АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся глубоким поражением системы клеточного иммунитета человека и клинически проявляющаяся развитием прогрессирующих инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. СПИД является конечной стадией развития инфекции, обусловленной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

Этиология. Возбудитель выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т- клеток больного лимфаденопатией. В 1986 согласно требованию унификации международной терминологии этот возбудитель получил название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ, HIV). В том же году в Западной Африке выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий определенные иммунологические различия с ним. Оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2). Кроме того, в Южной Америке выделен ВИЧ-3. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

ВИЧ относится к семейству Retroviridae подсемейству Lentivirinae. Морфологическими структурами ВИЧ являются: 1) внешняя оболочка, усеянная «бугорками» или шипами, и состоящая из двух оболочечных гликопротеидов: Gp120, основного белка бугорочной части вируса и Gp41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса; 2) стержневая, или «коровая», оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки; 3) внутренний нуклеотид, или «центральный кор», состоит из протеина p24 и имеет форму спирали – полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Зрелые вирионы ВИЧ имеют сферическую форму диаметром 100-140 нм. Генетический материал ВИЧ представлен РНК. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур. По способности к генетической изменчивости и антигенному дрейфу ВИЧ во много раз менее стабилен, чем вирусы гриппа.

Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С – в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорита натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой – значительно дольше.

Источник инфекции. Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется.

Инкубационный период. Традиционно инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. Так как при ВИЧ-инфекции иногда единственным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ. В периоде, следующем непосредственно за попаданием вируса во внутренние среды организма человека, происходит проникновение ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. Большое значение может иметь и доза возбудителя, поэтому в литературе можно встретить противоречивые данные о продолжительности инкубационного периода: от 2-3 недель до 1-2 месяцев, а по некоторым данным и до 3-5 лет. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4-5 до 8-10 лет.

Механизм передачи – контактный, вертикальный, парентеральный (путь передачи).

Пути и факторы передачи. ВИЧ содержится в большой концентрации в крови, сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения дозу возбудителя.

Контактный механизм передачи реализуется при половых контактах. Наличие ВИЧ в семенной жидкости, по объему и дозе возбудителя превышающей выделения из женских половых путей, обусловливает более высокую вероятность передачи ВИЧ от мужчины к женщине, а также от активного гомосексуального партнера к пассивному. Вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины. Вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика – от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

Очаги воспалительных заболеваний или нарушение целости слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, являясь выходными или входными воротами для ВИЧ. С одной стороны, в этих очагах могут концентрироваться клетки, пораженные ВИЧ, с другой – в воспалительных и деструктивных очагах легче происходит травматизация, открывающая путь ВИЧ. Менструация и предшествующие ей изменения структуры эпителия также увеличивают риск передачи ВИЧ в обоих направлениях, если половой акт происходит незадолго до менструации или во время нее. Установлено, что в течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером заражаются в среднем не более 30-40% постоянных половых гетеросексуальных партнеров. Это свидетельствует о том, что условия для передачи ВИЧ при половых актах возникают не часто и вероятность заражения постоянного гетеросексуального полового партнера зависит от длительности полового общения с ВИЧ-инфицированным. Вероятность заражения за одинаковый период времени жены от мужа выше, чем мужа от жены (из-за участия семенной жидкости). Однако это не имеет существенного значения, так как практически все мужья ВИЧ-инфицированных женщин, не соблюдающие мер предосторожности, заражаются ВИЧ в течение 2-3 лет.

Половые акты, осуществляемые через задний проход, сопровождаются большей травматизацией, чем вагинальные, поэтому при этом виде контакта заражение происходит чаще, чем при вагинальном. Эта особенность в сочетании со сравнительно большим количеством половых партнеров у мужчин-гомосексуалистов, способствует широкому распространению ВИЧ среди гомосексуалистов.

Гомосексуальные контакты среди женщин (если одна из партнерш инфицирована ВИЧ) крайне редко приводят к заражениям, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто.

Вертикальный механизм передачи ВИЧ (от матери к плоду) происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Так как вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50. Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность вертикальной передачи ВИЧ до 5-8%.

Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно процесса передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения – происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения).

При парентеральном пути передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, плазма, клеточные компоненты крови, факторы свертываемости (YIII, IX), а также изделия медицинского назначения (шприцы, иглы, режущие инструменты и др.), загрязненные кровью и ее компонентами, содержащими ВИЧ. Наиболее высокая вероятность инфицирования отмечается при переливании крови, содержащей ВИЧ (риск заражения составляет более 90%). Роль внутривенных инъекций в передаче ВИЧ убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.

Роль факторов передачи ВИЧ могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. При этом однократное использование инструментов для инъекций (иглы или шприцы, загрязненные кровью больного или носителя ВИЧ) приводит к передаче ВИЧ с вероятностью от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Следует особо подчеркнуть, что при проведении инъекций опасность представляют не только иглы, но и шприцы. Это связано с тем, что во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови как в иглу, так и в шприц. Эпидемиологические наблюдения указывают на заражение ВИЧ некоторых пациентов, получавших только внутримышечные инъекции.

Передача ВИЧ возможна посредством различных растворов лекарственных средств, контаминированных ВИЧ, что подтверждено эпидемиологическими данными при анализе внутрибольничных вспышек. Аналогичную роль могут играть и контаминированные ВИЧ растворы наркотических веществ, используемые наркоманами для внутривенного введения.

Заражение ВИЧ (особенно, медицинского персонала) может происходить при ранениях самым разнообразным медицинским инструментарием. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200-300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем уколы представляют большую опасность, чем порезы. При попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу риск заражения оценивается как небольшой. Попадание загрязненного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на которые попал контаминированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами и антисептиками еще больше снижает возможность инфицирования.

Среди лиц, имевших разнообразные бытовые контакты с ВИЧ-инфицированными в течение длительного времени, заразившихся при этих бытовых контактах не выявлено.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к ВИЧ у людей оценивается как высокая. Инфицирующая доза составляет одну вирусную частицу, попавшую в кровь. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих групп связывают с геном CCR5, который может встречаться в популяции в гомозиготной (не более 1-2% населения) и гетерозиготной (до 20% населения) форме. Лица с гомозиготной формой, якобы весьма устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготной – несколько менее устойчивы. Однако этот признак не ассоциируется с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови и употреблении наркотиков. Вместе с тем этих сведений недостаточно, чтобы, выявив носителя указанных генетических маркеров, гарантировать ему безопасность при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером.

Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические иммуноглобулины класса A (IgA), обнаруживаемые на слизистых оболочках половых органов. При обследовании группы проституток, много лет подвергавшихся риску заражения ВИЧ, но не имеющих признаков ВИЧ-инфекции, обнаружено наличие у них в половых органах специфических (к антигенам ВИЧ-1) IgA.

Повышают восприимчивость к ВИЧ факторы, травмирующие слизистые оболочки, исходная иммуносупрессия, возрастное угнетение иммунитета, беременность, вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему. Повышению устойчивости к ВИЧ способствует полноценное функционирование иммунной системы. Организм человека более устойчив к низким дозам вируса и, наоборот, при попадании в организм высокой дозы (переливание крови, содержащей ВИЧ) защитных сил оказывается недостаточно для предупреждения развития заболевания. О приобретенном иммунитете сведений практически нет.

Проявления эпидемического процесса. ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах мира. Публикуемые ВОЗ и Республиканским центром профилактики СПИДа сведения о распространении этого заболевания очень быстро устаревают в связи с тем, что для СПИДа характерен прогрессивный рост заболеваемости. Группы риска – наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков; проститутки; гомосексуалисты; повышен риск заражения ВИЧ среди пациентов, получающих частые переливания крови, а также среди отдельных профессиональных категорий медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, работники станций переливания крови), контактирующих с кровью и другими биологическими жидкостями организма человека; в структуре ВИЧ-инфицированных резко доминируют лица в возрасте 20-29 лет; доля лиц мужского пола среди ВИЧ-инфицированных составляет около 70%.

В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Беларуси выделяют три периода. В первом периоде (1987-1995 гг.) ВИЧ был завезен на территорию республики иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения происходило за счет сексуальных контактов. Для этого периода характерными были медленные темпы развития эпидемического процесса (всего было инфицировано 113 человек).

Во втором периоде (1996-1998 гг.) происходило стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические средства.

Третий период (с 1999 г. по настоящее время) является следствием предыдущих периодов. В данном периоде распространение ВИЧ происходит за счет сексуальных контактов с наркопотребителями, а также с лицами, заразившимися ВИЧ от наркопотребителей.

Факторы риска. Наркомания, асоциальный образ жизни, гемодиализ, гемотрансфузии, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, заболевания венерическими болезнями.

Профилактика. Профилактика ВИЧ-инфекции остается критически важной и приоритетной задачей, особенно в связи с нарастающей успокоенностью в связи с появлением более эффективных схем лечения ВИЧ инфекции. Наиболее эффективными из имеющихся стратегий профилактики ВИЧ-инфекции являются консультирование, проведение анализа на ВИЧ, вмешательства с целью коррекции поведения для снижения риска и использование презервативов.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 25.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется серологическими лабораториями, относящимися к системе Министерства здравоохранения, частные лаборатории не проводят диагностику данной инфекции. В Беларуси создана трехуровневая система лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции:

1-й уровень – 49 скрининговых лабораторий на базе лечебно-профилактических учреждений и станций переливания крови, осуществляющих исследования на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа (ИФА);

П-й уровень – 5 арбитражных лабораторий диагностики СПИД на базе областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4).

III-й уровень – референс-лаборатория диагностики СПИД на базе Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья. Проводимые исследования: иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот (ИБ), иммунологические тесты (определение уровня CD4), ПЦР (РНК-ВИЧ, ДНК-ВИЧ).

Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления у лица серопозитивности к ВИЧ. В зависимости от результатов последующих исследований, она имеет свою специфику на каждом этапе лабораторной диагностики (скрининговые, арбитражные, референс исследования).

Специалисты, имеющие доступ к информации о результатах тестирования на ВИЧ инфекцию, несут персональную ответственность за ее неразглашение. Сведения о положительных результатах исследования в иммуноферментном анализе и иммунном блотинге передаются под грифом «Для служебного пользования».

Таблица 25

Противоэпидемические мероприятия в очагах ВИЧ-инфекции (СПИДа)

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав