АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела очень большое значение во всех странах мира.

Заболевания инфекционной природы, которые возникают или проявляются в стационарах, обычно называют нозокомиальными инфекциями. Однако чаще употребляется термин «внутрибольничные инфекции», которым помечают инфекционные заболевания, заражения, возникающие в стационаре, независимо от времени появления симптомов – во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относятся также заболевания обслуживающего персонала, которые развились в результате заражения в данном учреждении.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека и условий возникновения болезни делятся на облигатно-патогенные и условно патогенные.

Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в развитии ВБИ невелика. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других ОРВИ, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, анаэробные клостридии, хламидии.

Основные возбудители ВБИ – условно патогенные микробы (УПМ). К ним относятся стафилококк, стрептококк, энтерококк, эшерихии, клебсиелла, энтеробактер, протей, серрация, псевдомонада и др.

Циркулирующие в больничных стационарах УПМ микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы УПМ сформировались из внебольничных эковаров.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты, при нарушении целостности слизистых оболочек). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходитаутоинфицированием через дефекты кожи и слизистых оболочек из мест носительства.

Больничные эковары УПМ способны вызывать госпитальную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары УПМ являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимо еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причины ВБИ можно разделить на объективные, не зависимые от руководителей и медицинского персонала, и субъективные, зависимые от руководства и персонала лечебных учреждений. Субъективные причины могут быть устранены за короткий промежуток времени.

Объективные причины:

1) существование ряда больниц и отделений, которые не отвечают современным требованиям;

2) отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства и условий для госпитализации;

3) недостаточное число бактериологических лабораторий, плохая обеспеченность их средним и младшим медперсоналом;

4) неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

5) множественная антибиотикорезистентность микроорганизмов;

6) увеличение числа лиц со сниженным иммунным ответом (недоношенные новорожденные, больные с хроническими заболеваниями разного происхождения, лица пожилого и старческого возраста);

7) повышение частоты обращений за медицинской помощью;

8) расширение спектра и осложнений операций, которые снижают иммунный ответ.

Субъективные причины:

1) недостаточно профилактически направленная деятельность и подготовка врачей, а также среднего медперсонала;

2) отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ;

3) отсутствие надлежащего контроля со стороны работников СЕС;

4) отсутствие надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры;

5) увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом;

6) случаи недиагностированного носительства среди медперсонала;

7) отсутствие полного учета и отчетности ВБИ;

8) недостаточная обеспеченность лечебно-профилактических учреждений средним и младшим медперсоналом;

9) низкое качество стерилизации мединструментария и дезинфекции;

10) несовершенная система посещения родственниками тяжелобольных;

11) плохая связь между больницами, сокрытие случаев ВБИ в стационарах;

12) незнание многими медицинскими работниками действительных масштабов распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источниками госпитальных инфекций могут быть:

1) медицинские сестры и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, со слабой выраженностью симптомов), продолжают работать|;

2) больные со стертыми формами заболеваний;

3) больные с чистыми ранами, которые являются бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов;

4) грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, и т.д., выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

Госпитальную инфекцию способны вызывать также микробы, которые находятся в окружающей среде, например отдельные виды грамотрицательных бактерий. В подобных случаях источниками инфекции могут быть почва, вода или любая влажная среда, в которой есть условия для жизни и размножения бактерий.

В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на разных этапах предоставления медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. Любое парентеральное вмешательство (инъекции, взятие крови, вакцинация, операции и др.) при использовании медицинского инструментария, который не подвергся надлежащей обработке, создает угрозу заражения.

КЛИНИКА

ВБИ, обусловленные облигатно-патогенными возбудителями, имеют соответствующую клиническую картину, достаточно легко распознаются практическими врачами. Больные сразу госпитализируются в инфекционные стационары.

Большие затруднения возникают в диагностике ВБИ, вызванных УПМ.

Способствующие факторы развития ВБИ:

1) ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

2) длительность пребывания в стационаре (70 % ВБИ возникают у больных, которые находятся в стационаре свыше 20 дней);

3) избыточное применение антибиотиков;

4) широкое применение ГКС, что снижает резистентность организма;

5) госпитализация большого количества людей преклонных лет, особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;

6) пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года;

7) большая скученность больных в стационарах. Определенное значение имеет пол.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные; дыхательных путей; проникающих через кожу и слизистые оболочки; распространяющиеся через разные полости организма.

За распространенностью процесса ВБИ бывают генерализованными и локализованными. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (разные раны, абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т.д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легких, плеврит и т.д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); ЛОР-инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы; инфекции половой системы; инфекции костей и суставов (остеомиелит, артрит и др.); менингит, абсцесс мозга; флебиты, тромбофлебит.

Генерализованные формы ВБИ чаще всего возникают у пожилых людей. Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50 %..

