АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною

За висловом професора Г.А. Захар'їна, правильно зібрати та оцінити анамнез хворої дитини – це половина діагнозу. Це велике лікарське мистецтво, яке обумовлює адекватність надання медичної допомоги і є одним з нелегких завдань. Встановлення діагнозу – це активний творчий процес, який дозволяє лікарю на основі правильної оцінки даних анамнезу отримати уявлення про стан здоров'я дитини. Тільки ретельне зіставлення клінічних і лабораторних аспектів, а також результатів спеціальних методів дослідження дає змогу правильно встановити діагноз, своєчасно розпочати лікування та забезпечити весь комплекс реабілітаційних заходів.

Одним із головних методів діагностики є клінічний. Особливу увагу звертають на анамнез хворої дитини – скарги та перші ознаки захворювання, на основі яких можна зробити припущення про ураження тих чи інших органів та систем. На ранніх етапах діагностики лікар зустрічається з труднощами, які виникають через недостатню вираженість клінічних проявів при латентних і атипових формах перебігу захворювання, коли симптоми певного патологічного стану стерті або ще не набули повного розвитку. Тому велике значення надається окремим симптомам, характерним для даної хвороби, і послідовності їх появи. У теперішній час діагностика багатьох захворювань у дітей утруднена, оскільки зазнали істотних змін їхній патоморфогенез і перебіг, змінилася реактивність дитячого організму, позначається вплив алергізації, урбанізації, екологічних факторів.

Зазвичай анамнез дитини збирається в батьків (бажано в матері), інших родичів, вихователів. Мати може повідомити багато важливої інформації про розвиток захворювання в дитини, на основі якої лікар зможе визначити можливу причину, час появи головного чи патогномонічного клінічного синдрому, простежити динаміку його розвитку. Від лікаря вимагається чимало терпіння і такту, щоб спокійно вислухати розповідь матері, змусити її чітко відповісти на конкретні питання.

Також необхідно поговорити з хворою дитиною, особливо старшого віку, але при цьому варто пам'ятати, що вона не завжди чітко визначає свої відчуття, а іноді може симулювати ті чи інші ознаки хвороби.

Для отримання максимальної кількості інформації потрібно проводити опитування в певній послідовності. Після отримання загальних даних про дитину переходять до з'ясування скарг з ретельною їх деталізацією. Далі збирають анамнез даного захворювання з хронологічною послідовністю появи тих чи інших симптомів та синдромів, їх розвитку до теперішнього часу, проведеного лікування, його ефективності.

Обов'язково докладно з'ясовують анамнез життя дитини. Вік дитини визначає деяку специфіку збирання анамнезу. Так, для дітей 1-го року життя найважливішого значення набувають детальні дані про вік і здоров'я батьків, їх звички, професійні шкідливості, акушерський анамнез матері, перебіг останньої вагітності, харчування підчас вагітності, тривалість пологів, ускладнення їх. Докладно з'ясовують перебіг грудного періоду, характер вигодовування (коли введено підгодовування (прикорм), харчові добавки, коли віднято дитину від груді), показники фізичного і психомоторного розвитку дитини, особливості поведінки, проведення профілактики рахіту.

Для дітей більш старшого віку особливого значення набувають дані про перенесені раніше захворювання та оперативні втручання, тяжкість їх перебігу, ускладнення. Слід звернути увагу на проведені раніше профілактичні щеплення і наявність патологічних реакцій на них.

У зв'язку зі зростанням ролі алергії в розвитку захворювань у дітей необхідно виявити в дитини прояви алергії та схильність до алергічних реакцій на різні фактори зовнішнього й внутрішнього середовища, продукти харчування, лікарські препарати тощо. Обов'язково уточнюється епідеміологічний анамнез з виявленням контактів з інфекційними хворими в сім'ї та дитячих колективах, даних про перенесені раніше інфекційні захворювання тощо.

Завершується опитування збиранням спадкового та сімейного анамнезів, де відображаються дані про спадкові хвороби в сім'ї, стан здоров'я батьків та найближчих родичів.

При тяжкому стані дитини й необхідності термінових заходів доцільно спочатку розпитати матір про причину і розвиток даного захворювання, оглянути дитину і надати необхідну допомогу, а потім уже зібрати загальний анамнез.

Детально зібраний анамнез дозволяє оцінити загальний стан дитини, передбачити певний діагноз, прогнозувати характер перебігу патологічного процесу, а також вибрати правильну тактику лікування даного захворювання з урахуванням індивідуальних особливостей дитини.

Під час обстеження важливе значення має оцінка загального стану хворої дитини. Від тяжкості її стану залежать обсяг і терміни надання допомоги, можливість лікування в амбулаторних чи стаціонарних умовах, госпіталізація в загальнопрофільний стаціонар чи у відділення інтенсивної терапії тощо.

Загальний стан дитини – це сукупність показників, що характеризують функціональну здатність різних органів і систем організму. Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об'єктивних методів дослідження.

Загальний стан оцінюють як у поліклініці, так і в стаціонарі, причому потреба в цьому може виникати декілька разів на добу.

Розрізняють п'ять ступенів тяжкості загального стану: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий і термінальний (агональний).

Здорова дитина завжди активна, динамічна, цікавиться всім, що її оточує. Стан дитини оцінюють як задовільний, коли відсутні такі ознаки і при цьому спостерігаються помірна млявість, неспокій, тривога тощо. При оцінці загального стану як середньої тяжкості поряд з млявістю, апатією завжди спостерігається сонливість. Якщо стан оцінюється як тяжкий і надзвичайно тяжкий, то в дитини виявляються різні стадії порушення свідомості (сопор, ступор, кома), а нерідко й судоми. У термінальному (атональному) стані в дитини виражені порушення функцій практично всіх органів і систем організму.

Для оцінки загального стану новонароджених користуються шкалою, яка була запропонована в 1953 р. Вірджинією Апгар і рекомендована в 1965 р. науковою групою ВООЗ для всіх країн світу.

Проводять оцінку стану новонародженого на 2-6-й хвилині після народження та повторно через 30 хв. Загальна оцінка складається із суми балів за п'ятьма ознаками: ритмічність серцевої діяльності, характер дихання, тонус м'язів, колір шкіри та вираженість рефлексів. Кожну ознаку оцінюють за трибальною системою. Максимальна оцінка кожної ознаки становить 2 бали.

Шкала Апгар для оцінки загального стану новонароджених

Стан новонародженого вважається задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8-10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менша ніж 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. Залежно від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:

а) легкий: оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, серцева діяльність задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів знижений, рефлекси підвищені;

б) середній ("синя асфіксія"): 4-5 балів за шкалою Апгар, серцева діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і рефлекси знижені;

в)тяжкий ("біла асфіксія"): 1-3 бали за шкалою Апгар, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.

Оцінка загального стану в дітей більш старшого віку ґрунтується на двох основних принципах: вираженості інтоксикації і токсикозу та глибини порушень функціонального стану систем організму.

Інтоксикаційний синдром супроводжує різні захворювання в дітей, але більш характерний для хронічної патології. До симптомів інтоксикації належать швидка стомлюваність, головний біль, знижений апетит, нервовість, підвищена збудливість, виснаження, слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини. Закономірно, що чим яскравіше виражені вказані симптоми, тим тяжчий стан дитини.

Синдром токсикозу частіше виникає при тяжкому перебігу гострих захворювань і особливо часто домінує в дітей раннього віку. Токсикоз – це своєрідна неспецифічна реакція на інфекційний агент, в основі якої лежить генералізоване ураження термінального судинного русла з порушенням обміну речовин (водно-електролітного, енергетичного, кислотно-основного та ін.) і клінічними ознаками ураження практично всіх органів і систем на фоні обов'язкових неврологічних порушень.

