АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операция при паховой грыже.

Разрез в паховой области достаточен для обнажения грыжевого выпячивания. Даже если требуется резекция кишки, вполне возможно извлечь ее через паховый канал на достаточную для выполнения вмешательства длину.

Главное отличие экстренной операции от планового грыжесечения состоит в способе вскрытия грыжевого мешка. В экстренной ситуации содержимое грыжи может ускользнуть в брюшную полость тотчас после рассечения ущемляющего кольца; в частности, при рассечении апоневроза наружной косой мышцы, если грыжа ущемлена в области наружного кольца пахового канала. В этих случаях рекомендуется прежде всего вскрыть грыжевой мешок и захватить его содержимое, а лишь затем рассечь грыжевое кольцо и произвести ревизию освобожденных органов. Если грыжа вправилась до осмотра ее содержимого, важно все участки ревизовать вправившиеся органы для того, чтобы не оставить в животе нежизнеспособную петлю кишки. Ревизия ускользнувших через внутреннее кольцо пахового канала органов — трудное дело, иногда для тщательной оценке ситуации может потребоваться даже лапаротомия. Именно поэтому при экстренном грыжесечении первостепенное внимание следует уделить ревизии грыжевого содержимого. Если таким содержимым является только большой сальник, иссекают его некротизированную или сомнительно жизнеспособную часть при самом тщательном контроле гемостаза. Если же вовлечена кишка, любую ее часть, выглядящую сомнительно жизнеспособной, на несколько минут обертывают мокрыми салфетками с теплым физиологическим раствором.

Кишка, подвергшаяся необратимой ишемии, должна быть резецирована. Если возник небольшой участок некроза, не захватывающий полностью окружность кишки, допустима инвагинация этого участка вместо резекции кишки. В этой ситуации пораженную часть кишечной стенки инвагинируют серозно-мышечными швами с вовлечением небольших участков жизнеспособной зоны с каждой стороны от дефекта кишки.

В редких случаях, особенно после резекции отечной кишки, погружение ее в живот затруднено. Помогают использование положения Тренделенбурга и мягкая компрессия эвисцерированной кишки через влажную салфетку. Указанные проявления будут выражены меньше, если при резекции кишки удерживать ее в наружном положении не больше, чем это абсолютно необходимо.

Очень редко органы из грыжевого мешка не удается возвратить в живот без тянущего воздействия на них изнутри. В таких случаях полезен прием Ла Рока: продлите кожный разрез вверх и латерально, затем разделите апоневроз наружной косой мышцы и далее внутреннюю косую и поперечную мышцы выше внутреннего кольца. Через этот разрез вы войдете в брюшную полость и вправите грыжевое содержимое простым потягиванием его изнутри.

Выбор способа пластики грыжи относится к компетенции хирурга. В наши дни увлечения пластикой паховых грыж «без натяжения тканей» все же неблагоразумно помещать большие лоскуты сетки в зону резекции некротизированной кишки. Какой-либо другой способ пластики позволит избежать несчастий, связанных с инфицированием сетки.

3. Спленэктомия

Спленэктомия — операция удаления селезенки. Производят спленэктомию при разрывах и ранениях, опухолях и кистах, некоторых сосудистых заболеваниях селезенки (тромбоз вен, аневризма), тромбофлебитической спленомегалии и ряде других заболеваний (см. Селезенка). Доступ осуществляется из верхней срединной лапаротомии (см.), при наличии сращений и спленомегалии — из разреза, идущего косо, параллельно левой реберной дуге или торако-абдоминальным доступом в VIII межреберье слева с переходом на переднюю брюшную стенку. При спленэктомии пересекают между двумя лигатурами связки селезенки и селезеночные сосуды (артерию и вену), идущие в селезеночной «ножке». При разрыве селезенки кровь, излившуюся в брюшную полость, вычерпывают, фильтруют через 4—6 слоев марли и переливают больному. Уход за больным после спленэктомии — см. Послеоперационный период.

После удаления селезенки деятельность ее вполне компенсируется лимфатическими узлами. Иногда отмечается увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов крови, лимфоцитоз, набухание лимфатических узлов на шее, в подмышечных областях, паховых сгибах.

Показания]

Экстренные

открытые и закрытые повреждения селезёнки;

тромбоцитопеническая пурпура при угрозе внутричерепного кровоизлияния;

гемобластозы с разрывом селезёнки

как этап расширенной гастрэктомии при раке желудка

Плановые

киста селезёнки

абсцесс селезёнки

инфаркт селезёнки

туберкулёзное поражение селезёнки

портальная гипертензия

заболевания системы крови:

идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения

аутоиммунная гемолитическая анемия

наследственный микросфероцитоз

талассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма[1]

Классификация хирургических доступов к селезёнке [править исходный текст]

Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной лапаротомии; является самым распространённым[2]

Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией[2]

Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным[2]

Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге[3]

Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии[3

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 45

1. Топографическая анатомия передней области плеча.
2. Топографическая анатомия глубокой области лица.
3. Операции при гнойном мастите и ретромаммарной флегмоне. Радикальная мастэктомия: показания, основные этапы и общая техника.

Ответ: 1. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.

Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

Границы передней области плеча.

Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины;

нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча;

две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-мыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 524 | Нарушение авторских прав