Госпитальные кишечные инфекции случаются преимущественно в младших возрастных группах.

Из инфекций дыхательных путей в больницах чаще всего случаются грипп и другие ОРВИ, стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаще в детских, терапевтических.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду такие неинфекционные заболевания, как эмболия сосудов легких, опухоли, и липоидная пневмония. Диагноз может быть затруднен из-за отсутствия достаточного количества мокроты.

К инфекциям, которые проникают через кожу и слизистые оболочки, относятся раневые, послеоперационные и инъекционные абсцессы, гнойные менингиты после спинномозговой пункции, столбняк, газовая гангрена, гепатиты В, С, D, ВИЧ. Эти инфекции чаще случаются в хирургических стационарах, но могут быть в любых, особенно гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция.

ДИАГНОСТИКА

ВБИ, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, диагностируются на основании клинической картины, эпиданамнеза, контакта с больными, группового характера заболевания и результатов соответствующих методов исследования.

При выявлении ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания в стационаре и все другие отягчающие факторы (возраст, тяжесть основного заболевания, длительное неэффективное лечение, клиническое ухудшение общего состояния).

При бактериологической диагностике ВБИ, вызванных УПМ, имеют значение массивность роста микроорганизмов, повторный высев, изоляция и изучение нескольких культур каждого вида.

Отличить ВБИ от внебольничных инфекций сложно, поскольку болезнь может возникнуть в стационаре при поступлении больного, уже инфицированного во внебольничных условиях.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение ВБИ составляет особые трудности, поскольку эти инфекции развиваются в ослабленном организме, обремененном основной патологией на фоне длительного неэффективного предыдущего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных нужно изолировать, при легких формах заболевания выписать из стационара, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.

Для лечения ВБИ, вызванных УПМ следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы.

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий возлагается на главного врача. Главный врач несет также ответственность за конечный результат этой работы – эпидемическое благополучие, от которого зависит заболеваемость ВБИ.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще до госпитализации желательно, чтобы врач, который направил больного, кроме паспортных данных и диагноза выявил наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными болезнями; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительство; был ли больной за пределами постоянного местожительства.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером является приемное отделение. На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного, которая является основным документом лечебного учреждения, и карту выбывшего из стационара. Кроме того, сведения о больных заносятся в журнал приема больных и алфавитный журнал.

При поступлении больного должны приниматься меры осторожности, которые исключают занос инфекции в отделение. Они включают: индивидуальный прием больного; тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; осмотр больного, который предусматривает не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание.

При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него больного нужно немедленно изолировать и перевести в соответствующее инфекционное или специализированное отделение. В приемном отделении проводятся осмотр на педикулез и чесотку, санитарную обработку больных.

При госпитализации детей основное внимание нужно обращать на профилактику заноса инфекции в стационар. Поэтому в карте стационарного больного необходимо отобразить, какие он перенес раньше инфекционные заболевания, которые оставляют стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа, эпидпаротит и др.), а также кишечные инфекции, свойственные только детям (эшерихиозы). Кроме того, приводятся данные о сделанных ребенку профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства, в детском учреждении.

Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически. Для этого в отделении должны быть пробирки с консервантом и тампонами, которые необходимо хранить в холодильнике.

Все госпитализированные обследуются на наличие гельминтов.

С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование пациентов, которые относятся, по данным эпиданамнеза, к группам риска.

Перечень инфекционных заболеваний, по поводу которых необходимо активное выявление и обследование больных в стационаре, может быть расширен. Это определяется эпидемической ситуацией и регламентируется распоряжением территориальной СЕС.

С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся:

1) осмотр и лабораторное обследование тех, кто вновь устраивается на работу;

2) периодический осмотр и лабораторный контроль постоянно работающих лиц;

3) смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (штаны, обувь, халат и т.д.);

4) инструктаж относительно осуществления основных санитарно-противоэпидемических мероприятий на порученном сотруднику участке работы;

5) периодическая сдача норм санитарного минимума;

6) строгое закрепление персонала за отделениями.

Весь работающий персонал подлежит периодическим осмотрам и лабораторному контролю в зависимости от профиля стационара. Обязательны ежегодные флюорографические обследования, ежеквартальный осмотр специалистом кожно-венерологического диспансера.

В больничных условиях медицинский осмотр службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей брюшного тифа, паратифа, шигеллеза, сальмонеллеза, гельминтозов. Исследование на бактерионосительство проводится в сроки, установленные местной СЕС. Лица, у которых выявляется возбудитель кишечных инфекций, не допускаются к работе. Результаты клинических и бактериологических исследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.

Поскольку инфекция в соматические стационары может быть занесена и посетителями, доступ их к больным должен находиться под контролем (надевание халатов, специальной обуви и т.д.).

Распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий,объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав