 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Анатомические особенности органа зрения (Деев Л.А., Ярцева Н.С., 2003)Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из 4-х частей: 1. периферической или воспринимающей части – глазное яблоко с его вспомогательными органами; 2. проводящих путей – зрительного нерва, состоящего из аксонов ганглиозных клеток, хиазмы, зрительного тракта; 3. подкорковых центров – латерального коленчатого тела, зрительной лучистости, подушки зрительного бугра, верхнего холма четверохолмия; 4. высших зрительных центров, расположенных в затылочных долях коры больших полушарий (по краям шпорной борозды затылочной доли).
ГЛАЗНИЦА (orbita) В формировании орбиты принимают участие кости мозгового и лицевого черепа (рис.1). Наружная (paries lateralis), наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах стенка глазницы, образована глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, facies orbitalis alae majora os. shenoidale, в форме четырехугольной гладкой площадки, обращенной вперед и медиально, глазничной поверхностью пластинки скуловой кости, facies orbitalis os. zygomaticus и, отчасти, лобной костью. Отделяет содержимое глазницы от височной ямки.
Рисунок 1. Строение орбиты Верхняя стенка глазницы (крыша) - paries superior граничит с передней черепной ямкой. Сформирована, в основном, нижней поверхностью, facies orbitalis, глазничной части лобной кости, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis). У скулового отростка (processus zygomaticus) лобной кости расположена ямка слезной железы (fossa glandule lacrimalis). У внутреннего края крыши в месте перехода в paries medialis есть выемка (incisura) или костное отверстие (foramen supraorbitalis) место выхода одноименных артерии и нерва. Неподалеку от incisura supraorbitalis едва заметное углубление - fovea trochlearis, около которого расположен шип, spina trochlearis, к последнему крепится сухожильный блок верхней косой мышцы, после этого резко меняющей направление своего хода. Задний край глазничной части os frontale соединяется с передним краем малых крыльев клиновидной кости. Внутренняя стенка глазницы (paries medialis) образована на большом протяжении очень тонкой структурой - lam. orbitalis решетчатой кости. Спереди к ней примыкает слезная кость os lacrimalis с задним слезным гребнем, crista lacrimalis posterior, и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, crista lacrimalis anterior, сзади латеральная поверхность тела клиновидной кости, сверху глазничная поверхность лобной кости, а снизу - facies orbitalis верхней челюсти и орбитальный отросток небной кости. Между передним и задним слезными гребнями имеется углубление - слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размерами 7-13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacromalis) длиной 10-12 мм, стенки которого образованы слезной бороздой sulcus lacrimalis, лежащей между hiatus maxillaries - большое треугольное отверстие, ведущее в гайморову пазуху, и основанием лобного отростка processus frontale os. maxillae. От sulcus lacrimalis почти горизонтально кпереди идет шероховатая полоска - crista couchlearis, к которой нижним концом прикрепляется нижняя носовая раковина. Особенность внутренней стенки глазницы состоит в том, что она легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Патологические процессы, протекающие в решетчатой пазухе носа, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы с развитием воспалительного отека мягких ее тканей (целлюлит), флегмоны или неврита зрительного нерва. Нижняя стенка глазницы (paries inferior) является "крышей" гайморовой пазухи. Преимущественно сформирована глазничной поверхностью верхней челюсти, гладкой треугольной пластинкой, наклоненной латерально вперед. Медиальный край ее стоит саггитально и соединяется со слезной костью и lamina orbitalis os. ethmoidale. Передний край граничит с нижне-височной поверхностью скуловой костью, а задний с глазничным отростком небной кости. От заднего края начинается борозда - sulcus infraorbitalis, кпереди превращаясь в одноименный канал. При травмах возможны переломы, сопровождающиеся опущением глазного яблока с ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Воспалительные и опухолевые процессы гайморовой пазухи достаточно легко распространяются в сторону глазницы. Стенки орбиты большей частью постепенно переходят друг в друга. Различают передний и нижний медиальные края, нижний и верхний латеральные. Верхний медиальный край идет между верхней и медиальными стенками. В нем, в области sutura frontoethmoidalis, два отверстия: foramen ethmoidale anterius et posterius, через которые проходят одноименные нервы (ветви носо-ресничного нерва), артерии и вены. Нижний медиальный выражен хуже других, так как переход медиальной стенки в нижнюю незаметен. Нижний латеральный край почти во всю длину занят fissura orbitalis inferior (ширина варьирует от 1 до 5 мм). Щель начинается в 6-14 мм от нижнего края глазницы и в 42 % случаев заканчивается булавовидным расширением диаметром от 4 до 10 мм. Ограничена с одной стороны краем тела os. maxillae и processus orbitalis небной кости, с другой - посредством margo orbitalis большого крыла клиновидной кости. В глубине щель замыкается телом клиновидной кости, у переднего края скуловой (на ней видно foramen zygomaticoorbitale, ведущее в канал, открывающийся одним отверстием на лицевой поверхности os. zygomaticum, другим на височной). В задней половине сообщается с крылонебной ямкой. Щель эта закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетается тонкая орбитальная мышца (m. orbitalis), иннервируемая rr.orbitales из крылонебного узла. Мышца эта у человека развита слабо, но влияет на положение глаза в орбите (при повышении тонуса - экзофтальм и, наоборот). Данная пластина препятствует свободному распространению гнойно-воспалительных процессов из крыловидно-небной ямки в полость глазницы и обратно, но в силу небольшой толщины является ненадежной преградой. Через эту щель, прободая m.orbitalis, глазницу оставляет нижняя глазная вена, анастомозирующая с plexus venosus pterygoideus и глубокой лицевой веной (возможно, влияние тонуса мышцы на венозное кровообращение в глазнице). Входят в орбиту n. et a. infraorbitalis, n. zygomaticus и rr.orbitales (отходят от gangl. pterygopalatinum). Сосуды и нервы прободают перепонку в задней трети, что позволяет хирургу свободно манипулировать на передних двух третях. Расположение переднего края нижней глазной щели на небольшом расстоянии от края глазницы в сочетании с прочной фиксацией надкостницы к ее краям в ходе хирургического вмешательства может быть принято неопытным хирургом за место перелома с ущемлением тканей при повреждении нижней стенки и вызвать желание "освободить" их. Верхний латеральный край в задней своей половине представляет щель - fissura orbitalis superior, образованную телом и крыльями клиновидной кости. Щель соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, прободая которую в глазницу проходят три ветви n.ophtalmicus (V) - n.lacrimalis, n.nasociliaris et n.frontalis, n.trochlearis (IV), n.oculomotorius (III), n.abducens (VI), а покидает ее v.ophtalmica superior. При повреждении этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, птоз, мидриаз, расстройство тактильной чувствительности, расширение вен сетчатки, легкий экзофтальм. Однако "синдром верхней глазной щели" может быть выражен не полностью, когда страдают только отдельные нервные стволы проходящие через упомянутую щель. Canalis opticus- костный канал, открывающийся foramen ophtalmicus малого крыла клиновидной кости (диаметром около 4 мм), и длинной 5-6 мм. Соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через него в глазницу проходит глазничная артерия (a.ophtalmica) и выходит зрительный нерв (n.opticus). Foramen rotundum - круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости. Находится сразу же за вершиной глазницы и связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит n.infraorbitalis, а в нижневисочной - n.zygomaticus. Первый вместе с одноименной артерией (от a. maxillaris interna) входит в орбиту поднадкостнично через нижнюю орбитальную щель и выходит на лицевой поверхности maxilla через for. infraorbitale на 4-12 мм ниже середины нижнего орбитального края. Из нижневисочной ямки через нижнюю орбитальную щель в область наружной стенки глазницы входит n.zygomaticus, ветви которого: n.zygomatico-temporalis et n.zygomatico-facialis через одноименные отверстия в скуловой кости проходят на кожу скуловой области и виска. От n.zygomatico-temporalis отходит веточка к n.lacrimalis с секреторными волокнами для слезной железы. Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется овальное отверстие (for.ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis), но она не принимает участия в иннервации структур органа зрения. СОДЕРЖИМОЕ ОРБИТЫ: Жировая клетчатка глазницы, выполняющая амортизационную роль для глазного яблока, расположена преимущественно снизу и с боков от него. В верхней части глазницы жировая клетчатка имеется в небольшом количестве. Объём жировой клетчатки уменьшается по направлению к вершине глазницы, в связи с чем жировая прослойка между мышцами и надкостницей в вершине глазницы отсутствует и мышцы прилежат непосредственно к стенкам глазницы. Парабульбарная клетчатка, расположенная между мышечной воронкой и стенками глазницы, в отличие от ретробульбарной клетчатки — более плотная, содержит соединительнотканные перемычки и препарируется путём рассечения. Толщина парабульбарной клетчатки больше в передних отделах глазницы. По мере приближения к вершине она истончается и в задней трети глазницы неравномерно заканчивается. В связи с этим на расстоянии 15-20 мм до вершины глазницы мышцы глаза прилежат и фиксированы непосредственно к надкостнице. В парабульбарной клетчатке имеются соединительнотканные листки и тяжи, фиксирующие тенонову капсулу к фасциальным влагалищам мышц и надкостнице. Между надкостницей и мышцей, поднимающей верхнее веко (в супралеваторном пространстве), хорошо видна тонкая прослойка жировой клетчатки, заключенная в прозрачную соединительнотканную капсулу и напоминающая мешочек с полужидкой жировой клетчаткой. Стенки этого жирового мешочка фиксированы сверху к надкостнице верхней стенки глазницы, снизу - к мышце, поднимающей верхнее веко. Жировой мешочек начинается, примерно, со средины верхней стенки глазницы и переходит из глазницы на основание верхнего века между леватором и тарзоорбитальной фасцией, фиксируясь своими стенками к этим анатомическим образованиям. Характер расположения жировой клетчатки в глазнице имеет важное клиническое значение. Так парабульбарная жировая клетчатка глазницы служит своего рода амортизатором при механических повреждениях глазницы. При этом в наибольшей степени страдают те участки мышц глазного яблока, которые слабо (или вообще) не прикрыты клетчаткой. Как показал клинический опыт повреждение нижней прямой мышцы наблюдается при переломах нижней стенки глазницы преимущественно в средней и задней трети, где эта мышца недостаточно или вообще не прикрыта клетчаткой и прилежит непосредственно к нижней стенке глазницы. При этом отломок нижней стенки глазницы, смещаясь в гайморову пазуху, нередко увлекает за собой фиксированную к нему нижнюю прямую мышцу, вызывая нарушения положения и подвижности глазного яблока. Полученные данные анатомических исследований объективно подтверждают возможность таких изменений при повреждениях глазницы и указывают пути их устранения. Надкостница. Periorbita плотно сращена с костями только по краю глазницы и в области краев нижней глазничной щели, сухожильного кольца Цинна, окружающего почти всю верхнюю глазничную щель. В canalis nasolacrimalis она переходит в надкостницу носа, в foramen opticum - в твердую мозговую оболочку. В остальных местах легко отслаивается с помощью хирургических инструментов. Сращение с краями верхней и нижней глазничных щелей делит поднадкостничное пространство этим идущим по диагонали прикреплением на две половины: нижне-внутреннюю и верхне-наружную. Следовательно, дренирование поднадкостничного пространства внутренней и нижней стенок следует производить поднадкостничным доступом по нижнему краю глазницы, а наружной стенки - в области нижне-наружного угла. Но рекомендации эти условны, поскольку лучше делать разрез непосредственно у самого абсцесса при точно известной его локализации. Наиболее выражена надкостница по периметру входа в глазницу, где имеет вид белесоватого плотного пояска шириной 4-8 мм, что облегчает поднадкостничный хирургический доступ и позволяет надёжно ушить её по окончании операции. По мере углубления в орбиту надкостница истончается и плотнее крепится к стенкам. Поэтому поднадкостничный доступ на глубине более 3 мм затруднителен и травматичен. Свободное отделение надкостницы от стенок в переднем отделе глазницы позволяет легко обнаружить ее фиксацию в области переднего края перелома и смещение тканей глазничного органокомплекса за пределы глазницы. Отделение надкостницы в области нижней глазничной щели производится с помощью распатора или же она отсекается режущим инструментом. Если целью хирургического вмешательства является область нижней глазничной щели, в таких случаях более приемлем поднадкостничный доступ. Надкостница хорошо выражена над скуловой костью и наружной половиной передней поверхности верхнечелюстной кости. Над медиальной половиной верхнечелюстной кости она истончается и в области мышцы, поднимающей верхнюю губу (ближе к носу), практически не определяется. Эти данные могут быть использованы в ходе поднадкостничной пластики деформаций скуловой кости и подглазничной области при переломах скуловой кости и верхней челюсти. ТЕНОНОВА КАПСУЛА. Глазное яблоко заключено в тенонову капсулу (ТК) (влагалище глазного яблока - vagina bulbi), обеспечивающую его подвижность и фиксацию в центральном положении, состоящую из двух листков. Внутренний, очень тонкий, покрывает все глазное яблоко от вершины глазницы до лимба, крепится соединительнотканными волокнами к зрительному нерву, переходя в твердую мозговую оболочку. Есть данные, что внутренний листок крепится к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Лишь в верхне-наружном квадранте (зона прикрепления косых мышц) он отсутствует. Отдельные фасциальные перемычки между эписклерой и внутренним листком не препятствуют свободному смещению глазного яблока относительно ТК. Этому движению способствует периневральная жидкость, проникающая через отверстия по периметру зрительного нерва. Наружный листок ТК начинается на расстоянии 2-3 мм от лимба и идет по склере к заднему полюсу глазного яблока. Таким образом, между линией прикрепления эпителиальной пластинки конъюнктивы на роговице и границей наружного листка ТК формируется роговично-склеральное "хирургическое" кольцо, где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом осуществляется без повреждения ТК и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки эпителиального пласта конъюнктивы от ее подслизистого слоя). В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца имеет серповидную форму и достаточную ширину, чтобы соединить края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни ТК. Наружный листок дает отростки к прободающим его наружным мышцам глаза, которые участвуют в образовании их фасциальные влагалищ, хорошо выраженных на протяжении от 10 до 12 мм от глазного яблока, так же фиксирован к конъюнктиве глазного яблока, конъюнктивальному своду, парабульбарной клетчатке, и надкостнице. За счет значительного количества соединительно тканных перемычек смещение листков относительно друг друга ограничено. Не доходя 2-3 мм до зрительного нерва наружный листок заворачивается, образуя дупликатуру, которая, в виде "воротника" окаймляет зрительный нерв. Далее он слегка огибает задний полюс глазного яблока и вновь поворачивает к вершине глазницы, повторяя ход мышечной воронки. У склерального кольца внутренний листок ТК дает широкие отростки к "воротнику" зрительного нерва, разделяющие бульбарную и ретробульбарную части тенонова пространства на отдельные полости. Бульбарная часть тенонова пространства располагается между внутренним листком и склерой. Ретробульбарная часть находится между внутренним и наружным листками и содержит магистральные сосуды глазницы, нервы, ресничный узел, рыхлый вороночный жир, имеющий дольчатое строение. Задняя часть наружного листка ТК истончается по направлению к вершине глазницы, где она приобретает вид тончайшей прозрачной пленки, покрывающей упорядоченно расположенные жировые дольки, образующие стенки ретробульбарной части тенонова пространства. В 18% случаев ретробульбарная часть наружного листка ТК прилегает непосредственно к прямым мышцам, но только с медиальной стороны. В 82% они разделены тонким слоем жировой клетчатки. Бульбарная часть наружного листка значительно плотнее, ретробульбарной. Особенно она утолщена в передней половине, где ее прободают мышцы. Смещаемость внутреннего листка при разрезах больше, чем наружного, поэтому глубокие слои могут не попасть в шовную петлю и покрытие глазного яблока в зоне операции будет неполноценным. Рубцовые посттравматические процессы в ТК, могут стать одной из причин нарушения подвижности глазного яблока. ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ГЛАЗА: Глазное яблоко прикрепляется к стенкам глазницы при помощи мышц, фасций, связок, которые составляют многофакторную, сбалансированную, мобильную и, вместе с тем, как показали клинические наблюдения, малоустойчивую к механическим повреждениям систему фиксации глазного яблока. Основу связочного аппарата глаза составляет тенонова капсула, которая с помощью системы фасциальных листков и отростков фиксирована к окружающим её мышцам, перибульбарной клетчатке, надкостнице, конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя пучками начинается связка Локвуда, которая вплетается в верхнюю и нижнюю половины теноновой капсулы. Вектор натяжения связки Локвуда уравновешивает вектор действия верхней и нижней косых мышц глаза, направленный в медиальную сторону. В противовес задней фиксации мышц глазного яблока в области фиброзного кольца в вершине глазницы, вектор действия которых направлен преимущественно спереди назад, отмечается достаточно выраженная фиксация глазного яблока и всего глазничного органокомплекса у входа в глазницу. От наружной поверхности фасциальных влагалищ мышц в месте прободения теноновой капсулы отходят фасциальные тяжи (фасциальные отростки, наружные мышечные связки), которые идут вперёд и в стороны, прикрепляясь к надкостнице у входа в глазницу. Эти тяжи, усиленные боковыми фасциями мышцы, поднимающей верхнее веко, соединительнотканными межмышечными перемычками прямых мышц, отростками теноновой капсулы и связками век образуют практически сплошное фиброзное кольцо, расположенное по периметру входа в глазницу между глазным яблоком (точнее, теноновой капсулой) и надкостницей. К переднему фиброзному кольцу глазницы фиксирована тенонова капсула, в которой в подвешенном состоянии находится глазное яблоко. Переднее фиброзное кольцо образует своеобразный блок для прямых мышц глаза, проходя через который они меняют своё направление из горизонтального в вертикальное, что, вероятно, обеспечивает не только центральное положение глазного яблока, но и, благодаря растягивающему эффекту, способствует его вращательному движению. Учитывая участие в этой системе фиксации глазного яблока и косых мышц глаза, вектор действия которых направлен кпереди, а также их прикрепление в области входа в глазницу, целесообразно выделить анатомический субстрат передней фиксации глазного яблока — переднее фиброзно-мышечное кольцо. Фасция нижней поверхности глазничного органокомплекса (поддерживающая фасция глазницы). В литературе имеются сведения об апоневрозе, отделяющем ткани глазницы от периоста. Но при исследовании глазничного органокомплекса выявляется соединительнотканная пластинка треугольной формы, расположенная между его нижней поверхностью и надкостницей. В некоторых случаях она имеет тяжистое (сетчатое) строение. Эта пластинка своим широким основанием начинается от надкостницы нижнего края глазницы, боковыми краями она фиксирована в области наружной и внутренней связок век и, сужаясь, направляется к вершине глазницы, где прикрепляется к нижней стенке рядом с сухожильным кольцом Цинна. У нижневнутреннего края глазницы её прободает нижняя косая мышца. Как свидетельствуют данные литературы, глазное яблоко имеет сложный механизм фиксации в глазнице. В частности, широко известная связка Локвуда в виде гамака поддерживает глазное яблоко. Упомянутая выше соединительнотканная пластинка находится ниже связки Локвуда, граничит непосредственно с надкостницей и поддерживает весь глазничный органокомплекс. Нельзя исключить, что эта пластинка, расположенная по нижней поверхности глазничного органокомплекса, является частью упоминающегося в литературе апоневроза. Вместе с тем, её анатомическая обособленность и клиническая значимость при повреждениях нижней стенки глазницы позволили выделить её в отдельное анатомическое образование — поддерживающую фасцию глазницы. Вероятно, описанная фасция является одним из звеньев сложной поддерживающей системы глазничного органокомплекса и играет определённую роль в патогенезе нарушений при переломах нижней стенки глазницы. Можно предполагать, что её повреждение при наличие дефекта нижней стенки глазницы ведёт к опущению глазного яблока. Как показали клинические наблюдения, если эта фасция сохранена, глазное яблоко может занимать правильное положение даже при наличии дефекта нижней стенки глазницы. Наоборот, повреждение этой фасции при переломе нижней стенки неизбежно ведёт к опущению всего глазничного органокомплекса в верхнечелюстную пазуху. Сведения о поддерживающей фасции глазницы имеют значение для понимания патогенеза и степени смещения глазного яблока в зависимости от степени её повреждения, а также для разработки новых методов хирургического лечения тяжёлых повреждений глазницы Синдром Горнера: - птоз частичный – иннервация леватора глазодвигательным нервом сохранена. - миоз – нарушение симпатической иннервации. - энофтальм - сохранение реакции зрачка на свет – функция сфинктера сохранена (парасимпатическая иннервация), но! - усиление анизокории в темноте – нарушена функция дилятатора. МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА: Мышечный аппарат глаза представлен 6 мышцами: четырьмя прямыми – верхней, нижней, медиальной, латеральной и двумя косыми – верхней и нижней. Местом исхода всех перечисленных экстраокулярных мышц, кроме нижней косой, является вершина орбиты, где мышцы, сливаясь, образуют плотное сухожильное кольцо, расположенное вокруг зрительного отверстия и медиальной части верхней глазничной щели. Все прямые мышцы в виде плоских широких лент направляются кпереди, к месту своего прикрепления. Постепенно дивергируя, все четыре прямые мышцы глаза образуют так называемую мышечную воронку. Понятие о мышечной воронке играет важную роль в топографии глазницы и при дифференциальной диагностике патологических процессов в орбите, особенно опухолевых, дающих разную симптоматику и разный прогноз в зависимости от локализации внутри воронки или вне ее (рисунок 2).
Рисунок 2. Мышечный аппарат глаза Прободая тенонову капсулу на уровне экватора глаза, мышцы прикрепляются к глазному яблоку широкими сухожилиями, вплетающимися в склеру. Верхняя косая мышца начинается, так же как и прямые мышцы глаза, в глубине орбиты, но вне циннова кольца, в непосредственном соседстве с ним, направляется вдоль верхнемедиальной стенки орбиты, до spina trochlearis.Мышца имеет вид круглого шнура. Проходя через блок она резко сужается, по выходе из блока снова утолщается и поворачивает кзади кнаружи. Пройдя между глазным яблоком и верхней прямой мышцей, прикрепляется позади экватора в верхненаружном квадранте. Нижняя косая мышца берет начало отдельно от всех остальных мышц, от внутренней костной стенки орбиты, идет книзу кнаружи, опоясывая глазное яблоко между нижней стенкой орбиты и нижней прямой мышцей, поднимается кверху и прикрепляется к склере позади экватора в том же наружном квадранте, что и верхняя. По своей функции мышцы глазного яблока подразделяются на три пары антагонистов, действующих в прямо противоположных направлениях: - медиальная и латеральная прямые – поворачивают глаз кнутри и кнаружи; - верхняя и нижняя прямая – поднимают и опускают глазное яблоко; - косые мышцы – сообщают глазу вращательные движения. Однако чистыми антагонистами являются лишь наружняя и внутренняя прямые мышцы, они вращают глаз в горизонтальной плоскости вне зависимости от исходного положения глазного яблока. Остальные же мышцы действуют как чистые антагонисты только в положении абдукции, когда ось орбиты и анатомическая ось глаза совпадают. При прямом направлении взгляда, когда анатомическая ось орбиты и ось глаза находятся под углом 25 – 27 градусов, действия мышц являются более сложными: - нижняя прямая мышца опускает глазное яблоко книзу, приводит его, наклоняет вертикальный его меридиан кнаружи. - верхняя прямая мышца поднимает глазное яблоко кверху, приводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри. - нижняя косая мышца поднимает глаз кверху, отводит его, наклоняет вертикальный меридиан кнаружи. - верхняя косая мышца опускает глазное яблоко книзу, отводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри. Кроме того, тонус прямых мышц глаза имеет тенденцию оттягивать глазное яблоко кзади, а двух косых – кпереди. Таким образом, вся мышечная система глаза находится в очень точно отрегулированном равновесии. ВЕКИ. Веки верхние и нижние защищают глазное яблоко спереди и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распространению слезы, предохраняют его от высыхания. Рисунок 3. Строение век. Веки регулируют количество проникающего в глаза света. Рефлекторное смыкание век возникает в ответ на воздействие механических, зрительных или звуковых раздражителей. Рефлекторное движение глазе кверху (феномен Белла) при смыкании век обеспечивает защиту роговицы от попадания инородных тел и высыхания роговицы во время сна. Края век образуют глазную щель (rima palpebrarum). (Рисунок 3) Граница верхнего века проходит по брови, нижнего века по нижнему краю глазницы. Оба века соединяются у углов глазной щели внутренней и наружной связками (l.palpebrale mediale et laterale). Ширина и форма глазной щели варьирует в норме: длина ее по горизонтали у взрослого человека составляет 30 мм, высота колеблется от 10 до 14 мм, край нижнего века не доходит до лимба 0,5-1 мм, край верхнего века прикрывает лимб на 2 мм. Наружный край глазной щели острый, внутренний притуплен в виде подковообразного изгиба. Последний ограничивает пространство называемое слезным озером, в котором находятся слезное мясцо (caruncula lacrimalis) - небольшой бугорок розового цвета, имеющий строение кожи с сальными и потовыми железами, и полулунная складка (plica semilunaris) утолщенной слизистой оболочки, которые являются рудиментами третьего века. Свободные края век толщиной около 2 мм плотно прилегают друг к другу. В них различают переднее, заднее ребра и интермаргинальное пространство. На переднем, более закругленном ребре, растут ресницы (75-150 шт.), в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые железы Молля. В интермаргинальное пространство открываются выводные протоки мейбомиевых желез, жировой секрет которых смазывает края век, способствуя их герметизации. У внутреннего угла глаза, т.е. у слезного озера, интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезные сосочки (papilli lacrimales). На вершине каждого из них располагается слезная точка – отверстие, ведущее в слезный каналец. Диаметр слезной точки при открытых веках 0,25 – 0,5 мм. Веки состоят из 2-х пластинок: наружная пластинка образована кожей с мышцами, внутренняя - хрящом (tarsus) и плотно сращенной с ним конъюнктивой хряща. Кожа век очень тонкая, нежная, бедная жировой клетчаткой, рыхло соединена с подлежащими тканями. На кожной поверхности верхнего века имеется глубокая орбито-пальпебральная верхняя, на нижнем - орбито-пальпебральная нижняя складки. Первая расположена чуть ниже верхнего орбитального края и обусловлена тонусом прикрепляющейся к задней поверхности кожи передней ножки леватора. Тонкость и легкая смещаемость кожи век относительно подлежащих тканей являются хорошими условиями для выполнения пластических операций. Но в связи с этим кожа легко отекает при местном воспалении, венозном застое, ряде общих заболеваний, кровоизлияниях и подкожной эмфиземе. Подвижность век обеспечивается двумя группами мышц–антагонистов: круговой мышцей глаза и поднимателями век (m. levator palpebrae superior и m. tarsalis inferior). Круговая мышца века – м.orbicularis oculi, s. palpebrarum, в которой выделяют пальпебральную, орбитальную и слезную части. Круговая мышца участвует в опускании верхнего века и закрытии глазной щели. Пальпебральная часть расположена в пределах самих век и не заходит за их края. Мышечные волокна, как на верхнем, так и на нижнем веках вплетаются в плотную медиальную связку. Описав полукруг вдоль каждого века они темпорально прикрепляются к наружной спайке (латеральной связке) век. Таким образом, образуются два полулуния на каждом веке. При сокращении пальпебральной части происходит мигание и легкое смыкание век, как во сне. Мышечные волокна, идущие вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками мейбомиевых желез, составляют ресничную мышцу, или мышцу Риолана (m.ciliaris Riolani), сокращение которой способствует выделению секрета мейбомиевых желез, а также плотному прилеганию краев век к глазному яблоку. Орбитальная часть: волокна начинаются от медиальной связки и от лобного отрезка верхней челюсти и проходят по периферии пальпебральной части орбикулярной мышцы. Мышца имеет вид