 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности
Ампутация фаланг Операцию производят, стремясь сохранить возможно больше тканей, в том числе обязательно кости. Удалять можно только явно нежизнеспособные ткани. При наличии скальпированной раны кожи и мягких тканей и целости кости следует применить кожную пластику свободным лоскутом или лоскутом на ножке. На кисти, которая находится в положении пронации, скальпелем выкраивают два закругленных лоскута — ладонный и тыльный. Ладонный лоскут по возможности должен быть большей длины с тем, чтобы рубец располагался на тыльной поверхности пальца. Оба лоскута включают в себя всю толщу мягких тканей до кости. Дистальную часть фаланги, подлежащую удалению, перепиливают пилкой или откусывают костными кусачками. Кусачками нужно пользоваться осторожно, чтобы не расколоть оставшуюся часть фаланги. Сглаживают костные выступы. Рану зашивают 2—3 шелковыми швами. Накладывают давящую повязку.
Вычленение (экзартикуляция) фаланг Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 181). Линия сустава находится для концевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Кроме того, проекция сустава при согнутом в суставах пальце соответствует линии, проводимой продольно через середину ширины боковой поверхности оставляемой фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять его от кости. Следуя ножом по ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно кровоточащие пальцевые артерий, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует (С. Ф. Годунов), так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Вычленение (экзартикуляция) пальцев кисти Операция осуществляется с образованием лоскутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является, ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная (рис. 182).
Рис. 181. 1 — экзартикуляция ногтевой фаланги; А — схема показывает проекции линии суставов; Б — тыльный разрез мягких тканей для экзартикуляции ногтевой фаланги (пунктир показывает разрез на ладонной, поверхности пальца): В — выкраивание ладонного лоскута; Г — положение лоскута после экзартикуляции. II — этапы ампутации пальца; А — направление разрезов мягких тканей; Б — образование короткого тыльного и длинного ладонного лоскутов; В — образование культи после сшивания лоскутов.
Рис. 182. Экзартикуляция пальцев кисти. А — линии разрезов при экзартикуляции: I пальца по Мальгеню, II и V пальцев по Фарабефу, III пальца по Люппи, IV пальца по Фарабефу; Б — момент рассечения связок сустава при экзартикуляции IV пальца кисти.
Вычленение III и IV пальцев по Люппи. Проводят круговой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности основной фаланги производят дополнительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образовавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая суставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Перевязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей. Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой поверхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лоскут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца. Вычленение большого пальца по Мальгеню. Разрез на ладонной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладонной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют палец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.
Ампутация предплечья Ампутация предплечья выполняется с использованием лоскутов, выкраиваемых со стороны сгибателей и разгибателей. Иногда применяют манжетный метод, когда для закрытия культи выкраивают кожный лоскут в виде манжетки длиной в половину диаметра (1/6 окружности предплечья на уровне усечения) с добавлением 4 см на сократимость кожи.
Ампутация плеча Ампутация плеча производится по конусо-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова или чаще двухлоскутным методом, когда длинный кожно-фасциальный лоскут выкраивают с передней поверхности плеча, а короткий — с задней. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39
Ответ:1. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
Внешние ориентиры передней локтевой области. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (т. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus radialis. Границы передней локтевой области
Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу.
Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.
Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5—1,0 см медиальнее артерии. (Здесь уместно напомнить, что термины «медиальный» и «латеральный» обозначают положение анатомического образования относительно средней оси всего тела, а не конечности. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку.) На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления.
Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
Собственная фасция локтевой области над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова [Pirogoff]). У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью.
От собственной фасции локтевой области по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Фасциальные ложа передней локтевой области
Собственная фасция и перегородки локтевой области образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.
В медиальном ложе передней локтевой области располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья, т. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.
В среднем ложе передней локтевой области поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.
В латеральном ложе передней локтевой области располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator. 2. Кровоснабжение головного мозга. Артерии мозга. Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии.
Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные из системы обшей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной артерии.
Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии.
A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici.
Внутренния сонная артерия выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости.
Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а. ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы.
После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris.
Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснаб-жает латеральные поверхности тех же долей мозга. 3. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 40
Ответ: 1. Грудь. Границы груди. Границы грудной клетки. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди.
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями и полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница грудной клетки проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины.
Отверстия грудной клетки. Отверстия груди
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка.
Через верхнее отверстие грудной клетки в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы. опография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема). I — межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II — между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica; 4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — предплевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 — m. pectoralis major.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. 2. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот при грыже белой линии живота ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении.
Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Принципы операций при скользящих грыжах.
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см.
Избыток грыжевого мешка при скользящих грыжах дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот при скользящих грыжах производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.
Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку. 3.Смотри билет 38. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 41
Ответ:1. Внешние ориентиры
А передней поверхности бедра положение сустава определяет подвздошнопоясничная мышца. При хорошо развитой мускулатуре и слабо развитой подкожной клетчатке мышцу можно прощупать в пределах скарповского треугольника под средней третью паховой связки. Кроме того, на положение головки бедренной кости может дать указание паховая складка.
Начальный ее отдел пересекает внутренний край головки. Определение паховой связки также помогает выяснить положение внутреннего края головки; последний находится тотчас ниже средней трети связки. К. 3. Яцута считает, что высшая точка головки бедренной кости находится на середине расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Снаружи для определения положения тазобедренного сустава в качестве ориентира можно использовать большой вертел.
В ягодичной области середина задней поверхности головки бедренной кости находится на расстоянии 5 — 6 см от большого вертела, а спереди — в области бедра — на расстоянии 6 — 7 см от него (при выпрямленной конечности). Седалищный бугор также может служить ориентиром для определения положения головки бедренной кости. Середина задней поверхности головки находится выше нижнего края седалищного бугра на 6 — 7 см. Большое седалищное отверстие находится на 4 — 5 см кнутри от края вертлужной впадины.
Нижняя конечность ротирована кнаружи и несколько отведена.
По удалении широкой фасции смещены мышцы:
Mm. Pectineus и adductor longus кнутри, mm. Sartorius и rectus femoris — кнаружи. Капсула тазобедренного сустава рассечена и частично удалена. М. Iliopsoas вместе с капсулой тазобедренного сустава смещены кнаружи.
М. Vastus medialis надсечена и часть ее смещена. Часть ветвей бедренного нерва удалена. 2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу.
Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale.
Это деление полости малого таза проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной. Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale
В мужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesi-calis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.
Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную стенку живота.
Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, ve-siculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis.
Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.
По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне Ш крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.
Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости. 3. Резекция тонкой кишки
Резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях. Техника операции. Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза. Анастомоз или соустье конец в конец (end-to-end). Мягкие кишечные зажимы накладывают косо к длиннику органа, за пределами пораженного участка кишки. При этом с каждой стороны резецируемого сегмента кишки устанавливают по 2 зажима с промежутками в 1,5—2 см. По центральным зажимам отсекают участок кишки. Косое положение клемм делает диаметр кишки в месте сечения шире, что в дальнейшем предупреждает сужение пищеварительной трубки, возникающее от наслоения швов анастомоза. Периферические зажимы с концами кишки подводят друг к другу, предупреждая перекручивание кишки. Держалками — узловыми швами, подхватывающими стенку того и другого концов кишки через брыжеечный и свободные края кишки, укрепляют положение анастомоза. Накладывают от держалки до держалки серозно-мышечный шов, захватывающий стенки концов кишки на 3 мм ниже краев внутренних губ анастомоза. Затем накладывают непрерывный шов через всю толщу стенки внутренних губ анастомоза, который дальше переходит в вворачивающий шов Шмидена для наружных губ соустья. Снимают клеммы с кишки, проверяют проходимость соустья, меняют стерильные салфетки, хирург перемывает руки. Продолжением серозно-мышечного шва, закрывающего вворачивающийся шов, заканчивают создание анастомоза. Редкими узловыми швами ушивают дефект в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Рис. 152. Резекция тонкой кишки. Техника перевязки сосудов брыжейки. I — пережатие участка брыжейки и ее пересечение; II — наложение лигатуры на участок с пересеченными сосудами; III — этапы иссечения участка кишки. Погружение культи кишки в кисетный шов.
Анастомоз бок в бок (рис. 153) (side-to-side). За пределами пораженного участка кишку пережимают раздавливающими Клеммами под прямым углом к ее длиннику. На место снятых зажимов накладывают лигатуры, которые при завязывании перекрывают просвет кишки. Отступя 1,5 см к периферии от этих лигатур, накладывают серозно-мышечный кисетный шов. Кнутри от завязанной нити накладывают мягкий зажим и по нему пересекают кишку. Образовавшуюся культю кишки смазывают йодной настойкой и погружают кисетным швом, который над ней затягивают. Поверх накладывают узловые серозно-мышечные швы. Подобным же образом обрабатывают и другой конец кишки. На центральный и периферический слепые концы кишки по свободному их краю накладывают кривые мягкие зажимы и подводят друг к другу изоперистальтически, т. е. по ходу перистальтики. Культи кишки сближают держалками с интервалом 8—9 см. От одной держалки до другой накладывают серозно-мышечный шов. На обоих концах кишки проводят вскрывающие просвет кишки разрезы, следующие на 0,5—0,75 см отступя и параллельно серозно-мышечному шву. Эти разрезы должны заканчиваться, не достигая начала и конца выполненного шва на 1 см. Внутренние губы анастомоза сшивают швом Альберта, наружные его губы — швом Шмидена. Сменив салфетки и вымыв руки, снимают зажимы и проводят заключительный серозно-мышечный шов. Несколькими швами зашивают отверстие в брыжейке. Рану брюшной стенки зашивают послойно. Анастомоз бок в бок несколько проще для исполнения, чем конец в конец, и реже приводит к сужению просвета кишки. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 42
Ответы: 1.. Оболочки головного мозга
Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга.
В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater - палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа.
Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).
В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.
Паутинная и мягкая оболочка. Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения. Оболочки мозга. Оболочки головного мозга. Твердая оболочка головного мозга. Твердая оболочка мозга. Артерии твердой оболочки.
Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.
Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.
Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli. — разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел fak cerebri соединяется с наметом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей.
Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой оболочки головного мозга. Артерии твердой оболочки мозга
Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.
Передняя менингеальная артерия твердой оболочки мозга, a. meningea anterior, является ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы внутренней сонной артерии).
Задняя менингеальная артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а. meningea media. Нервы твердой мозговой оболочки
Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. 2. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы. Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав |