 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯКАРТА «___ 1 ___» ____________ 02 ________ 2006 г вызова № 25 П/ст. № 03 бригада 311 врач Иванов Фельдшер Сидорова водитель Петров а/ м. № 132 Санитар ____________________ ВРЕМЯ: приема 7-00 передачи 7-01 выезда 7-04 прибытия 7-14 освобождения 7-32 АДРЕС: Лен. Макарова 5 2 65 3. 3. район улица дом корпус квартира подъезд этаж Ф.И.О. больного Попова Анна Федоровна возраст 43 года Повод к вызову _________________________болит живот______________ кто вызывает ________________________ Место получения вызова: рация, телефон, п/станция, остановка в пути; вызов первичный /повторный ПРИНЯЛ: вызов на 03 ______________ передал на п/ст. ____________ передал бригаде __________________________ КОД
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Состояние после терапии: без перемен, ухудшилось, улучшилось Т. 38,7 C. ЧД в мин. 18 ЧСС. 86 в мин АД 140/90 мм рт ст Болевой синдром значительно уменьшился Констатирована смерть больного в _______________________________________________________________________ Транспортировка (пешком ,сидя, лежа на носилках, на щите ) Состояние после транспортировки (без перемен, ухудшилось, улучшилось)
ЖАЛОБЫ на момент осмотра: На острую (ноющую, постоянную) боль в правом подреберье(в проекции желчного пузыря), тошноту, рвоту пищей с примесью желчи,горечь во рту, на повышение температуры. Стул: 1.02.05 без особенностей Мочеиспускание: 1.02.06 без особенностей АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболела больная 01.01.06 утром (6.40). Внезапно появились: острая боль в правом подреберье (в проекции желчного пузыря). Возможна иррадиация болей в область правого плеча, лопатки, правую надключичную область. Тошнота, многократная рвота, горечь во рту. Гипертермия - до 39,0.(при деструктивных формах - до 40,0). Иктеричность склер, механическая желтуха (при обтурации общего желчного протока). Лекарства не принимала. Вызвала СП. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез без особенностей Объективные данные: Состояние больного: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агония, клиническая, биологическая смерть) Сознание (ясное, заторможенное, оглушенность, сопор, кома, отсутствует) Возбуждение: двигат., психическое, эйфория Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) ортопное, полу сидячее, горизонтальное________________ Зрачки ОД = > < ОS; миоз, мидриаз реакция на свет (живая, вялая, отсутствует) Корнеальные рефлексы (сохранены отсутствуют вялые) менингиальные симптомы: нет, имеются (регидность затыл. мышц) Пульс (ритмичный, аритмия)____________________ напряжение удовлетворительное, слабое, нитевид., не прощупывается Т 39,6. С ЧД в мин 18 ЧСС в мин 86 АД 140/80 мм рт ст. раб. АД 130/80 мм рт ст. Кожные покровы. (обычной окраски, бледные, гиперемированы, желтушные., землистого цвета, сухие, влажные, профуз, пот) Наличие сыпи (нет розеолезная папулезнная питехиальная буллезная геморрагическая ____________) отеки (нет незначительные умеренные выраженные на _________________________________________________________________________) Слизистые зева гиперемированы, зернистость слизистой, налетов нет склеры (обычной окраски, инъецированы, иктеричны, кровоизлияния в белочную оболочку) язык сухой, обложен желто-коричневым налетом Миндалины (чистые, гиперемированы, увеличены 1ст., 2ст., 3ст., налеты нет, в лакунах /желтого, серого цвета/ снимаются шпателем _____________________________________________________ Лимфоузлы не пальпируются Дыхание (равномерное, затруднение вдоха, выдоха, патологическое, отсутствует) __________________________________ Перкуссия легких. (легочный, коробочный, притупление) Аускультация легких (везикулярное, жесткое,хрипы сухие, влажные) Перкуссия и Аускультация сердца: / относительные /: правая - на 1 см вправо от грудины, верхняя 3 ребро слева от грудины, левая – на 1 см вправо от левой среднеключичной линии Тоны сердца: ритмичные, ясные Живот: при пальпации определяется болезненность, дефанс мышц передней брюшной стенки, в начальных стадиях можно определить увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье. Печень по Курлову 12-10-8 см. Селезенка не увеличена. Симптом Щеткина-Блюмберга (после мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы; при воспалении брюшины - болезненность больше при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее). Симптом Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Симптом Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря). Симптом Образцова (резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья). Симптом Кера (болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья). Симптом Мерфи (исследуется в положении больного лежа на спине. Кисть левой руки кладут так, чтобы большой палец размещался в области проекции желчного пузыря, а кисть - по краю реберной дуги. Больного просят глубоко вдохнуть, но это больной сделать не в состоянии из-за резкого усиления болей). Дополнительные данные: неврологический статус: Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Эпиданамнез: ТБС отр.,, малярию отр, Б.Боткина отр., ВИЧ инфекцию отр... Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы области не выезжала. Подпись врача: _Петров__________________ Заключение (зав. п/ст. врач/эксперт):________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 516 | Нарушение авторских прав |