широкого пласта заходящего за края орбиты и соединяется с мимической мускулатурой лица. Описав полный круг, мышца прикрепляется возле места своего начала. При сокращении этой мышцы, совместно с сокращением пальпебральной части, осуществляется плотное зажмуривание век. Слезная часть круговой мышцы глаза (мышца Горнера) представлена глубокой порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего гребня слезной кости (crista lacrimalis posterior os lacrimale). Затем они проходят позади слезного мешка и вплетаются в пальпебральные волокна круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращении и расслаблении во время мигательных движений то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Всасыванию и продвижению слезной жидкости по слезным путям способствует и сокращение тех пучков слезной мышцы, которые охватывают слезные канальцы. В поднимании верхнего века и раскрытии глазной щели участвуют поперечно-полосатая - m.levator palpebrae superior и гладкомышечные - верхняя и нижняя тарзальные или мышцы Мюллера. На нижнем веке мышцы аналогичной леватору нет. Функция поднятия нижнего века осуществляется слабо выраженной мышцей (m. tarsalis inferior) и нижней прямой мышцей глаза, дающей добавочное сухожилие в толщу нижнего века. M. levator palpebrae superior - начинается в глубине орбиты, где у вершины отходит от сухожильного кольца (annulus tendineus communis) вместе с прямыми мышцами глазного яблока, направляется под крышей орбиты кпереди и на уровне супраорбитального края переходит в широкое сухожилие, которые расходятся веерообразно и делятся на три отдела. Передняя часть сухожилия в виде тонких пучков волокон проходит тарзоорбитальную фасцию и орбикулярную мышцу, расходится веерообразно и сливается с субэпителиальным слоем кожного покрова век. Задняя порция проникает в верхний свод конъюнктивы и здесь прикрепляется. Средняя - самая мощная (мышца Мюллера) прикрепляется вдоль верхнего края хряща по всему его продолжению. По своей структуре мышца Мюллера сетевидная, только часть ее мышечных пучков подходит перпендикулярно к краю хряща, проникая между волокнами леватора и сопровождая их местами до верхнего края хряща. При этом сухожилие леватора расслаивается гладкими мышечными волокнами. Другая часть волокон подходит в косом направлении. Третья формирует хорошо выраженный поперечный пучок, вплетаясь в апоневроз леватора. Такой контакт с апоневрозом леватора обеспечивает не только поднятие, но и препятствует сморщиванию века. Боковые ответвления сухожилия леватора фиксируют его к периорбите. Сокращения мышцы приводит к подтягиванию кверху одновременно кожи, тарзальной пластинки и свода конъюнктивы. Основной мышцей является мышца, поднимающая верхнее веко, вспомогательной лежащая под ней мышца Мюллера, а при взгляде вверх - лобная и верхняя прямая. Мышца Мюллера иннервируется симпатическим нервом, а остальные две порции -Ш парой (глазодвигательным нервом). При сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза осуществляется мигание и легкое сжимание век. Электромиографически установлено, что при произвольных мигательных движениях мышца, поднимающая верхнее веко и круговая мышца действуют реципрокно: активность одной сопровождается пассивностью другой. Если верхнее веко медленно опускается, то не только снижается активность поднимающей его мышцы, но остается пассивным и антагонист (круговая мышца). Однако общий механизм смыкания век сложней вследствие сочетанной связи орбикулярной мышцы с мимической мускулатурой с одной стороны и эпидермисом кожи лица с другой. В результате этих связей веки при смыкании перемещаются не только вверх и вниз, но и в горизонтальном направлении - кнутри, особенно нижнее, что играет важную роль в продвижении слезной жидкости. При смыкании век глазная щель укорачивается на 2 мм. Кроме того, в механизме слезоотведения ведущая роль принадлежит глубокой части пальпебральной порции круговой мышцы. СВЯЗКИ ВЕК. Медиальная и латеральная связки служат основным аппаратом, прикрепляющим к костной стенке орбиты различные элементы века: края самих век, круговую мышцу глаза, края хрящей и тарзоорбитальную фасцию. Медиальная связка имеет две ножки: переднюю и заднюю. Первая в виде мощного коллагенового тяжа, образованного сухожилием орбикулярной мышцы и сливающегося с ним коллагеновыми волокнами медиальных отделов хрящей и орбикулярной фасции, проходит в горизонтальном направлении впереди слезного мешка от внутреннего угла век к переднему слезному гребешку (верхней челюсти). Тяж хорошо прощупывается и становится виден при оттягивании конъюнктивы книзу, вследствие напряжения внутренней связки. Задняя его ножка ответвляется несколько отступя от угла век в виде сухожилия, огибает слезный мешок снаружи и сзади и прикрепляется к заднему слезному гребешку слезной кости. Таким образом, медиальная связка охватывает слезный мешок как спереди, так и сзади. Латеральная связка век, по сравнению с внутренней, развита слабо и является лишь швом с сухожильной перемычкой между наружными частями круговой мышцы верхнего и нижнего века. Связку подкрепляют вплетающиеся в нее коллагеновые волокна наружных концов хрящей и тарзоорбитальная фасция. Она проходит так же горизонтально от наружного угла век к костному бугорку скуловой кости – tuberculum orbitae, где она прикрепляется отступя на 2-3 мм от края орбиты. ХРЯЩ ВЕКА. Представляет собой пластину полулунной формы с заостренными краями (при проведении инцизии в интермаргинальном пространстве легко расслаивается на 2 пластины). Образующая эту пластину коллагеновая ткань с примесью эластических волокон отличается особой хрящевой плотностью. Поэтому название хрящ укоренилось, хотя гистологически никаких элементов хряща здесь нет. Заостренные концы хрящей прочно связаны между собой переплетом коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна, идущие от краев хрящей к медиальной и латеральной связкам век, фиксируют хрящ к костным стенкам орбиты. Плотность хряща обуславливает его защитную “скелетную” функцию. Хрящ повторяет выпуклую форму глазного яблока. Длинна хряща верхнего века 2 см., высота 1 см, толщина 1мм, хрящ нижнего века меньше, его высота – 5 мм. Передняя поверхность граничит с рыхлой соединительной тканью, задняя тесно связана с конъюнктивой. В толще хряща заложены модифицированные сальные железы - Мейбомиевы (на верхнем веке- 27-30, на нижнем - около 20). Они имеют альвеолярное строение и выделяют жировой секрет. Очень короткие протоки альвеол впадают в длинный общий выводной проток. Железы параллельны друг другу и перпендикулярны свободному краю век, занимают всю высоту хряща. Отверстия протоков открываются впереди заднего ребра века в виде пор. Секрет мейбомиевых желез служит жировой смазкой, предохраняет края век от мацерации, препятствует переливанию слезы через край век, способствуя ее правильному оттоку. Таким образом, хрящ является как бы непосредственным продолжением тарзоорбитальной фасции, прочно связанной с орбитальным краем. Эта перегородка (septum orbitae) полностью отделяет содержание орбиты от тканей век, препятствуя распространению патологических процессов вглубь. Задняя поверхность век покрыта конъюнктивой, которая плотно сращена с хрящом, а за его пределами образует мобильные своды. Глубокий верхний и более мелкий и легко доступный осмотру нижний свод. Конъюнктива тонкая, прозрачная слизистая ткань, которая в виде тонкой оболочки покрывает всю заднюю поверхность век (tunica conjunctiva palpebrarum), образует глубокие своды (fornix conjunctivae superior et inferior) и переходит на глазное яблоко (tunica conjunctiva bulbi) оканчиваясь у лимба. В конъюнктиве век в свою очередь выделяют тарзальную часть - плотно сращенную с подлежащей тканью, и подвижную – орбитальную, в виде переходной к сводам складки. Конъюнктива хряща покрыта двухслойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а дистального конца хряща – крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. Под эпителием находится ретикулярная ткань плотно спаянная с хрящом. У свободного края век слизистая гладкая, но уже в 2-3 мм от него появляется шероховатость, обусловленная наличием здесь сосочков. Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5-6 слойным переходным эпителием также с большим количеством бокаловидных клеток секретирующих муцин. Под эпителием расположена рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон и содержащая плазматические клетки и лимфоциты. Конъюнктива здесь легко смещается и образует складки, облегчающие свободные движения глазного яблока. На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы, аналогичные строению и функции главной слезной железы: Вольфринга – 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов – Краузе. Число последних достигает 6-8 на нижнем веке и от 15 до 40 на верхнем. Кровообращение век осуществляется двумя системами: системой внутренней сонной артерии (ветви а.ophthalmica). a.supraorbitalis, a.lacrimalis и системой наружной сонной артерии (анастомозов a.facialis и a.maxillaris, a.temporales superfacialis). С назальной стороны в толщу обоих век из глубины орбиты проникают медиальные пальпебральные артерии века - верхняя и нижняя (a. palpebralis mediales superiores et inferiores) - конечные ветви a.supraorbitalis. C латеральной стороны от a.lacrimalis отходят a.palpebralis lateralis. В рыхлой соединительно-тканной прослойке между кожно-мышечной и тарзально-конъюнктивальной пластинами века эти медиальные и латеральные ветви пальпебральных артерий направляются навстречу друг другу, сливаются и образуют поперечно расположенные артериальные дуги: верхнюю и нижнюю- (arcus tarseus sup. et inf., или аrcus subtarsalis sup.et inf.). Обе артериальные дуги проходят вдоль краев века, верхняя отстоит на 1-2 мм от края века, нижняя на 1-3 мм. На уровне верхнего края хряща образуется вторая дуга периферическая или arcus tarseus sup. На нижнем веке она не всегда выражена. Между периферическими и субтарзальными дугами существуют вертикальные анастомозы с артериями лица. В васкуляризации нижнего века и окружающей его зоны принимают участие и ветви подглазничной артерии, отходящей от верхнечелюстной артерии (из системы наружной сонной артерии). Эти дуги питают все ткани век. Вены века идут соответственно артериям, образуя две сети: поверхностную и глубокую. Анастомозов значительно больше - с венами лица и венами орбиты. Т.к. клапаны в венах отсутствуют, кровь оттекает как в венозную сеть лица, так и орбиты и через v.ophthalmica. superior, изливающую кровь в пещеристый синус (следовательно, велика вероятность проникновения инфекции в полость черепа). На своем пути в орбиту вены, отводящие кровь из области век, пронизывают и орбитальную мышцу. Ее спазм при заболеваниях глазного яблока (скрофулезе) может привести к отеку век. Важнейшие анастомозы венозной сети век - со слезной веной (v.lacrimalis) и c поверхностной височной (v.temporalis superfacialis). Особое значение имеют анастомозы с v.angularis, проходящей от внутреннего угла глазной щели и анастомозирующей с v.ophthalmica superior. Лимфатическая система - сеть широко разветвленных лимфатических сосудов и в глубоких, и в субтарзальных слоях. Обе сети широко анастомозируют друг с другом. Регионарный лимфоузел отводящий лимфу от верхнего века – предушный, из области нижнего века - подчелюстной. ИННЕРВАЦИЯ ВЕК. В двигательной иннервации век принимает участие III и VII пары черепно-мозговых нервов. Круговая мышца глаза – ветвью лицевого нерва (VII пара), его двигательные волокна обеспечивают смыкание век. Лицевой нерв имеет смешанный состав: включает двигательные, чувствительные и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву, тесно связанному с лицевым нервом. Двигательное ядро нерва расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка, огибая локализованное сверху ядро отводящего нерва, образует колено (genu n. facialis) и выходит на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем через внутреннее слуховое отверстие входит в canalis facialis, в котором делает два поворота с образование коленца и узла коленца (geniculum et ganglium gen.). От узла коленца берет начало большой каменистый нерв (n. petrosus major) несущий секреторные волокна к слезной железе, отходящие от особого слезного ядра, а сам лицевой нерв выходит из канала через foramen stilomastoideum, отдавая на этом уровне ветви n. auricularis posterior et r. digastricus. Затем одиночным стволом он пронизывает околоушную железу и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые отдают множественные ветви, в том числе и к круговой мышце глаза. Мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется глазодвигательным нервом (Ш пара), только средняя ее часть, т.е. мышца Мюллера - симпатическим нервом. Ядра глазодвигательного нерва расположено на дне сильвиевого водопровода. Глазодвигательный нерв выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, присоединив симпатические (из сплетения внутренней сонной артерии) и чувствительные волокна (из n.ophthalmicus), проходит через пещеристый синус. В глазнице в пределах мышечной воронки он делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя, более тонкая ветвь, проходя между верхней прямой мышцами и мышцей поднимающей верхнее веко, иннервирует их. Чувствительные нервы к верхнему веку и коже лба приходят от глазничного нерва (n.ophthalmicus) 1-ой ветви тройничного нерва, который выходит через верхнюю глазничную щель и делится на три основные ветви: n.lacrimalis, n.frontalis et n.nasociliaris. В иннервации кожи век основное участие принимает n.frontalis, в медиальной области верхнего века под кожу выходят его ветви n.supraorbitalis et n.supratrochlearis. Глазничный нерв снабжает чувствительной иннервацией кожу лба, передней поверхности волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза, спинки носа, само глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговые оболочки. Нижнее веко чувствительную иннервацию получает от n.infraorbitalis, отходящей от 2-ой ветви тройничного нерва (n.maxillaris). Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу, хрящ и конъюнктиву нижнего века (кроме самого внутреннего и наружного углов глазной щели), нижнюю половину слезного мешка и верхнюю половину носослезного протока, кожу передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, а также верхнюю губу, верхнюю челюсть (и находящиеся на ней зубы), слизистые оболочки задней части полости носа и гайморовой пазухи. КОНЪЮНКТИВА. Конъюнктива – тонкая прозрачная слизистая оболочка, покрывает всю заднюю поверхность век (tun. conjunktivae palpebrarum) и, образовав верхний и нижний своды конъюнктивального мешка (fornix conjunktivae superior et inferior), переходит на переднюю поверхность глазного яблока (tun. conjunktiva bulbi). Оканчивается конъюнктива у лимба, причем эпителий конъюнктивы непосредственно переходит на роговицу. В конъюнктиве век выделяют, в свою очередь, две части – тарзальную (conjunctiva tarsi), плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную - орбитальную в виде переходной (к сводам) складки. Поверхность конъюнктивы хряща выстлана 2-х слойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща – крипты Генле, которые секретируют муцин. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно сращенная с хрящем. Ввиду почти полного отсутствия подслизистой конъюнктива хряща не смещается, образуя сосочки слегка возвышающиеся над ее поверхностью. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают мейбомиевы железы, образующие рисунок в виде вертикального частокола. У свободного края век конъюнктива гладкая, но уже в 2-3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков. Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5-6 слойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток, продуцирующих муцин. Ее субэпителиальная рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. За счет хорошо выраженной субъконъюнктивальной ткани, эта часть конъюнктивы весьма мобильна. На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железыВольфринга – три у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов – Краузе - 6 - 8 на нижнем веке и от 15 до 40 – на верхнем. По своему строению эти аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в темпоральной части верхнего конъюнктивального свода. Верхняя и нижняя бухты конъюнктивального мешка на месте перехода конъюнктивы век в конъюнктиву глазного яблока имеют вид слепых карманов и именуются сводами конъюнктивы. Глубина верхнего конъюнктивального свода -10 мм, при закрытых веках – 20-25 мм. Глубина нижнего конъюнктивального свода– 8 мм, при закрытых веках – 11-13 мм. К своду конъюнктивы подходит задняя ножка мышцы поднимающей верхнее веко. Конъюнктива сводов связана с фасциальными листками, отходящими от наружных сегментов экстраокулярных мышц, и с теноновой капсулой. Поэтому при обнажении сухожилий мышц, необходимо сначала отделить конъюнктиву, а затем тенонову капсулу. Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Это смещение играет защитную роль, т.к. при касательных ударах склера остается неповрежденной. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера. В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1-1.5 мм), расположены продуцирующие муцин клетки Манца. Кровоснабжение пальпебральной конъюнктивы осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг век и идущих через толщу тканей век кпереди. В конъюнктиве же склеры имеется два слоя сосудов поверхностный и глубокий (перилимбальный). Поверхностный образован ветвями перфорирующих артерий век, а также передними ресничными артериями (ветвями мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые - на встречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних ресничных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую перикорнеальную сеть. Основные же стволы ресничных артерий, не дойдя до лимба роговицы, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении ресничного тела. Вены слизистой оболочки сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет, в основном, по кожной и пальпебральной системам сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой верхнего века происходит в предушные лимфатические узлы, а также от нижнего века – в подчелюстные. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается за счет n. lacrimalis, n. infratrochlearis и n. infraorbitalis. Основная физиологическая функция конъюнктивы – защита глаза: при попадании инородного тела появляется раздражение глаза, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего, инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. Секрет конъюнктивы постоянно смачивает поверхность глазного яблока, уменьшает его трение при движении, способствует сохранению прозрачности увлажненной роговицы. Секрет конъюнктивы богат иммуноглобулинами, лизоцимом, лактоферрином. СЛЕЗНЫЙ АППАРАТ. Слезные органы разделяются на слезопродуцирующие и слезопроводящие (рис. 5, 6, 7). К слезопродуцирующим органам относят железистые структуры, секретирующие слезную жидкость: собственно слезная железа и добавочные слезные железы. Секреция слезы, в свою очередь подразделяется на: 1. Базальную секрецию – выделение определенного количества слезной жидкости, необходимого для поддержания постоянной влажности роговицы, а также конъюнктивальных сводов, обеспечивается добавочными слезными железами. 2. Рефлекторную секрецию – продукция избыточного количества слезной жидкости в ответ на рефлекторное раздражение (инородное тело), выполняет защитную функцию, обеспечивается собственно glandula lacrimalis. Рисунок 4. Схема частей слезной железы (Heinz Feneis “Pocket Atlas Of Human Anatomy” Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1985, page 365.)
Рисунок 5. Схема слезоотводящих путей ( D. Jordan, R. Anderson “Surgical Anatomy of the Ocular Adnexa” American Academy Of Ophthalmology, 1996, page 100.)
