысли, переживания, но и весь организм в целом.

Из всех форм неврозов наиболее распространенна неврастения (этот термин в переводе на русский язык означает «нервная слабость»).

...В клинику неврозов поступил больной М., высокий 35летний мужчина, физически крепкий. Выяснилось, что с некоторого времени его здоровье расстроилось до такой степени, что он превратился в нетрудоспособного человека.

Жалобы, изложенные больным, были весьма многочисленны и разнообразны: «Сначала я обратил внимание, что очень быстро утомляюсь при малейшем физическом напряжении.

Работа, которая раньше выполнялась мною шутя, теперь оказывается просто непосильной, появляются слабость, потливость, усиленное сердцебиение. Не только физический, но и умственный труд стал непродуктивным и вызывает моментальную усталость. При чтении не могу сосредоточиться даже на короткое время, «выбиваюсь» из текста, не понимаю содержания, только тупо вглядываюсь в строчки. Возникают головная боль, шум в ушах, слезотечение, перед глазами мелькают какие-то мушки. С досадой бросаю чтение, так как вижу, что ничего не получается. Крайне возбудим, вспыхиваю, как порох. Выматываюсь за день, не нахожу себе покоя и ночью. Ворочаюсь в постели, но не могу заснуть, наступающая дремота прерывается от любого шороха. Лишь под утро ненадолго отключаюсь, но сон очень чуткий. Встаю с тяжелой головой, разбитый и вялый.

Ухудшился аппетит, появились тянущие боли в руках, ногах, пояснице. Заметил у себя ослабленные половой деятельности».

При ознакомлении с историей заболевания М. обнаружено, что на протяжении двух последних лет ему приходилось работать с повышенной нагрузкой. Он почти постоянно недосыпал, урывая время для выполнения порученных ему заданий за счет сна. Был вынужден отказаться от очередного отпуска. Спустя некоторое время появились утомляемость, бессонница, стал раздражительным, вспыльчивым, однако не сбавлял темпов работы. Не посоветовавшись с врачом, прибегал к различным снотворным средствам, но они совершенно не помогали. Постепенно стала снижаться продуктивность, не мог выполнить самой простой работы. Чтобы подбодрить себя, повысить тонус, пил по нескольку раз в день крепкий чай, много курил. Итог — неврастения.

Болезнь эта развивается медленно, исподволь. Постепенно возникающие расстройства на первых порах, как правило, не обращают на себя внимание и расцениваются как обычная физическая усталость.

Основной симптом неврастении — раздражительная слабость. Она выражается в резкой возбудимости и повышенной истощаемости. Обычные события и явления, до этого мало затрагивавшие человека, теперь начинают вызывать у него выраженную отрицательную реакцию. Любое вроде бы безобидное замечание, сделанное кем-либо из окружающих, любой жест, движение, взгляд —• все приводит к возникновению раздражения. Появляется невыносливость к громким звукам, шумам, яркому свету, длительной беседе.

Чувствительность у таких больных повышается не только по отношению к внешним воздействиям, но и к ощущениям, идущим от внутренних органов. Отмечаются покалывания в сердце, головная боль, головокружение, расстройство сна.

Все эти явления особенно усиливаются в тот период, когда на человека начинает повторно действовать психотравмирующий фактор. Так, например, если возникновение болезни связано с семейным конфликтом, то человек замечает, что при очередном неприятном разговоров в семье у него усиливаются головные боли, сдавливание в сердце, снижается настроение, становится трудно сосредоточиться, появляются слабость, вялость.

В одних случаях в клинической картине неврастении преобладают повышенная раздражительность и возбудимость. Больные крайне вспыльчивы, несдержанны. В силу этого все эмоции они выплескивают наружу, настроение их переменчиво, что создает нервную обстановку для окружающих. Никогда нельзя знать, как поступит такой человек в последующую минуту: отреагирует ли он с юмором на ваше замечание или разразится слезами, воспримет ли ваши слова спокойно или «сорвется» и наговорит чего-нибудь лишнего и обидного.

Больные сами отмечают, что им трудно сдерживать себя, и объясняют это именно «неполадками» в их физическом состоянии. Отношение к раздражительности, взрывчатости у больных остается как к чуждому их личности качеству. Оно расценивается ими как проявление ненормальное, болезненное. Важно отметить, что после аффективной вспышки у них не наступает даже кратко временного улучшения; наоборот, наблюдается усиление головной боли, ощущение усталости и резкой слабости.

Страдающий неврастенией постоянно находится в напряжении, усиливающемся при любом незначительном изменении ситуации. Он вдобавок рассеян, не может сосредоточиться на чем-либо. Берется то за одно, то за другое дело, но не в состоянии довести его до конца. Конечно, он понимает болезненность этих проявлений, всячески пытается совладать с собой, но не может.

Нередко внешне он похож на лихорадочного больного: блеск глаз, покраснение лица, временами сменяющееся бледностью, повышенная суетливость, непоседливость, стремление с наскоку справиться с работой. При всей кажущейся энергичности поведения деятельность такого человека вызывает ощущение беспомощности. Бурные вегетативные реакции (учащенный пульс, усиленные сердцебиения, потливость) еще больные подчеркивают сходство с лихорадочным больным.

В других случаях при неврастении преобладают проявления истощаемости. Больной заторможен, медлителен, постоянно испытывает «невероятную усталость». Все валится у него из рук. Даже если как-то с трудом удается втянуться в работу, он вскоре вынужден прекратить ее. Мимика крайне однообразная. Любая непродолжительная беседа утомляет, внимание быстро истощается.

На короткое время (чаще в середине дня) больной становится несколько более активным. Ио это субъективное улучшение неустойчиво, и через час-два вновь видишь измученного, утомленного человека. Неприятные ощущения в области внутренних органов, постоянная фиксация на этих ощущениях, разговор только о своем тягостном состоянии — все это создает подчас впечатление тяжелого соматического больного. Симптоматика неврастении, по сути дела, скрывается за фасадом соматических жалоб.

Характерны в клинической картине у таких пациентов нарушения со стороны вегетативной системы. Вегетативные дисфункции могут возникать либо как сопутствующие проявления общих нарушений высшей нервной деятельности, либо по типу образования условного патологического рефлекса.

Таким образом, при неврастении могут наблюдаться различного рода сдвиги, относящиеся к соматической сфере и как бы заслоняющие основную невротическую симптоматику (поэтому и говорят в таких случаях о «скрытом» неврозе).

С какими только разновидностями этих функциональных расстройств не приходится встречаться врачу! Красочное их описание дает Анатоль Франс в одной из своих новелл: «Болезнь беспрестанно видоизменяется, облекаясь в самые странные, самые грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то — змей воспаления почек; то она внезапно явит желтый лик разлития желчи, то обнаружит румяные щеки чахотки, то судорожно вцепится в горло страшной дланью удушительницы, вызывая мысль о перерождении сердца; она признак всех болезней, угрожающих человеческому телу...»

Наблюдения показывают, что чаще всего такого рода невротические расстройства имитируют то или иное поражение сердечнососудистой системы: возникают различные спазмы, обморочные состояния и т. д.

Вот почему до сих пор, особенно у терапевтов, бытует понятие системного или органного невроза («невроза сердца», «сосудистого невроза», «невроза желудка»). В действительности же эти больные страдают не неврозом какого-то органа, а общей неврастенией, отличающейся тем, что центральное место в ее картине занимают жалобы на работу сердца, желудка и пр.

Под маской соматической болезни могут скрываться симптомы и другой формы невроза — истерии. Любая неприятность в личной жизни, какая-нибудь ссора, а иногда даже просто обидное слово или ничего не значащий поступок кого-либо из окружающих играют в этих случаях роль сильного психотравмирующего фактора.

Соматические проявления истерии крайне многообразны. Вот человек бьется в припадке.

Целая серия нескоординированных движений, бессвязных выкриков. Он пытается рвать на себе волосы, одежду, разбрасывает предметы, попадающиеся ему под руку, сопротивляется попыткам урезонить его, порывается куда-то бежать.

Другой еле передвигается. У него плохо действуют левые рука и нога. В левой половине тела отмечается мелкая дрожь, мышцы обеих левых конечностей резко напряжены. В таком состоянии больной находится уже несколько месяцев.

У третьего в течение длительного времени отмечаются приступы одышки, сопровождающейся хрипами и откашливаниями. Больной постоянно испытывает ощущение комка в горле, мешающего глотать, говорить.

Четвертый страдает расстройствами речи. Он то заикается, то полностью теряет способность произносить слова. Открывает рот, пытается сказать что-то, но не может издать ни одного звука.

И, наконец, больная, которая на протяжении многих лет «разбита параличом». Она самостоятельно не может ни встать, ни сесть, ни ходить, нуждается в посторонней помощи и в семье находится на положении инвалида.

«Какое разнообразие болезненных проявлений! Здесь найдется работа врачам всех специальностей», — сразу же возникает мысль у несведущего человека. Это неверно. Во всех описанных случаях мы имеем дело с одним и тем же заболеванием — истерией.

Но прежде чем это установили, прежде чем врачами была определена истинная болезнь, сколько раз эти люди обращались к различным специалистам, сколько волнений доставили они своим близким, сослуживцам, соседям! Все стремились помочь им, рекомендовали то один, то другой вид лечения, направляли на консультации к светилам, а эффекта в лечении не наступало.

И вот пришла очередь психиатров. После длительного и тщательного обследования, подробнейшего изучения всего жизненного пути больного, его личностных особенностей, условий, в которых впервые проявились патологические симптомы, поставлен окончательный диагноз — истерия. Проведена необходимая терапия, и в качестве профилактических рекомендаций подсказаны пути поведения больного и отношения к нему со стороны окружающих.

Из приведенных выше примеров видно, какие подчас неожиданные формы принимает этот невроз. Можно смело сказать, что нет буквально ни одного соматического расстройства, которое рано или поздно не появилось бы у больного.

Чем же все-таки вызвано такое разнообразие клинических проявлений и почему столь пестрая картина симптомов наблюдается в рамках одной, строго очерченной формы заболевания?

Истерия наиболее демонстративна в смысле основных закономерностей развития невроза. Здесь со всей очевидностью выступает огромное влияние внешних психотравмирующих факторов, отношения окружающих к заболевшему и, наконец, отношения самого больного к своему состоянию.

Но среди этих общих закономерностей при истерии есть одна особенность, которая никогда не наблюдается при других неврозах. Врачами подмечено, что тот или иной истерический симптом, то или иное расстройство имеет для больного определенную желательность, так как помогает ему найти выход из создавшегося конфликта. Вот эта желательность, своеобразный уход в болезненное состояние от психотравмирующей ситуации и отличают истерию от других неврозов. Это же явление выступает в качестве наиболее важного диагностического критерия, когда приходится решать вопрос, например, каков механизм возникновения паралича (проявление ли это истерии или же паралич имеет в своей основе органические изменения в нервной системе); какова природа глухоты или слепоты (являются ли они следствием поражения соответствующих органов или симптомом истерии)?

Надо сказать, что в расстройствах, характерных для описываемого невроза, обычно отражается представление больного о каком-то определенном физическом страдании — картину этого страдания он и старается воспроизвести. Так, одна больная, поступившая на стационарную трудовую экспертизу после ушиба головы, жаловалась на паралич правой руки и ноги. Она настойчиво добивалась пенсии, связанной с производственной травмой.

При обследовании было установлено, что травма головы носила легкий характер, не сопровождалась потерей сознания и признаками сотрясения головного мозга. Удар пришелся на правую теменную область. Больной не было известно, что в головном мозге наблюдается перекрест двигательных путей, и при травме правой половины головы паралич возникает в левой руке и ноге.

У другого пациента отмечались судорожные припадки, почти идентичные эпилептическим приступам. Находясь на стационарном обследовании рядом с эпилептиками, больной старательно совершенствовал картину своего припадка, который становился по своим проявлениям все больше и больше похожим на эпилептический. Однако он не сопровождался прикусом языка, падением и как следствие этого тяжелыми ушибами (что неминуемо наблюдается при эпилепсии). Припадок возникал только «в подходящих условиях»: либо когда больной лежал на кровати, либо если он мог упасть так, чтобы не получить повреждений.

Нет необходимости перечислять все многообразие симптомов, которые могут наблюдаться при истерии. Эти симптомы носят характер различных припадков, иногда напоминают расстройства болевой чувствительности, органов чувств (слух, зрение, обоняние, вкус), двигательные нарушения. Кроме того, у больных отмечаются эмоциональная неустойчивость, подавленность.

Они твердо уверены в своем серьезном недуге, говорят о предстоящей печальной перспективе «скорого расставания с жизнью», причем во всех высказываниях, опасениях, мрачных предположениях обращают на себя внимание нарочитость и демонстративность.

Преследуя цель вызвать сочувствие у врачей, больные стремятся показать главным образом тяжесть своей болезни, беспомощность и физическую несостоятельность. Как правило, они активно добиваются повторных обследований и применения «самых современных» и «самых эффективных» лекарств, при этом стараясь продлить курс лечения и всячески сопротивляясь выписке.

В качестве примера можно привести краткую историю болезни. Врачами наблюдалась больная П., находившаяся на лечении в терапевтической клинике. Поступила с жалобами на приступы кашля и удушья горлового характера. Выяснилось, что в семье конфликтные отношения с мужем: он злоупотребляет алкоголем, часто избивает больную, После пищевого отравления, развивавшегося за несколько дней до поступления в клинику, у больной возникли тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул. На следующий день после стационирования все указанные явления стали сглаживаться, после чего внезапно возник приступ удушья. За все время пребывания в отделении больная раздражена, капризна, по каждому самому незначительному поводу проявляет недовольство, своим поведением старается привлечь внимание окружающих, дать им понять, насколько серьезен появившийся у нее недуг, вызвать у них сострадание подробным рассказом о ее несчастной жизни, о «тяжких переживаниях», выпавших на ее долю. Ссылаясь на невероятную слабость, требует, чтобы ее причесывали, одевали, кормили. Приступы удушливого кашля, которые больная называет бронхиальной астмой, каждый раз возникают в качестве протеста на то или иное неудовлетворенное ее требование, причем всегда в присутствии больных. Приступы носят довольно стереотипный характер: вслед за волнениями и рыданиями больная начинает глубокими вдохами с открытым ртом как бы ловить воздух и совершать подряд целую серию кашлевых движений. Приступ продолжается, как правило, 5— 10 минут, иногда он сопровождается тоническим выгибанием туловища. Дважды за период пребывания в клинике наблюдались типичные истерические припадки. Больная категорически отказывалась от выписки, настаивала на проведении все новых и новых обследований и анализов. Никаких существенных изменений во внутренних органах не обнаружено. Переведена в клинику неврозов, где был поставлен диагноз истерии. Получила курс лечения транквилизаторами, психотерапией. Выписана в состоянии улучшения.

Еще одной разновидностью расстройств в нервнопсихической сфере, также скрывающихся под маской соматической болезни, являются своеобразные депрессии, известные в психиатрической литературе под самыми различными названиями: «скрытые», «соматизированные», «маскированные», «депрессии с соматовегетативным оформлением», «депрессии с проекцией на телесную сферу» и т. п.

