ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
Дата и год рождения_______________________________________________
Адрес постоянного места жительства_________________________________
Дата и время поступления в клинику_________________________________
Сведения о родителях:
Мать_____________________________________________________________
Отец_____________________________________________________________
Ребенок посещает_________________________________________________
(указать детское учреждение)
Каким учреждением направлен______________________________________
Диагноз при направлении___________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз клинический:
а/ основной_______________________________________________________
_________________________________________________________________
б/ сопутствующий_________________________________________________
_________________________________________________________________
в/ осложнения_____________________________________________________
_________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ
При поступлении:___________________________________________________
__________________________________________________________________
На день курации:___________________________________________________
__________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Антенатальный период.
Ребенок от ______ беременности
Течение настоящей беременности без осложнений □, токсикоз □, инфекционные заболевания □, прием лекарств □, угроза выкидыша □, профессиональные вредности □.
Антенатальная профилактика рахита проводилась □, не проводилась □.
Число предыдущих беременностей_______, выкидышей_________, мед. абортов__________.
Течение предыдущей беременности___________________________________.
Число родов____________, течение предыдущих родов___________________.
Умерло детей______________________________________________________.
(в каком возрасте и от какого заболевания)
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде_________________.
Роды___________________;
(какие роды по счету)
срочные □, преждевременные □, от переношенной беременности □;
стремительные □, затяжные □.
Акушерские вмешательства не производились □, проводились □; кровотечения в родах □, эклампсия □.
Период новорожденности:
Родился доношенный □, недоношенный □, переношенный □ на сроке _______недель.
Вес при рождении ___________, длина при рождении ____________.
По шкале Апгар_____________бал.
Закричал сразу □, после оживления □. Крик громкий □, слабый □, монотонный □, кратковременный □.
Степень асфиксии _________, меры оживления______________________.
Иктеричность кожных покровов □ (показания билирубина________, лечебные мероприятия _________________________________________).
Родовая травма__________________________________________________
Был приложен к груди на __________сутки. Грудь сосал активно □, отмечался цианоз носогубного треугольника □, пенистые выделения изо рта □, срыгивания □, рвота □.
Выписан из роддома на _________сутки с массой ______________.
Остаток пуповины отпал на ______________сутки.
Пупочная рана зажила на __________ день.
Период новорожденности протекал без осложнений □, _________________
_______________________________________________________________.
(перенесенные заболевания в период новорожденности).
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности______________.
Вскармливание ребенка (для детей до 1 года).
В настоящее время находится на естественном □, смешанном □, искусственном □ вскармливании. Был отнят от груди в ______ мес. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ____________________ по ___ мл.
Режим кормления: правильный □, беспорядочный □; кормится ____ раз в сутки, ночью ______.
Питание ребенка в настоящее время _________________________________.
(для детей старше года: кратность, характер пищи).
Заключение по вскармливанию ребенка_______________________________.
Физическое развитие
Динамика нарастания массы тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Динамика нарастания длины тела по месяцам___________________________
__________________________________________________________________
Сроки прорезывания зубов___________________________________________
К году зубов __________.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 613 | Нарушение авторских прав
|