 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дыхательная система. ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университетГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Кафедра и клиника хирургических болезней имени профессора Ю.М. Лубенского Зав. кафедрой: к.м.н. доцент Здзидовецкий Д.Э. Преподаватель: к.м.н. ассистент Борисов Р.Н.
История болезни Ф.И.О. больного: Щербаков Василий Николаевич Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит
Куратор: студент 5 курса лечебного факультета 525 группы Прозоровский А. В.
г. Красноярск, 2011 Паспортная часть 1. Ф.И.О. больного: Щербаков Василий Николаевич 2. Возраст: 21 год 3. Место жительства: Красноярск, ул. 60 лет СССР 14 – 449 4. Место работы: администратор «Адидас» 5. Поступил: 23.10.11г. 20.40 доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ГБ № 6, 2 ХО 6. Предварительный диагноз: острый аппендицит 7. Диагноз клинический: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит. 8. Название операции: от 23.10.11 Аппендектомия. Дренирование брюшной полости Жалобы: на боли в правом боку, схваткообразноУсиливающиеся, тошноту, озноб, Общую слабость, недомогание.
Anamnesis morbi: Считает себя больным с 22.10.11, когда примерно в 18.00 появились не сильные боли вверху живота. Принял «гастал» и «мезим», состояние не улучшилось. На утро 23.10.11 в 4.00 проснулся от боли вверху живота. Вечером 23.10.11 боли усилились и переместились в правый бок. Температура тела поднялась до 38,0. В связи с ухудшением состояния вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был госпитализирован в ГБ № 6 с диагнозом: острый аппендицит. Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту и полу в удовлетворительных условиях. Переносил в детстве простудные заболевания. В анамнезе имеется хронический гастрит. Операций и травм не было. Гепатит, венерические, онкологические заболевания, туберкулез, сахарный диабет у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не производилось. Бытовые условия характеризуются как удовлетворительные. Питание полноценное. Из вредных привычек отмечает курение. Аллергологический анамнез не отягощен. Anamnesis ВТЭ: нуждается в листе нетрудоспособности с 23.10.11 г.
Status praesens: Состояние ближе к удовлетворительному. В сознание, адекватен. Питание снижено. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, Нормальной влажности. Склеры иктеричные. Периферические л/у не пальпируются. Костно-суставная система без видимой патологии. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц нет. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранён. Мышечная система верхних и нижних конечностей достаточная. Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при покалачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины. Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации коленных суставов обоих ног выявлена болезненость. Объём активных и пассивных движений в суставах частично сохранён. Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации шейные,подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные лимфоузлы не определяются. Дыхательная система Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Осмотр грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол равен 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия грудной клетки: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек обоих легких: спереди - 3см выше уровня ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига по 5см с обеих сторон. Аускультация лёгких: при аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Сердечно- сосудистая система: Осмотр области сердца и крупных сосудов: при осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонной артерии и яремной ямки не визуализируется. Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечныйтолчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, ограниченный, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная. Перкуссия сердца: Поперечник сердца 10см (4см – справа, 6см – слева).Конфигурация сердца не измененаПравая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, не изменены. ЧСС=68 в мин. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколеных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 68 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твердый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. АД на левой верхней конечности – 120/80 мм.рт.ст., на правой - 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются. При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен. Органы мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 – 5 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурии, отеков нет. Status localis: Органы пищеварения: Осмотр полости рта: При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, суховат, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Осмотр живота Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Рубцов нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в пупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Инфильтратов, опухолей нет. Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: По правой окологрудинной линии- 9 см; По правой среднеключичной линии – 8 см; По левой реберной дуге – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: при пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник- 4 см. Ректально: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки не расширена, болезненного нависания, инфильтрации стенок прямой кишки нет. Патологических новообразований на высоте пальца не определяются. На перчатках следы кала. Выявлены следующие симптомы: - симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку; - симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности; - симптом Волковича-Кохера — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область; - симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; -симптом Щёткина — Блюмберга. -симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги; - симптом Раздольского — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области; - симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки; На основании жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова) можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит. Дополнительные методы исследования. 1. Лабораторно-клинические исследования. 23.10.11. ОАКHb 150 Эритроциты 5,0Лейкоциты 12,0 СОЭ 30 мм/час 23.10.11. сахар крови 4,5 ммоль/л23.10.11г. ОАМ1. цвет светло жёлтый2. реакция кислая3. удельный вес 10134. прозрачность нет5. белок 0,119 Микроскопия осадка.1. Эпителиалий плоский 0-12. Лейкоциты 1-23. Эритроциты 0-1-04. Слизь +6. Бактерии отр.7. Соли: ураты ++++Кал я/глист - не обнаружено. Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у данного больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия данного больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в данном случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в данном случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области. Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у данного больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 С). Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного. Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов. Клинический диагноз. На основании анамнеза (острое начало болей в правой подвздошной области с 22.10.11) жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (ОАК от 23.10.11 лейкоцитоз, СОЭ 30мм/ч, ОАМ от 23.10.11 белок 0.119, ураты ++++) проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит. План лечения: Операция: Аппендектомия. Дренирование брюшной полости Предоперационнный эпикриз: Больной Щербаков В. Н. 21 лет, поступил в ГБ № 6 2ХО 23.10.11 в 20.40 с диагнозом Острый аппендицит Показана операция-аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз эндотрахеальный.Премедикация:Промедол 2%- 1,0 в/мДимедрол 1%-1,0 в/ мАтропин 0,1%-1,0 в/мАнестезия.S. Phentanili 0,005 % - 4 mlS. Thiopentali Na 1% - 500 mgS. Arduani – 2 mgS. Listeroni – 200 mgS. NaCl 0,9 % - 800 ml Аппендэктомия.Под эндотрахеальным наркозом, после обработки рук хирурга и операционного поля раствор антисептика дважды произведен разрез S = 7 см в правой подвздошной области по Волковичу – Дъяконову. Послойно выделены мышечные ткани. Из брюшной полости получен светло – соломенного цвета выпот до 60 мл. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет. Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка вкисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии. В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет. После операции:Промедол 2%- 1,0 в/мДимедрол 1%- 2,0 в/мАмпицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.Груз на рану на 6 часов.Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день. Дневники курации.25.10.11.Состояние больного средней тяжести. Вторые сутки после операции. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 120/80. Ps.70 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.План лечения:1. Стол № 12. Режим палатный3. Cefazolini 1.0 в/м 1 раз в день4. Amicocini 1,0 в/м 1 раз в день5. Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м 3 раза в день6. перевязки7. Наблюдение дежурного хирурга 26.10.11.Состояние больного удовлетворительное. Третьи сутки после операции. Язык влажный у корня обложен белым налётом. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 120 / 80, Ps 70 уд в мин. Удовлетворительного наполнения и напряжения. Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.1. Стол № 12. Режим палатный3. Cefazolini 1.0 в/м 1 раз в день4. Amicocini 1,0 в/м 1 раз в день5. Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м 3 раза в день6. Наблюдение дежурного хирурга Этапный эпикриз. Больной Щербаков Василий Николаевич, поступил в БСМП, 23.10.11. В ХО № 2 с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный серозный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. Впроцессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Продолжается стационарное лечение. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 308 | Нарушение авторских прав |