Какими особенностями определяются клиническая картина и течение этих депрессий?

Как правило, болезнь развивается незаметно, исподволь, Психогенные факторы носят хронический характер. Разрешающая психотравма чаще всего незначительна и не выступает в качестве ведущего, основного переживания в клинической картине. Постепенно наступает снижение общего тонуса, больные замечают легкую угнетенность, «неспособность радоваться, как прежде». Исчезают присущие им собранность и активность, они с удивлением обнаруживают, что стали крайне возбудимыми и нервными, часто испытывают неясное, смутное чувство страха. Нередко больные не сознают своего пониженного настроения или же целиком связывают сто с физическим недомоганием. Обращает на себя внимание наличие многочисленных соматических ощущений, не укладывающихся в рамки какой-то определенной болезни, а также отсутствие эффекта от различного рода лечебных средств, назначаемых врачами-интернистами.

В дальнейшем становится все более явной связь соматических жалоб с чувством подавленности, тоски и тревоги. Физические ощущения как бы сливаются с практически неотделимыми от них расстройствами настроения. Больные обнаруживают склонность к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Конечно, они осознают факт снижения настроения, но трактуют его определенным образом — как естественное следствие нераспознанного заболевания какого-то органа. Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, печальные мысли в отношении будущего выбивают этих людей из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей.

Наблюдение за больными дает возможность констатировать у них своеобразную соматизированную депрессию. Она проявляется в чувстве нездоровья и страдания, подкрепляемом целым комплексом неприятных ощущений с направленностью внимания на собственное тело и появлением в связи с этим различных страхов и опасений, постепенно принимающих доминирующий характер.

Существование у больных депрессии (при жалобах исключительно соматического содержания) подтверждается наличием слабо очерченных, но несомненных депрессивных проявлений в общей картине состояния, связью усиления или уменьшения соматических расстройств с аффективной сферой, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью общесоматической терапии.

Значительный интерес представляют характерологические особенности этих больных. В подавляющем большинстве они обнаруживают такие черты, как гиперактивность, стеничность, непреклонность и непоколебимость своих взглядов и привязанностей, повышенная требовательность к себе и близким, усердие, исполнительность, особым образом понимаемое чувство долга и ответственности, которые в комплексе могут быть определены как своеобразная психическая ригидность.

Во многих случаях выявлена свойственная больным гипертрофированная реакция на психотравмирующие моменты. Всякая мелкая неприятность, любая неполадка или неудача, конфликт на работе, ссора в семье, просто какое-то неосторожное слово из уст окружающих — все эго принимало в глазах этих людей особый характер, крайне драматизировалось, вызывало длительные переживания.

Практически у всех больных с соматизированной депрессией среди преморбидных черт обращает на себя внимание чрезмерно настороженное отношение к своему здоровью, часто появляющиеся мысли о грозящем тяжелом заболевании, определенная ипохондричность. Эти люди постоянно присматриваются к себе, «прислушиваются» к работе своих органов. Преувеличенные опасения заболеть вызывают фиксацию на мельчайших изменениях физического состояния (в одних случаях возникают предположения о возможных нарушениях деятельности организма вообще, в других — внимание концентрируется на нарушениях одной какой-то функции, одного органа с более или менее выраженным конкретным предположением о том или ином заболевании).

Отмечается склонность к постепенному накоплению неприятных переживаний и опасений, что способствует созданию определенного фона сензитивности и повышенной ранимости, когда достаточно оказывается незначительного волнения или любой ничтожной соматической вредности, чтобы возникло изменение состояния, появились беспокойство и тревога, мысли о серьезной болезни.

Следует вспомнить в этой связи один существенный момент. Целым рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно однотипными висцеральными сдвигами. В частности, при сильном эмоциональном напряжении возникает определенный комплекс висцеральных изменений. Повышается возбудимость симпатической нервной системы, и, следовательно, повышается секреция адреналина, что, в свого очередь, вызывает учащение сердцебиения и повышение артериального давления, усиление прилива крови к мышцам за счет отлива из брюшной полости, т. е. образуется сложная цепь строго последовательных однотипных изменений в организме в ответ на различные ситуации, объединенные общим признаком — отрицательным характером эмоционального воздействия, переживанием угрозы здоровью. Эта немногочисленность и однотипность реакций организма на различные по своему характеру психогенные факторы и определяют, видимо, общность и некоторое однообразие симптомов, наблюдающихся у описываемых больных.

Отмечающееся же во многих случаях повторение психотравмирующих воздействий («накопление» отрицательных факторов) настолько астенизирует нервную систему, что появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой совершенно незначительной соматической вредностью, так как астенизированная кора становится особо чувствительной и к внешним воздействиям, и к интероцептивным сигналам.

Указанные изменения у больных с соматизированпой депрессией становятся возможными ввиду наличия у них особых личностных черт. Свойственное им смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом.

Объяснение условий возникновения соматизированных депрессий в значительной степени может помочь изучение соотношений и связей патологических расстройств с долгосрочной памятью.

Как известно, долгосрочная память, хранящая весь жизненный опыт индивида, — всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность в дальнейшем активации того или иного восприятия или ощущения. В основе долгосрочной памяти лежат процессы стойкого запечатления (и возможного репродуцирования в будущем) следов однократного психофизиологического состояния, развившегося в результате психогенного или соматогенного воздействия и оказавшегося по тем или иным причинам для человека важным, обладающим особым аффективным зарядом. Следовательно, головной мозг способен фиксировать, хранить, а затем при каких-то определенных условиях (например, в случае астении, развившейся под влиянием психогенных факторов) воспроизводить афферентные образы перенесенных на протяжении жизни аномальных состояний с «чувством болезни», выражающимся преимущественно в физических ощущениях. Они оказываются сконцентрированными в органе, наиболее уязвимом и подверженном болезни (в представлении данного индивида).

Все сказанное имеет достаточно прямое отношение к описываемым больным, к их личностным особенностям. Очень существенным является то, что ведущая роль принадлежит здесь не столько действительной тяжести перенесенного страдания, представленного соматическими проявлениями, сколько выраженности вызванных им или случайно совпавших с ним переживаний нервнопсихического порядка.

Итак, мы имеем дело с особой формой депрессий, в силу определенных причин обнаруживающих тенденцию к соматизации. В механизмах этой соматизации в первую очередь играют роль личностные особенности больных, наличие у них таких черт, как ригидность, сензитивность и ипохондричность, а также формирование на этом фоне своеобразной внутренней картины соматической болезни.

Речь, следовательно, идет о личностных депрессивных реакциях, приближающихся к невротическим (по крайней мере протекающих на невротическом уровне).

Больные с соматизированными депрессиями (как и больные с упоминавшимися выше другими формами «скрытых» неврозов) обычно в течение длительного времени остаются вне поля зрения психиатров. А между тем избавления от указанных расстройств можно добиться с помощью использования средств, имеющихся именно в распоряжении психиатра. Больные должны лечиться (и это очень важно) у этого специалиста, а не у какого-нибудь другого. Ведь истоки болезни в таких случаях надо искать не в сердце, не в желудке или кишечнике, не в жалобах, «привязанных» к какому-либо ор1ану, а в эмоциональной сфере. Нередко оказывается достаточно короткого курса психотерапии или же назначения небольших доз психотропных препаратов, чтобы указанные расстройства бесследно исчезли.

Но к сожалению, встречаются еще до сих пор весьма многочисленные примеры, свидетельствующие об отсутствии у врачей-интернистов правильных представлений относительно природы этих расстройств.

Австрийский врач К. Вальхер подчеркивает большую частоту таких случаев. Он наблюдал, например, молодую женщину, страдавшую болями в области живота, по поводу которых ей сначала удалили желчный пузырь, затем аппендикс и, наконец, матку. После каждой операции больной становилось все хуже. Она уже готовилась к очередному, четвертому оперативному вмешательству, но случайно решила посоветоваться с психиатром, который поставил ей совсем не хирургический диагноз — соматизированную депрессию. После проведения курса терапии антидепрессантами все расстройства полностью исчезли. Ранее произведенные больной операции оказались совершенно ненужными.

Специальный анализ, осуществленный английским психиатром Е. Эдгелем, показал, что изученные им 150 больных прошли 740 терапевтических и хирургических обследований, после чего многие из них подверглись хирургической операции. В дальнейшем более чем у половины больных была диагностирована все та же соматизированная депрессия, и в конце концов было назначено адекватное лечение.

«Неэффективность многолетней и подчас массивной терапии таких пациентов, — пишут в книге «Психосоматические расстройства» В. Д. Тополянский и М. В. Струковская, — которые покидают поликлинику или стационар только для того, чтобы, выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую, наносит неимоверный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе народного здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников всю медицинскую науку и практику в целом».

Вывод из всего этого один: надо сделать все необходимое, чтобы обеспечить раннюю диагностику соматизированных депрессий, адекватный подбор медикаментозных средств в сочетании с психотерапевтическими методами. Это даст возможность достигнуть положительного лечебного эффекта и в огромной степени поможет реабилитации больных.

Помимо проявлений мнимой соматической болезни, которые можно отнести к какой-то определенной форме невроза, во врачебной практике встречаются расстройства, тоже маскирующие невротическое состояние, но при этом настолько разнообразные и полиморфные по своей картине, что «уложить» их в жесткие рамки того или иного невроза, как правило, не удается. Это как раз подчеркивает румынский психиатр А. Пэунеску-Подяну: «Кроме расстройств с ясным, четко обозначенным нозологическим контуром, психические факторы могут вызвать и висцеральные расстройства, причем особого характера, трудно поддающиеся диагностике, трудно включаемые в точные нозологические рамки, трудно объяснимые с точки зрения этиологии, крайне богатые и разнообразные, создающие «трудных больных». Подобные психогенные висцеральные расстройства могут облачаться в самые причудливые, смутные, самые неопределенные маски».

Для описываемых нарушений тем не менее характерна все та же особенность — сужение у больных направленности всех привязанностей и устремлений, которые постепенно оказываются не выходящими за пределы собственного тела; больные сосредоточены исключительно на своем организме, много времени посвящают скрупулезному анализу изменений, якобы происходящих «внутри», остро реагируют на любые незначительные сдвиги самочувствия, почти постоянно говорят о своем тяжелом физическом недуге.

Наиболее распространенными из этих соматических масок невротического состояния являются расстройства, относящиеся к деятельности сердца. Они проявляются в тягостных, мучительных ощущениях заложенности в груди, замирания сердца, покалывания или сдавливания та спереди, под ключицей, то сзади, под лопаткой. Иногда на короткое время внезапно возникают особенно устрашающие ощущения остановки сердца, «полной пустоты» в грудной клетке.

Вот описание подобного состояния, сделанное самим больным: «Это произошло ночью. Я продремал в каком-то кошмаре часа полтора, потом вдруг почувствовал боль в груди слева, в области сердца. Точнее, это была не боль, а что-то во сто крат тяжелее любой боли. В груди у меня словно все оборвалось, затем как будто молнией пронзило тело. И я уже не мог больше уснуть. На следующий день побоялся подняться с постели, испытывал страх за сердце, хотя умом я понимал, что с сердцем все в порядке, а это, возможно, проявления какой-нибудь межреберной невралгии. Но все равно страх оставался, он исходил откуда-то изнутри, и сразу возникала паническая мысль, что со мной может случиться совсем что-то непоправимое. Эта боль в груди равносильна острой зубной боли, когда трудно различить, болит ли один, два, три зуба или же вся челюсть. Но эта боль еще хуже, потому что на нее накладывается, вернее, с ней суммируется боль душевная, переносить которую невероятно тяжко».

Врачи уже давно отметили, что в отличие от истинных коронарных больных такие люди излишне суетливы и говорливы, у них крайне изменчиво внимание, вследствие чего с ними трудно вести беседу. В широко открытых глазах отражается одновременно и напряженное ожидание, и жалость к себе. Ощущение боли у них отличается неопределенностью, переменчивостью и обязательно сопровождается чувством волнения и страха.

Известна свойственная каждому человеку психологическая оценка сердца как важнейшего органа, ответственного за сохранение жизни. Вместе с тем иметь объективное представление о состоянии своего сердца и о его функции оказывается невозможным (для этого нужны специальные медицинские знания). Поэтому при незначительных изменениях в работе сердца у некоторых людей возникают мысли об опасном заболевании, что в итоге приводит к формированию стойкого страха смерти — кардиофобии. Теперь любое неприятное ощущение (например, легкие перебои), возникшее после волнения, какой-либо умственной или физической перегрузки, вызывает у человека самые серьезные опасения. Боязнь умереть («от сердечного приступа», «от разрыва сердца») является своего рода пассивнооборонительной реакцией и сопровождается соответствующими изменениями поведения и установок.

Постепенно происходит генерализация кардиофобических расстройств. Она идет в двух основных направлениях. Во-первых, больные стараются ни в коем случае не совершать таких действий, которые могли бы отрицательно повлиять на сердце. Сюда относится категорическое исключение физических нагрузок (в особенности поднятия тяжестей), отказ от курения и приема даже малых доз алкоголя. Во-вторых, больные избегают ситуаций, в которых затруднена возможность оказания немедленной медицинской помощи.

Обращает на себя внимание сверхценное отношение больных к своему сердцу. Они тщательно регистрируют малейшие нарушения его деятельности, часто измеряют пульс и артериальное давление, фиксируются на различных жалобах, которые скорее всего можно объединить общим понятием «сердечный дискомфорт». Он характеризуется неопределенным ощущением сдавливания, постороннего тела в области сердца, «вибрации», «трепетания», «пощипывания». Иногда жалобы определяются ощущением боли, причем иррадиирущей именно в левую руку и лопатку. Боли носят разнообразный характер, чаще — колющий, сжимающий, реже — жгучий. Любопытно (и больные сами это отмечают), что при эмоциональном напряжении и в ситуациях, требующих большой концентрации внимания, боли обычно исчезают.

Надо сказать, что боли (в отличие от тех, которые наблюдаются при стенокардии) не носят кратковременного, приступообразного характера, а продолжаются довольно долго — на протяжении нескольких суток и даже недель. Они не имеют столь типичной локализации, как при стенокардии, не ограничиваются областью сердца, а распространяются по всей грудной клетке. Интенсивность болевых ощущений остается примерно постоянной, боль не снимается ни валидолом, ни нитроглицерином. Сердцебиение усиленное, пульс ритмичный, хорошо прощупывается, тоны сердца звучные, чистые. Физикальное обследование и данные электрокардиограммы, снятой на высоте сердечного приступа, не дают оснований для диагноза острой или хронической коронарной недостаточности. Клинические анализы крови также не обнаруживают изменений, характерных для стенокардии.

Функциональные расстройства сердечной деятельности в ряде случаев сочетаются с жалобами на нарушение дыхания. Последние чаще всего ограничиваются чувством «нехватки воздуха», спазмами в горле; иногда же возникают тяжелые приступы, выражающиеся в ощущении остановки дыхания и приближения смерти. На самом деле здесь нет ничего общего с нарушением дыхательной функции. Речь идет о гипокапнии, возникающей вторично как результат переживаемого больным навязчивого страха удушья и развития вследствие этого форсированного дыхания и так называемой невротической одышки. Проявления этой одышки настолько характерны, что не оставляют никаких сомнений в ее чисто функциональной, а не органической природе.

Субъективно больной испытывает чувство сжатия в груди, невозможность свободно дышать. Вдох как бы не дает поступления нужного количества воздуха, из-за чего возникает ощущение «укороченного дыхания», «кома в горле». Больной невольно фиксируется на этом. Сосредоточение внимания на дыхательных движениях сопровождается тревогой, беспокойством.

Поскольку утрачивается ощущение полноценности вдоха, для преодоления этого состояния больные производят более глубокие вдохи, делают попытки более интенсивных дыхательных движений. Тем самым вызывается искусственная гипервентиляция, и возникает комплекс сопутствующих этой гипервентиляции ощущений в виде легкого головокружения, подташнивания, а также своеобразного явления — отсутствия потребности во вдохе, выступающего в качестве следствия избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, при этом замечают «сбои» в дыхательных движениях, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они глубоко заглатывают воздух, тем самым стараясь «исправить» нарушенный ритм дыхания, с этой же целью производят дополнительные движения головой, шеей, руками. Обычно отмечается сочетание описанных расстройств с другой психопатологической симптоматикой (твердая убежденность в серьезности заболевания, мысли о «неполноценности» дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, подавленное настроение).

При объективном обследовании не выявляется признаков нарушения деятельности дыхательного аппарата. Не удается обнаружить каких-либо препятствий, которые ограничивали бы дыхательные движения или мешали бы нормальной циркуляции воздуха по трахеобронхиальным путям. Кроме того, приходится нередко наблюдать, что тягостные ощущения, сопутствующие акту дыхания, уменьшаются и даже исчезают, когда больной отвлекается на что-либо другое, и вновь возникают, когда внимание сконцентрировано на них. Это несоответствие между субъективными ощущениями и объективным состоянием дыхательной функции (ее полной сохранностью) очень показательно и помогает постановке правильного диагноза.

Несколько слов следует сказать об упоминавшейся выше невротической одышке. Существенная ее особенность — изменение ритма и глубины дыхательных движений. Интенсивность дыхания различна, обращают на себя внимание неодинаковые интервалы между вдохом и выдохом. Дыхание утрачивает свой гармоничный, плавный характер и становится до некоторой степени беспорядочным. Вдох резкий, короткий, затрудненный, выдох длительный, искусственно поддерживаемый. Периодически как бы включается глубокий вдох с последующим продленным выдохом, похожим на стон, после чего дыхание принимает свой первоначальный вид и темп.

Речь, следовательно, идет о расстройствах дыхания. Надо сказать, что во время сна они полностью исчезают (как и ощущение удушья), дыхание становится спокойным, ровным, ритмичным. В состоянии бодрствования, особенно при воздействии отрицательных внешних факторов, эмоциональном напряжении, описанные расстройства появляются вновь.

Отдельного рассмотрения требуют нередко встречающиеся желудочно-кишечные (абдоминальные) маски невротических нарушений. Напомним, что в ходе эволюции сложились определенные взаимосвязи между эмоциональным состоянием и функциональной деятельностью желудка и кишечника. Кому незнакома подкатывающая к горлу тошнота, рвота, расстройства моторики кишечника («медвежья болезнь») при острых стрессах, волнениях и тревоге? Кто хоть раз не испытывал потерю аппетита при тяжелых душевных переживаниях? Наверное, не найдется такого человека.

Психотравмы, всякого рода отрицательные переживания очень часто выступают в качестве причины функциональных нарушений (диспептических, секреторных, моторных) деятельности желудочно-кишечного тракта. Так, например, расстройства, характерные для хронического гастрита (неприятный вкус и горечь во рту, отрыжка, вздутие живота, тяжесть, напряжение и спазмы в эпигастральной области), в большинстве случаев оказываются лишь способом выражения определенных эмоций.

Еще в далекой древности наличие плохого настроения, локализующегося будто бы именно в области эпигастрия, объясняли образованием «черной желчи» и болезнями пищеварительного тракта. Хорошо известен и старый термин «сплин» — мрачное настроение, якобы исходящее из области селезенки.

Учеными установлено, что около 80% всех функциональных расстройств деятельности желудка и кишечника связано с влиянием эмоциональных факторов. Представители психосоматического направления на Западе даже писали в 40—50х годах нынешнего века об определенных особенностях характера, фатально предрасполагающих к абдоминальным расстройствам. Впоследствии это положение не подтвердилось в полной мере, но все же установлены некоторые личностные черты, которые в значительной степени способствуют развитию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Такие люди отличаются обостренной, болезненной реакцией на любые внешние воздействия, повышенной раздражительностью, дурным настроением, угрюмостью. Они с трудом переносят длительное психическое напряжение, жалуются на хандру, плохо спят, отмечают снижение работоспособности.

Абдоминальные маски невротических состояний могут проявляться в самых различных формах. Это расстройство аппетита, постоянное ощущение подташнивания, однократные или многократные рвоты, боли в области живота, нарушения деятельности кишечника. Описанные симптомы реже наблюдаются изолированно, чаще же в определенном сочетании, давая тем самым картину заболевания того или иного органа брюшной полости.

...Из клиники неврозов выписался больной К. Его история болезни очень характерна, поэтому имеет смысл хотя бы вкратце ее изложить. Впервые болевые ощущения в области желудка возникли у него два года назад после возвращения из длительной командировки в одну из африканских стран. Сначала он не придал этому значения. Однако боль стала беспокоить все чаще, появлялась после еды, иногда ночью при пробуждении, носила тупой, ноющий характер. Пропал аппетит, «не мог даже смотреть на пищу». Похудел, осунулся. Неоднократно обращался к терапевтам, гастроэнтерологам. Последний визит был уже к онкологу, так как у больного возникли мысли о раке. Были проведены все обследования (рентгенологические, ультразвуковые), не выявившие никаких признаков органической патологии желудочно-кишечного тракта. Это несколько подняло настроение К., однако физическое самочувствие его оставалось плохим. В клинику неврозов он был направлен из института гастроэнтерологии. К. был крайне недоволен этим переводом, поскольку всегда считал себя человеком с крепкой нервной системой, эмоционально устойчивым, не нуждающимся в помощи психиатров. С врачом держался холодно, несколько надменно, иронизировал по поводу задаваемых врачом вопросов. Завоевать доверие и расположение пациента удалось не сразу. В процессе подробной беседы выяснилось, что самочувствие его стало ухудшаться еще в то время, когда он находился в командировке. К. неохотно рассказал, что за несколько дней перед приездом домой у него появились мысли о неверности жены. В связи с этим стал раздражительным, несдержанным, беспокойным, нарушился сон. Сразу же после возвращения решил объясниться с женой. По ее реакции и словам понял, что все его подозрения совершенно беспочвенны. Однако чувство подавленности и тревоги не проходило. Именно к этому времени относится появление болей в области желудка, снижение аппетита, слабость, разбитость, потеря в весе. К. рассказал, что состояние его в значительной степени зависит от временн суток («утром очень плохо, никого не хочется видеть, все раздражает, на душе как будто кошки скребут, не могу заставить себя ничего проглотить, кусок не лезет в горло, тошнит; к вечеру настросние немного лучше, даже появляется желание общаться, замечаю улучшение аппетита, не без удовольствия сажусь за стол, что-то съедаю»).

Несмотря на сопротивление и протесты, все же удалось убедить К. в необходимости лечения. Курс психотерапни, прием небольших доз антидепрессантов сделали свое дело. Через месяц клинику покидал совершенно здоровый человек.

Но вернемся к описанию невротических расстройств, имитирующих заболевания желудочно-кишечного тракта. Каковы их проявления?

Прежде всего это психогенные по своей природе тошнота и рвота. Причины их возникновения — страх, тревога, душевный дискомфорт, печаль, тоска. Некоторые эмоционально неустойчивые школьники или студенты вынуждены подавлять ощущение тошноты перед экзаменом или контрольной работой, артисты — перед выходом на сцену и т. п. Как считают психологи-экзистенциалисты, тошнота прежде всего выражает неприятие, отвращение к чему-либо, выступает как следствие «провала», крушения планов и надежд, «бессмысленности существования». Тошнота выступает в качестве своеобразного эквивалента депрессии у очень многих людей, страдающих неврозом. Она никоим образом у них не связана с погрешностями в диете, локализуется чаще в области пищевода или же «идет от желудка». Наиболее сильное ощущение тошноты бывает по утрам. Как правило, оно усиливается при волнении и исчезает при наличии положительных эмоций.

Картина психогенной рвоты во многом сходна с проявлениями тошноты, однако для ее возникновения требуется значительно более сильный условный раздражитель. Оставаясь, по существу, отражением депрессии, психогенная рвота сочетается иногда с другими клиническими симптомами, характерными для депрессии: расстройством сна, потерей аппетита, быстрой утомляемостью, вялостью, ощущением тяжести в груди, снижением работоспособности.

Бесспорная зависимость расстройств пищеварения от эмоционального состояния человека обнаруживается и при возникновении так называемого синдрома раздраженного желудка. Внимание пациента при этом целиком сосредоточено на боли в поджелудочной области, которая то оказывается какой-то неопределенной, тупой, сравнительно легко переносимой, то принимает характер сильных колик. Один из наблюдавшихся нами больных на протяжении полугода с примерной периодичностью раз в месяц госпитализировался в хирургическое отделение с подозрением на непроходимость и каждый раз выписывался через два-три дня (диагноз не подтверждался). Отсутствие органической патологии желудка к печени, нормальные биохимические анализы и данные исследования желудочного сока, а также становившиеся все более заметными симптомы депрессии заставили врачей направить наконец больного к психиатру. Проведенный курс психотерапии и психокоррекции способствовал снятию всех имевшихся расстройств.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1067 | Нарушение авторских прав