АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

"Семиотика урологических заболеваний".

(для студентов IV курса)

Утвержден

на методическом совещании кафедры

"___" ______________ 2011 г.

Протокол № ___.

Зав. кафедрой _____________

проф. Костев Ф.И.

Одесса - 2011 г.

Тема: "Семиотика урологических заболеваний"

1. Актуальность темы: Большое количество и разнообразие симптомов и патологических ситуаций, которые могут быть связаны с мочеполовой системой, врачам общей практики приходится наблюдать большое количество пациєнтів, проблемы которых связанные с разладами в деятельности мочеполовой системы. Поэтому актуальность темы определенная необходимостью знание наиболее часто встречающихся симптомов урологических заболеваний, принципов диагностики и верной интерпретации диагностических тестов.

2. Целые занятия:

2.1. Учебные цели:

выучить наиболее распространенные симптомы заболеваний нырок, мочевых путей и мужских половых органов (боль, разлады мочеиспускания, количественные и качественные изменения мочи), уяснить причины и механизмы их возникновения для верного сбора анамнеза, целенаправленного проведения объективного исследования и интерпретации анализов мочи.

2.2. Воспитательные цели:

научить студентов лучшее понимать современные методы диагностики урологических заболеваний и четко различать ситуации, если нему лично следует начать лечения больного (в качестве врача общей практики), а если необходимо направить пациента на консультацию и лечение к специалисту.

3. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплины Знать Уметь

1. Пропедевтика внутренних хвороб. " определение и клиническое значение симптомов урологических заболеваний, приведенных в графологической структуре занятия; " верно и цільоспрямовано собирать анамнез в больных на урологическую патологию;

2. Урология. " разность симптомов острой задержки мочи и анурии, гематурии и уретрорафії;

" виды анурии в зависимости от етіологічного фактору;

" виды гематурии в зависимости от источника кровотечения;

" отличие гематурии от гемоглобінурії;

" диагностическое значение количественных и качественных изменений в мочи.

" проводить пальпацию почки в разных положениях больного;

" проводить пальпацию и перкуссию мочевого пузыря;

" проводить пальпацию яичек, придатков, семенного канатика (освоение пальпаци предміхурової железы предусмотрен в занятии "опухоли предміхурової железы");

" проводить интерпретацию результатов общего анализа мочи и трьохсклянкової пробы.

4. Содержание занятия.

Жалобы больных с заболеваниями почек, мочевых путей и мужских половых органов характеризуются болевым синдромом, разладом мочеиспускания, количественными и качественными изменениями мочи. Особую группу больных составляют пациенты, которые скаржуться на отделение из мочеиспускательного канала и разлады половой функции (копулятивної и репродуктивной).

Для каждого студента, который закончил медицинский университет, наибольшее значение имеет знание симптомов первой указанной группы.

Почечная колика - один из наиболее распространенных симптомов многих урологических заболеваний (камень нырок и мочеточников, сечокислий диатез, опухоль почек, мочеточников, гидронефроз, нефроптоз и др.). Больные на почечную коліку обращаются, прежде всего, к врачу общего профиля (участкового терапевта, хирурга, врача быстрой помощи), что должен, прежде чем начать борьбу с болевым нападением, убедиться в верности диагнозу. Отсюда вытекает, что знание симптоматики почечной коліки, ее дифференциальной диагностики обязательно для врача будь - что специальности. Каждый больной, страдающий на почечную коліку, должен быть обследован врачом - урологом для установления ее причин, то есть диагнозу заболевание.

Среди разладов мочеиспускания неотложной помощи требует острая задержка мочи. Лікарь должен разобраться в причинах ее возникновения, чтобы предоставить верную помощь. В настоящее время, с учетом госпитальной инфекции, надо более строго подходить к катетеризации мочевого пузыря. С точки зрения профилактики инфекции мочевых путей при предоставлении неотложной помощи и из-за отсутствия ефекта от консервативных мероприятий, преимущество отдается надлобковой пункции мочевого мізура, после чего больной должен быть справлений к уролога.

При определении остаточной мочи надо более широкое пользоваться рентгенологическими и радиоизотопными исследовательскими приемами, чем катетеризацієй мочевого мізура после акта мочеиспускания.

Неудержание и недержание мочи - симптомы с разными механизмами возникновения. Клиническое оценивание их допомогає заподозрить ряд заболеваний, которые локализуются в участке шейки мочевого пузыря, а также недостатков развития органов мочевого и половой систем.

Количественные изменения мочи (полиурия, олігоурія, анурия), как и изменения его плотности в больных на урологическую патологию, свидетельствуют о нарушении функции нырок (хроническая или острая недостаточность нырок). При предоставлении помощи больному, который имеет анурию, необходимо, прежде всего, установить ее вид (аренальная, преренальная, ренальная ли постренальная). Иное лечение будет неверной.

При наличии в больного выраженной протеінурії, в особенности при условиях нормального или нерезкого повышения содержимого в мочи форменных элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов), надо прежде всего обследовать больного на наличие гломерулонефріта.

Піурія и бактеріурія - признака зажигательного процесса мочеполовой системы у мужчин и мочевой у женщин. Анализ мочи разрешает не только заподозрить ли обнаружить зажигательный процесс (пієліт, пієлонефрит, уретрит, цистіт, простатит, везикулит и прочие), но и контролировать процесс лечения.

Гематурия также может быть признаком зажигательного процесса, но прежде всего, она должна расцениваться как признак деструктивного процеса (повреждение слизистой оболочки конкрементом, опухоль). При этом будь - что процесс, который вызвал гематурию, может вызвать и микрогематурию. Независимо от степени выразительности гематурии, клиницист должен провести обследования больного. Интерпретация инициальной, тотальной и терминальной гематурии есть первым пунктом обследования больного с целью установления диагноза.

Микрогематурия в взрослых, из-за отсутствия других симптомов, наиболее частое являть признаком опухоли мочевого пузыря. Макрогематурия и неопределенное ощущение дискомфорта или припухлост в поясничном участке должны направить обследование больного на поиски опухоли нырки.

Основы ориентировочной деятельности студентов.

При сборе анамнеза в больного с острым нападением почечной коліки необходимо выяснить:

1. Где началась боль (в поясничном участке ли в животе)?

2. Как возникла боль (внезапно или постепенно)?

3. Локализацию и характер боли.

4. Куда ірадіірує боль?

5. Чем он сопровождается (частіше мочеиспускание, блювання, дурнота, повышение температуры тела).

При об'єктивном исследовании такого больного осуществляется пальпация участка нырок, определяется наличие симптома Пастернацького и, для исключения острых хирургических заболеваний брюшной пустоты, перитонеальних симптомов. Из лабораторных исследовательских приемов срочно проводятся общие анализы крови и моч.

У каждого больного на урологическую патологию необходимо выяснить характер мочеиспускания. При наличии почастішаного мочеиспускание (полакіурія), устанавливается, в какой период поры она возникает. Дневная полакіурія характерная для каміня мочевого пузыря и цисталгії, ночная - для начальных проявлений аденомы предміхурової железы, постоянная - для органических заболеваний мочевого пузыря (цистіт, опухоль и прочие). При наличии утрудненного мочеиспускание (странгурії) выясняется характер струи мочи (дрябл, тонкий, прерывчатый).

При острой задержке мочи устанавливается время ее наступления, причина (рефлекторная, заболевание и повреждение спинного мозга, опухоль предміхурової железы, стріктура мочеиспускательного канала, інтравезікальна обструкция). Увеличенный мочевой пузырь при задержке мочи обнаруживается при обзоре, пальпации, а у полных пациентов - при перкуссии. Для хронической задержки мочи характерное присутствие остаточной мочи, методы определения которой будут рассмотреть на следующих занятиях. В случае невольного відходження мочи, студент должен определить, что с двух симптомов имеет место в предоставленном конкретном случае - недержание (настоящее или притворное) или неудержание мочи. Для парадоксальной ишурии характерно недержания мочи при переполненном мочевом пузыре. При сборе анамнеза больных, которые жалуются на изменения количества выделенной мочи, необходимо точное измерение его количества за пору и определение количества выпитой больным жидкости. При этом измеряется плотность мочи, которая увеличенная при сахарном диабете (гіперстенурія), сниженная при несахарном диабете, а также при хронических двусторонних заболеваниях почек (гіпостенурія). Монотонный и низкий удельный вес (ізогіпостенурія) свидетельствуют про выраженную функциональную недостаточность почек, в частности о нарушении функции почечных канальців. При значительной почечной недостаточности, плотность мочи отвечает плотности фильтрата плазмы крови.

В тех случаях, если больной отмечает олігоурію (выделение за пору менее, чем 500 мл мочи), студент должен выяснить чем она обусловленная (снижение почечного кровообращения, хронические заболевания почек, частичная обструкция мочеточников, объединение этих причин). Такой больному необходимо измерять артериальное давление, которое может быть настолько низкой, что почечная перфузия будет минимальной. Если систолічний давление составляет менее, чем 80 гг. рт. ст. развивается олігоурія или анурия. При хронических заболеваниях почек анурия не встречается. Поэтому именно, если в больного устанавливается цейй опасный симптом, студент должен прежде всего установить его причину, в частности определить, не ли связанная она с обструкцієй сечовода, что может быть обусловлен конкрементами, непредвиденной перевязкой сечовода во время гинекологических операций, ретроперітонеальним фиброзом, здавленням или прорастанием мочеточников злокачественными новообразованиями. Этот вид анурии расценивается как постренальна (екскреторна). К секреторной анурии относятся следующие ее виды: аренальна (ренопривна), преренальна и ренальна.

При объективном обследовании студент должен расценивать не только состояние мочеполовых органов, но и другие системы. Например, при почечной недостаточности обнаруживаются изменения со стороны кожаных покровов, органов дыхания, серцево - сосудистой системы, шлунково - кишечного тракта. При обзоре больного студент должен учитывать, что припухлость в поясничном участке может наблюдаться при паранефриті, опухолях почки, забрюшного простіра, а над лоном - часто свидетельствует о переполнении мочевого пузыря при острой или хронической задержке моч. Обзор внешних половых органов у детей, в особенности в мальчиков, разрешает диагностировать ряд заболеваний и аномалий развития, таких, как баланопостит, фимоз, парафімоз, короткая уздечка крайної плоти, гипоспадия, епіспадія мочеиспускательного канала, водянка яичка, его опухоли и прочие. Пальпация почек должна проводиться в разных положениях больного (горизонтальном, на спине и на здоровой стороне, в вертикальном положении).

При этом необходимо учитывать, что нырки пальпуються при их увеличении (гидронефроз, піонефроз, кістозна дегенерация, опухоли), опущении (нефроптоз) или аномалии положения (дістопія), а также у лиц астеничної конституции. Обзор внешних половых органов обязательно дополняется их пальпацієй. Необходимо обращать внимание на наличие обоих яичек в мошонке.

Студент должен объяснить больному методіку сбора мочи для анализа, потому, что неверно собранная моча, в особенности у девочек и женщин, может стать причиной неверной диагностики, которая связана с ошибочным выявлением піурії и бактеріурії. Это случается вследствие загрязнения мочи из влагалища, прямой кишки и внешних половых органов. Единственно верным методом получения мочи у лиц женского пола есть сбор средней порции мочи после обработки селиких и маленьких половых губ, предвір'я влагалища и внешнего отверстия уретры раствором антисептика (3% раствор борной кислоты) и розводження половых губ. В мужнин и мальчиков, прежде чем брать среднюю порцию мочи для исследования, головку прутня, после отвода крайної плоти, следует также обработать антисептическим раствором.

Клиническая оценка качественных изменений мочи предусматривает интерпретацию протеінурії. При этом студенты должны знать, что содержимое от 50 до 150 мг белка в суточной моче считается нормальным, и это не должно вызвать беспокойство. Следует помнить, что при макрогематурии и піурії, протеінурія может быть притворной, то есть не связанной с заболеванием почечных клубочків. Наиболее частой причиной патологической (справжної) протеінурії есть патология почечных клубочків, которая наблюдается при острому и хроническому гломерулонефріті, если сквозь клубочки фильтруется большое количество белков плазмы крови. При урологических заболеваниях (пієлонефріт) протеінурія, как правило, бывает притворной и менее выраженной количественно, чем при гломерулонефріті, если в добовійй мочи помещается от 8 до 10 г белка.

Интерпретация содержимого лейкоцитов в осадке мочи разрешает установить наличие зажигательного процесса мочевых путей. Содержимое большее, чем 3-6 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (400) может быть расцененное как патологическое явление. Меньшая их количество не выключает присутствия зажигательного процесса потому, что при ряде заболеваний (хронический пієлонефріт) лейкоцитурія (піурія) бывает скрытой. На ціх вопросах студенты должны фиксировать свое внимание при изучении соответствующей патологии. При явной лейкоцитурії студенты назначают больному трьохсклянкову пробу. При этом они инструктируют больного о необходимости в начале акта мочеиспускание собирать мочу в первый стакан (достаточно 30 мл), среднюю порцию - в друге стакан, а последнюю - в третий стакан. Содержимое лейкоцитов, так же, как и бактерий, в первом стакане указывает на нявність уретріту. В втором стакане помещаются все патологические элементы міхурової мочи. Выявление в ней патологических элементов указывает на локализацию патологического процесса высшее от шийкі мочевого пузыря, то есть в мочевом пузыре, мочеточниках или нырках. Повышение содержимого лейкоцитов в третьей порции мочи характерно для поражения простатической части мочеиспускательного канала или шийкі мочевого пузыря. Лейкоциты при этом попадают в мочу во время резкого сокращения шийкі в конце акта мочеиспускания.

При установлении у больного гематурии (более, чем 2 ерітроцита в поле зрения микроскопа) надо по аналогии с лейкоцитурією с помощью двохсклянокової пробы установить ее вид - инициальн, терминальная, или тотальная. При инициальной гематурии кровь обнаруживается в мочи в начале акта мочеиспускание (инородый тело, опухоль уретры, уретріт). При тотальной гематурии кровь помещается в мочи на протяжении всего акта мочеиспускания (опухоль мочевого пузыря, сечовода ли нырки, сечокам'яна болезнь, туберкулез почки и прочие). При терминальной гематурии источником кровотечения есть простатический отдел уретры и шейка мочевого пузыря. Надо знать, что кроме покраснения мочи за счет эритроцитов, оно может быть вызван гемаглобінурією, вследствие сосудистого гемоліза, а также прийома фенолфталеїну, употребление в пищу свеклы или ревеня. Основы ориєнтувальної деятельности студентов при наличии в больного бактеріурії предоставленные при рассмотрении темы "Пієлонефрит".

5. План и организационная структура занятия.

6. Материалы относительно методического обеспечения занятия.

6.1. Материалы контроля для подготовительного этапа занятия: тесты.

6.2. Материалы методического обеспечения в сновного этапа занятия: таблицы, слайды, тесты, истории болезней, рентгенограммы, снимки компьютерной томографии,больные, негатоскоп, мультимедійний проектор.

6.3. Материалы контроля для заключительного этапа занятия: ситуационные задачи.

1. Больной, 32 года, жалуется на острую боль в правой половине живота, дурноту. Дважды наблюдалось блювання. Заболел два часа тому назад, если появилась боль в правом поясничном участке, который вскоре переместился к соответствующей половине живота. Был доставлен в приемочный покой каретой быстрой медпомощи. Объективно: температура тела - 36,9? С, пульс - 62 в 1 минуту, ритмичний. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Симптом Пастернацького по правую сторону слабопозитивний. При пальпации живота отмечается локальная болісність в правой підвіддохній участка. Перітонеальних симптомов нет. Мочеиспускание почащено, маленькими порциями. О каких заболеваниях можно думать и чему? Какие исследования следует немедленно провести для уточнения диагноза?

2. Иметь жалуется, что ребенок 5-ти лет сечується во время сна. Объективно и при исследовании мочи патологических изменений не выявлен. Какое название носит заболевание? У кого оно встречается частіше, в мальчиков ли у девочек? Какой механизм его возникновения?

3. В больного 23 лет выраженное помутнішання мочи вследствие примесей лейкоцитов и бактерий, однако неизвестная локализация зажигательного процесса. Какую простую и общедоступную методику следует употребить?

С какими заболеваниями и на основе что симптомов следует дифференцировать диагноз уратного конкремента. Названия методов растворения уратних камешков.

Преподаватель выполняет роль консультанта. При обсуждении историй болезней целесообразно, чтобы все присутствуют принимали участие и давали свою оценку.

7. Литература.

1. Руководство по клинической урологии, Под ред. А.Я. Пытеля т. І-ІІ, 1969, 1970..

2. Тиктинский О.Л. Уролитиаз. Л. 1980.

3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. Г., 1987.

4. Тареев Э.М. Клиническая нефрология. Г., т.И. 1983.

Методическую разработку составил к.м.н., ассистент кафедры Чистяков Р.Б.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 346 | Нарушение авторских прав