Слезная железа (glandula lacrimalis) представляет собой трубчатую железу и состоит из 2 частей: так называемой орбитальной и палпебральной, разделенных участком апоневроза леватора верхнего века (рис. 4). Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) лежит своей верхней выпуклой поверхностью в углублении орбитальной стенки вверху снаружи (ямка слезной железы). Обращенная книзу поверхность железы слегка вогнута, размер железы приблизительно равен размеру миндаля. При препаровке этой части железы в норме виден лишь самый передний ее край, остальная часть железы прикрыта костью, и ее можно увидеть лишь при удалении орбитального края. Рисунок 6. Схема слезных органов человека ( H. Rouviere “Atlas Aide-Memoire D’Antomie” qutrieme edition, “Masson”, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1991, стр. 21.) Палпебральная часть слезной железы (pars palpebralis) лежит под орбитальной частью. Она состоит из 15–20 отдельных долек. Эта часть железы выпячивается, если вывернуть верхнее веко или оттянуть вверх пальцем наружный край. Выводные протоки орбитальной железы проходят через палпебральную часть и присоединяют к себе протоки палпебральной части. Изливаются эти протоки в конъюнктивальный мешок большей частью в области верхней переходной складки. Добавочные слезные железы имеют сходное со слезной железой строение. Это упомянутые выше железы Краузе (преимущественно верхняя область, область нижней переходной складки конъюнктивы, подслизистая ткань) и, согласно В. Н. Архангельскому, железы Вальдейера (граница тарзальной и орбитальной частей конъюнктивы). «Началом слезоотводящей части слезного аппарата являются слезные точки (puncta lacrimalia). При нормальных условиях они располагаются на вершине слезных сосочков (papillae lacrimales) строго по заднему ребру века, что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и возможность отсасывания слезы. Слезные точки ведут в короткую косо-вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть слезных канальцев (canaliculi lacrimalis), причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верхнюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или, чаще, после предварительного слияния. Место впадения канальцев в слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век.» (М.Л. Краснов “Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога”, Медгиз, 1952, стр. 52–53.) В области впадения общего слезного канальца в слезный мешок американские исследователи выделяют 2 анатомические структуры: синус Майера (ампулообразное расширение общего канальца непосредственно перед впадением) и клапан Розенмюллера (складка слизистой оболочки слезного мешка, образующаяся за счет наличия небольшого угла между стенкой мешка и общим канальцем; клапан предотвращает ретроградное поступление слезы). Ямки слезного мешка имеет внутреннюю (надкостница слезной ямки), заднюю (тарзоорбитальная фасция у верхней части), переднюю (глубокий листок фасции круговой мышцы глаза вместе с медиальной связкой век) стенки. Следует добавить, что надкостница, подходя к слезному мешку, расщепляется на 2 листка, из которого один проходит медиально между мешком и костью, а второй – латерально. Вследствие этого образуется собственная фасция слезного мешка (fascia lacrimalis). Слезный мешок переходит вниз в слезно-носовой канал, проходящий в костном носослезном канале и открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход. Обычно он спускается несколько ниже костного отверстия канала, проходя под слизистой оболочкой носа и заканчиваясь на его боковой стенке. Выходное отверстие слезно-носового канала окружено венозным сплетением (его отек является причиной слезотечения при насморке). Там же слизистая оболочка носа образует складку-клапан (plica Hasneri). У 6% новорожденных клапан не перфорирован, поэтому если он не открывается самостоятельно, его открывают либо с помощью массажа, либо хирургическим путем. Схематично весь путь слезной жидкости от слезной железы и до носовой полости можно разделить на 3 основных этапа (рис 7): 1. Попадая в конъюнктивальную полость, слеза, омывая поверхность роговицы и конъюнктиву, оттекает в направлении медиального угла глаза по верхнему и нижнему реберным краям век (преимущественно по нижнему), в слезное озеро (lacus lacrimalis). 2. При мигании поверхностная и глубокая головки претарзальной части круговой мышцы глаза сдавливают ампулу (синус Майера), укорачивают слезные канальцы (за счет уменьшения их протяженности), сдвигая слезные точки медиально (и погружая их в слезное озеро). Одновременно с этим пресептальная часть мышцы (прикрепленная к фасции слезного мешка) сокращается и растягивает мешок, создавая отрицательное давление. Слезная жидкость поступает в канальцы, ампулу и мешок по градиенту давления, однако следует учитывать и другие силы, способствующие оттоку слезы: капиллярные силы (поступление слезы в слезные канальцы и ее дальнейшее продвижение), сила тяжести и т.д. 70% слезы поступает через нижний каналец, остальная часть – через верхний. 3. При раскрытии глазной щели происходит расслабление мышц, спадение слезного мешка и поступление слезы в слезно-носовой канал по градиенту давления и под влиянием силы тяжести. Рисунок 7. Механизм оттока слезной жидкости ( Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd, Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 60.)
“За сутки у человека выделяется 0,4–1 мл слезы, при сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек. Слеза – это прозрачная жидкость с удельным весом 1,001–1,008. Она содержит 97,8% воды и только около 2% составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, гистаминоактивная субстанция, сиаловая кислота и фермент лизоцим, открытый русским ученым Лащенковым в 1911 г. Он впервые указал, что этот фермент обладает бактериостатическим свойством. Слезная жидкость представляет собой, как правило слабощелочную среду, в которой при отсутствии лизоцима хорошо развиваются многие патогенные микробы. При повреждениях конъюнктивы и роговицы они могут вызывать воспалительные процессы. Зная это, можно направленно изменять реакцию слезной жидкости. Сразу после рождения конъюнктивальная полость стерильна. Наиболее интенсивно поселяется в ней флора в первые 5–6 дней, а чаше всего здесь обнаруживается белый стафилококк.”(К. Е. Ковалевский “Детская офтальмология”, Медицина, 1970, стр. 41) Жидкость, продуцируемая слезной железой, достаточно сложна по своему составу, но сама она является лишь одним из компонентов прекорнеальной слезной пленки – структуры, призванной защищать и питать роговицу (Рис 8). Она состоит из 3 слоев: А. Внешний липидный слой. Формируется из секрета мейбомиевых желез и желез Цейсса. Выполняет 3 основные функции: предохраняет следующий (водный) слой от преждевременного высыхания; липидный слой является своего рода субстратом для работы сил поверхностного натяжения, обеспечивающих стабильное вертикальное положение всей пленки на роговице; является смазкой тарзальной конъюнктивы для оптимального скольжения по глазному яблоку. Б. Средний водный слой, формируется собственно из слезной жидкости. Его функции: питание аваскуляризированного роговичного эпителия за счет атмосферного кислорода; антибактериальная функция (лизоцим); удаление мелких частиц (налета). В. Внутренний слой муцина (секрет клеток Гоблета, Манца, крипт Генле). Основная функция заключается в превращении гидрофобной поверхности эпителия роговицы в гидрофильную (для тесного контакта со слезной жидкостью). Для этого необходимо наличие следующих 3 условий: нормального мигательного рефлекса, контакта между глазным яблоком и веками, здорового роговичного эпителия. Рисунок 8. Схема взаимоотношения эпителия роговицы с перикорнеальной слезной пленкой ( Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd., Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 93.)
ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО (рис 9) имеет форму неправильного шара, т.к. передняя часть имеет большую кривизну, чем задняя. Переднее-задний размер глазного яблока наибольший и составляет в среднем 24 мм. Поперечный и вертикальный – примерно одинаковый и равны 23,3 – 23,6 мм. В глазном я блоке различают его оболочки и прозрачное содержимое. К оболочкам глаза относятся: фиброзная (роговица, склера), сосудистая (радужка, цилиарное тело, собственно сосудистая оболочка).
РОГОВИЦА. Роговица - прозрачная часть (1/5) фиброзной оболочки глаза. Место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полукольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются несколько дальше, чем передние. Нормальные возрастные параметры роговицы по И. С. Зайдулину (1991)
Температура роговицы у лимба +35,4° С, в центре +35,1° С, при открытых веках +30° С. Поэтому в ней возможен рост плесневых грибов с развитием специфического кератита. Оптические свойства определяются прозрачностью, менисковой формой и более высоким (1,377) показателем преломления по сравнению с воздухом (1,0). Роговица две основные функции: оптическую - преломляющая сила 43,0 дптр и защитную. Прозрачность роговицы определяется: - отсутствием ороговевания ее эпителия, - правильностью расположения ее структурных элементов, - одинаковым показателем преломления структурных элементов роговицы, в том числе нервных волокон, - отсутствием сосудов, -процентным содержанием в межуточном веществе воды (в норме 75%, увеличение ее содержания до 86% приводит к помутнению роговицы). Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 806 | Нарушение авторских прав |
