АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Витебск, 2014г

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор

В. М. Семёнов

Преподаватель:

к.м.н., доцент

Н.В. Ляховская

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Усова Эдуарда Николаевича

Клинический диагноз: основное заболевание: Опоясывающий герпес. Средней степени тяжести. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: студент 5 курса 21 группы

лечебного факультета Липский Е.А.

Период курации с 08.10.2014г по 13.10.2014г.

Витебск, 2014г

Паспортная часть:

Дата заболевания: 25.09.14

Дата поступления в стационар: 01.10.14

Ф.И.О: Усов Эдуард Николаевич

Возраст: 9.01.56 г. 58 лет

Место жительства: ул. Горького 63-13

Место работы: инженер- энергетик

Диагноз при поступлении: опоясывающий герпес по ходу тройничного нерва. Афтозный стоматит.

Клинический диагноз:

Осложнение:

Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы больного:

На момент курации зудящие высыпания справа по ходу тройничного нерва. Боль и заложенность в правом ухе и боль в челюсти справа. Отсутствие вкуса за счет обложенного языка белым налетом.

Анамнез настоящего заболевания:

Со слов больного заболевание началось примерно 25.09.14г. начало болеть правое ухо и челюсть, заложило правое ухо, снизился слух, был белый налет во рту. Наблюдалось обильное слюнотечение ночью во время сна. Затем присоединилось высыпание по ходу тройничного нерва. Через 3 дня обратился в поликлинику по месту жительства ему выписали мазь название которой больной не помнит. Выписанная мазь эффекта не дала. После этого он обратился к стоматологу который дал направление в инфекционную больницу. На протяжении всего этого времени повышение температуры и симптомов общей интоксикации не наблюдалось.

Эпидемиологический анамнез:

Со слов больного он отрицает контакт с больным опоясывающим лишаем и не помнит болел ли он ветрянкой в детстве. Глюкокортикоидные препараты не принимал. Стресса не было. Но за неделю до начала заболевания была простуда.

Анамнез жизни:

Родился в городе Витебск в 1957 году. Рос и развивался в соответствии возрасту. Профессиональных вредностей нет. Курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотических веществ не употребляет. Наследственных заболеваний нет, гепатита нет, СПИД, ВИЧ отрицает, сахарного диабета нет, аллерго-анамнез не отягощен. Переломов не было. 25 лет назад была операция на почке которую удалили.

Настоящее состояние больного:

Общий осмотр.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Сон не нарушен. Настроение спокойное.

Телосложение правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Рост 180 см. Вес 85 кг. Индекс массы тела – 21. Температура 37,2⁰.

Кожный покров бледно-розовый, нормальной влажности, эластичный, тургор кожи не снижен. Кожная складка расправляется немедленно. Есть кожный зуд на лице с права по ходу тройничного нерва и болезненное очаговое высыпание.

Отеки, пастозность не отмечаются.

Видимые слизистые рта гиперемированы. Высыпаний и кровоизлияний не обнаружено. Язык обложен белым налетом.

Оволосение по мужскому типу, рост волос обильный.

Ногти правильной формы, поверхность ровная, патологических изменений нет.

Доступные пальпации подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Форма черепа нормальная, размеры нормальные. Рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов нет. Есть болезненности при пальпации и перкуссии справа походу тройничного нерва. Конфигурация позвоночника нормальная, объём движений во всех отделах соответствует норме. Параличей и парезов нет. Судорог нет. Патологическое изменение рефлексов не определяется. Менингеальных и других патологических рефлексов нет. Нарушений зрения нет. Расстройства чувствительности не обнаружены.

При пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков боли нет. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации и движении нет. Цвет и температура кожи над суставами не изменены. Ограничения движений при активной и пассивной подвижности суставов нет.

Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.

Органы кровообращения.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и резистентности.

Надчревная пульсация отсутствует.

Пульсации сосудов шеи и других зон нет.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Границы относительной тупости сердца:

- правая: в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

- левая: в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

- верхняя: верхний край III-го ребра слева по окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 3,5 см, слева в 5-м межреберье – 7 см, итого: 10,5 см.

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье – 5 см.

Границы относительной тупости сердца не расширены.

Ритм сердца правильный. Cor-тоны ясные, ритмичные. Добавочные тоны отсутствуют. Шумов сердца нет.

Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.

Аускультативный звук крупных сосудов без особенностей.

Измерение артериального давления:

— правая рука: систолическое – 130 мм. рт. ст.; диастолическое – 85 мм. рт. ст.;

— левая рука: систолическое – 130 мм. рт. ст.; диастолическое – 85 мм. рт. ст..

Органы дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные – намечаются, межрёберные промежутки средних размеров. Надчревный угол прямой. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.

В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, глубокое, частота – 18 в минуту. Одышки нет. Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков нет.

При сравнительной перкусии отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого лёгкого.

Топографическая перкуссия лёгких:

Активная подвижность нижнего края лёгкого (см):

Аускультативно ясный легочной звук.

Органы пищеварения.

Слизистая ротовой полости гиперемирована. Язык обложен белым налетом. Трещин и изъязвлений нет. Слизистая глотки и нёбных миндалин не гиперемированы. Налёта на миндалинах нет. Зубы без признаков патологии.

Живот нормальной конфигурации, при осмотре равномерно участвует в акте дыхания. Асимметрий и местных выпячиваний не обнаружено. Перкуторно свободный газ и жидкость в брюшной полости не обнаружены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. При глубокой пальпации локальной болезненности не обнаружено. Перистальтика кишечника обычна.

Определение размеров печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

- по передней срединной линии – 8 см;

- по левой рёберной дуге – 7 см.

Пальпируемый нижний край закруглённый, безболезненный. Жёлчный пузырь не определяется.

Перкуторно границы селезёнки находятся в пределах физиологической норм. Пальпаторно селезёнка не определяется.

Стул ежедневный, 1 раз в день, обычного цвета, без патологических примесей.

Органы мочевыделения.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет. Диурез достаточный.

Обоснование предположительного диагноза:

На основании жалоб больного (боль и высыпания на лице с права по ходу тройничного нерва, обложенный белым налетом язык, обильное слюнотечение во время сна), анамнеза морби(25.09.14г. начало болеть правое ухо и челюсть, заложило правое ухо, снизился слух, был белый налет во рту. Наблюдалось обильное слюнотечение ночью во время сна. Затем присоединилось высыпание по ходу тройничного нерва), на основании объективного исследования (слизистая ротовой полости гиперемирована. Язык обложен белым налетом. Есть болезненность при пальпации и перкуссии справа походу тройничного нерва, кожный зуд на лице с права по ходу тройничного нерва и болезненное очаговое высыпание) был выставлен диагноз опоясывающий герпес по ходу тройничного нерва. Афтозный стоматит.

План обследования и лечения.

1. общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови: (мочевина, глюкоза, алат, асат)

4. Кровь на определение АТ IGM к вирусу герпес зостр

5. Консультация дерматолога.

План лечения

1) Постельный режим;

2) водный режим: пораженные участки не мыть, исключить травматизацию кожи мочалкой, полотенцем;

3) противовирусная терапия – Ацикловир 800 мг по 1 таблетке 5 раз в сутки – для ингибирования репликации вируса Herpes zoster;

Sol. Diclofenac -natrii 2,5% - 3 ml внутримышечно на ночь;

4) с целью улучшения репаративных процессов Sol. Actovegini 10 ml внутривенно капельно 1 раз в день;

5) местно обрабатывать область эрозий раствором бр зеленым.

6) обработка полости рта мазью Ацикловир

7) вит В1 2% 2 раза в/м

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 316 | Нарушение авторских прав