Клінічними ознаками токсикозу в дітей насамперед є симптоми порушення діяльності центральної нервової системи. Тому висновок про тяжкість токсикозу роблять на підставі вираженості таких клінічних ознак: млявості (апатії), малорухомості (адинамії), сонливості, сопору, ступору, коми, судомного синдрому. Крім того, поряд з клінічними ознаками порушення з боку центральної нервової системи, спостерігаються значні порушення в діяльності інших органів та систем організму. Особливо це стосується змін в системі дихання і кровообігу. При токсикозі змінюється частота дихання (тахі- або брадипное), пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск, послаблюються тони серця, нерідко збільшується печінка, спостерігається метеоризм тощо. Особливістю токсикозу в дітей раннього віку є те, що він часто супроводжується дегідратацією (зневодненням) організму. Клінічно це проявляється значною сухістю шкіри й слизових оболонок, зниженням тургору тканин, загостренням рис обличчя, западанням великого тім'ячка.

Крім клінічних ознак, для визначення ступеня тяжкості токсикозу обов'язково використовують функціональні (електрокардіографія, реографія тощо) та лабораторні (визначення гематокриту, рівня електролітів тощо) методи дослідження.

Другий принцип, на якому ґрунтується оцінка тяжкості загального стану хворих, – це встановлення ступеня недостатності, глибини й поширеності ураження функціональної системи дитячого організму, специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовують під час оцінки загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нерідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певної функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визначають тяжкість стану дитини.

Після оцінки даних анамнезу лікар проводить об'єктивне клінічне обстеження дитини, починаючи з огляду.

Огляд – важливий метод оцінки загального стану дитини та стану окремих органів і систем. Починається він ще під час бесіди з матір'ю та дитиною, коли можна оцінити свідомість дитини, адекватність її поведінки. Існує певна послідовність огляду. Насамперед необхідно оцінити положення дитини (активне, пасивне, вимушене), її поставу, ходу, вираз обличчя, очей, забарвлення шкіри, наявність і характер висипу, вираженість катарального синдрому.

Огляд ротоглотки варто проводити в останню чергу, тому що це дослідження обов'язково супроводжується неприємними відчуттями й спричинює опір дитини, після чого подальший огляд може виявитися неможливим. Під час обстеження ротоглотки дитину потрібно фіксувати так, щоб лікар міг при яскравому освітленні уважно оглянути слизову оболонку ротової порожнини, глотки, мигдаликів. Огляд проводять за допомогою шпателя чи ложки. Якщо дитина ставиться до огляду негативно, то варто перебороти її страх і опір, переключивши увагу на іграшки, приголубити, розповісти казку. Багато дітей швидко звикають до лікаря, охоче дають себе оглянути, і лише у виняткових випадках при надмірній збудливості дитини може бути застосований насильницький огляд. Якщо дитина спить, то будити її не рекомендується. Навпаки, у цьому стані найбільш точними будуть дані підрахунку частоти пульсу та дихання. Поступово обережними рухами й обов'язково теплими руками необхідно повністю роздягнути дитину.

Огляд бажано проводити при денному світлі і, як виняток, при яскравому електричному освітленні, при якому важко правильно оцінити забарвлення шкіри та слизових оболонок, особливо виявити жовтяницю. Дітей раннього віку розташовують на сповивальному чи звичайному столі, більш старших дітей можна оглядати на руках матері чи в ліжку. Дитина повинна бути оглянута цілком, навіть якщо діагноз відносно ясний, тому що можуть бути несподівано виявлені ознаки супутнього захворювання чи аномалій розвитку. Оцінюють стан харчування, фізичний розвиток, визначають пульс, частоту дихання, а потім обстежують органи й системи за загальноприйнятою схемою.

До методів об'єктивного клінічного обстеження належить пальпація. Метод базується на застосуванні тактильної чутливості для оцінки фізичних властивостей тканин і органів. За допомогою пальпації можна визначити характер поверхні, форму, вологість, консистенцію, температуру, локалізацію, розмір, болючість різних ділянок тіла. Метод пальпації широко використовують для діагностики захворювань серцево-судинної та дихальної систем, уражень шкіри, при обстеженні кістково-м'язової, нервової, ендокринної та інших систем.

У педіатричній практиці використовують декілька способів пальпації, які відрізняються за технікою виконання – поверхневу, глибоку, бімануальну, проникну і поштовхоподібну.

Поверхневу пальпацію проводять однією чи обома руками, покладеними долонями на поверхню, яку пальпують. Використовують поверхневу пальпацію для визначення чутливості, болючості, напруження м'язів, випинань, здуття та інших ознак підчас обстеження серцево-судинної, травної, кістково-м'язової та інших систем.

Глибоку пальпацію застосовують під час обстеження органів черевної порожнини для визначення локалізації, форми, розмірів, щільності, рухливості органів та патологічних утворень.

Бімануальну пальпацію виконують двома руками: однією рукою фіксують досліджувану ділянку чи орган, а другою проводять пальпацію. Застосовують бімануальну пальпацію під час обстеження печінки, нирок, висхідної та низхідної частин товстої кишки та інших органів.

Проникна пальпація – це різновид глибокої пальпації, при якій верхівкою одного або двох-трьох вертикально поставлених пальців натискають на певну ділянку тіла для визначення більш точної локалізації больових точок.

Поштовхоподібна пальпація – своєрідний різновид глибокої пальпації, яку використовують для діагностики вільної рідини в черевній порожнині.

При проведенні пальпації дотримуються певних правил: хворий повинен перебувати в зручному для себе та пальпуючого положенні; руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не зумовлювати у хворого подразнення і рефлекторного скорочення м'язів у ділянці пальпації; пальпаторні рухи повинні бути легкими, м'якими, не спричинювати болю і співпадати з ритмом дихання; пальпують спочатку здорові ділянки тіла, а потім хворі; обов'язково порівнюють пальпаторні дані симетричних ділянок; пальпацію проводять відповідно до топографічних орієнтирів, які використовують для позначення місця розташування органів і меж між ними.

Перкусія – це метод об'єктивного обстеження стану внутрішніх органів шляхом оцінювання звуку, що виникає під час постукування пальцями по певній ділянці тулуба. В основі перкусії лежать фізичні властивості пружних тіл, які при нанесенні коротких ударів дають коливання, що рівномірно поширюються в усі боки. Якщо звукові хвилі зустрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітроносну або тверду перепону), то звук посилюється або послаблюється, тобто змінюється амплітуда коливань. Звуки розрізняють за силою, висотою і тембром. Сила звуку пов'язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) звук, тоді як щільні органи (печінка, м'язи, серце тощо) дають коливання з незначною амплітудою, і звук при цьому тихий. Висота звуку залежить від кількості коливань за проміжок часу: чим більше коливань, тим вищий звук. Частота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низькі звуки, тоді як паренхіматозні органи обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки.

Тривалість звуку – це швидкість затихання коливань. Для печінки, м'язів і серця характерне швидке затихання звуків, унаслідок цього при їх перкусії утворюється короткий звук. Відносно триваліші коливання звуку спостерігають при перкусії легень.

Таким чином, характер перкуторного звуку залежить від співвідношення повітряних і щільних елементів в органі. Якщо при перкусії переважають коливання щільних елементів (наприклад печінки), то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Цей звук дістав назву стегнового. При перкусії повітроносних органів перкуторний звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається тимпанічним (від грецьк. барабан). Він має характерну мелодійність, оскільки утворюється правильними періодичними коливаннями. Виникає цей звук при перкусії над порожниною з повітрям (шлунком і кишками). Що стосується висоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому висота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером стінок, ступенем їх напруженості. Чим більше щільних елементів бере участь у коливаннях, тим більше звук буде схожий на тупий. І навпаки: звук буде тим більше схожий на тимпанічний, чим більше повітря бере участь в коливаннях. Наведені закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтратів, щільних безповітряних ділянок ми отримаємо більш тихий, більш короткий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом повітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш високий.

Таким чином, унаслідок перкусії виявляють перкуторні звуки, які мають різні властивості: гучний і тихий; довгий і короткий; низький і високий; тимпанічний і нетимпанічний.

Залежно від методики виконання розрізняють два типи пальцевої перкусії – опосередковану та безпосередню.

Опосередковану перкусію лікар виконує, постукуючи напівзігнутим середнім, рідше вказівним пальцем однієї руки (палець-молоточок) по другій фаланзі прикладеного до тіла дитини середнього пальця іншої руки (палець-плесиметр).

Існує три методи безпосередньої перкусії:

1) метод Яновського – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фаланги вказівного або середнього пальця правої руки; саме цей спосіб є основним під час обстеження дітей раннього віку;

2) метод Ебштейна – лікар наносить повільні, нерізкі, з натискуванням перкуторні удари м'якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звукове, але й тактильне відчуття органа;

3) метод Образцова – теж виконується однією рукою: нігтьова фаланга вказівного пальця ковзає з сусіднього середнього пальця та ударяє по тілу дитини.

Залежно від мети обстеження розрізняють порівняльну й топографічну перкусію.

Порівняльну перкусію застосовують для визначення патологічних змін, ґрунтуючись на порівнянні звуків, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок тіла або різних ділянок одного й того самого органа. При порівняльній перкусії дуже важливою є однакова сила перкуторного удару, однакові положення та ступінь натискування пальцем на ділянку, інакше може змінюватися звучність перкуторного тону.

Топографічну перкусію використовують для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини та форми. Орієнтиром межі органа слугує лінія зміни перкуторного звуку.

Своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосіб Рунеберга, аускультофрикція), яка полягає втому, що дитині в положенні лежачи ставлять стетоскоп на ділянку проекції досліджуваного органа і за його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тертям шкіри в напрямку від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується, поки стетоскоп знаходиться в межах досліджуваного органа, а потім значно ослаблюється. Цей спосіб застосовують для визначення меж шлунка.

Одним із варіантів перкусії є постукування рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Він використовується для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці тіла дитини: у ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацького), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя).

Під час проведення перкусії потрібно дотримуватись таких правил: у приміщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло й тихо; положення дитини повинно бути зручним, щоб уникнути напруження м'язів; лікар також повинен бути у зручній позиції, як правило, справа від хворого; руки мають бути теплими, нігті коротко зрізаними; перкуторні удари повинні бути короткі, пружні, однакової сили, перпендикулярні до поверхні тіла; палець-плесиметр (при топографічній перкусії) або перкутуючий палець (при безпосередній перкусії) розташовують паралельно до напряму межі органа, який перкутують; перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до органа, над яким визначається більш тихий перкуторний звук; відмітку межі органа роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звуку.

Аускультація – це метод об'єктивного клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі звукових явищ, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів. У сучасній клініці застосовують опосередковану аускультацію з використанням стетофонендо-скопа, яка дає можливість ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла. Процеси дихання, скорочення м'язів серця, шлунка і кишок спричинюють у тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на відстані, але досить добре вислуховуються за допомогою стетофонендоскопа.

Під час аускультації потрібно дотримуватися таких правил: у кімнаті повинно бути тихо й тепло; вислуховування проводять на симетричних ділянках зі співставленням отриманих даних; ділянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одягу не впливав на аускультативні дані; слід користуватися одним і тим самим стетофонендоскопом, оскільки кожний з них має свої особливості й може змінювати характер звуків; під час аускультації стетофонендоскоп потрібно фіксувати пальцями й щільно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного натискування.

Таким чином, педіатр у процесі обстеження дитини використовує прості у виконанні, але високоінформативні методи об'єктивного клінічного обстеження, а отримані при цьому дані допомагають здійснювати діагностику, лікування та профілактику захворювань у дітей.

Догляд за дітьми є невід'ємною частиною гармонійного розвитку дитини, сприяє зміцненню її здоров'я, профілактиці захворювань. Особливо великого значення набуває правильна організація догляду за новонародженим, дитиною 1-го року життя та за дітьми під час захворювання.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав