АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Объективное исследование

История болезни

Выполнила: студентка 5 курса

Педиатрического факультета

2508Б группы

Вдовина Анна Владимировна

Москва, 2016 г.

I. Паспортная часть

1. ФИО: Трускалова Елена Дмитриевна

2. Возраст: 19 лет (10.10.1996г.)

3. Профессия: нет

4. Дата и время поступления: 24.02.2016г., 23:25

5. Дата и время начала курации: 25.02.2016г., 11:00

II. Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на боли внизу живота больше слева, тошноту, фебрильную температуру (37,4С)

III. Анамнез

1. Наследственность: не отягощена.

2. Аллергоанамнез: не отягощен

3. Перенесенные общие заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический пиелонефрит.

4. Менструальная функция: менструации с 11 лет, установились сразу, по 6 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация: с 22.02 – по настоящее время (3 день менструаций) в срок обычного характера.

5. Секреторная функция: выделения есть, их харатер: гноевидные

6. Половая жизнь: с 16 лет, вне брака; болей при половом акте, контактных кровотечений нет. От беременности не предохраняется

7. Репродуктивная функция: беременностей не было

8. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 18 лет - диатермокоагуляция

9. Анамнез настоящего заболевания: Последняя менструация 22.02- по настоящее время (3 день менструаций) в срок обычного характера. С 23.02.16 беспокоят периодические боли в нижних отделах живота, самостоятельно не лечилась. 24.02.16 в связи с усилением болевого синдрома бригадой скорой помощи доставлена в ГКБ №31.

IV. Объективное исследование

А. Общее исследование:

1. Общее состояние: удовлетворительное. Температура 37,5°С. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 162 см. Вес 51 кг. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, без повреждений и высыпаний. Пигментации, расширения вен, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. ИМТ – 17,2. Молочные железы мягкие. Отделяемого из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена.

2. Органы дыхания: кашель, насморк нет; легкие при перкуссии - ясный легочный звук; при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

3. Органы кровообращения: пульс 90 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет.

4. Органы пищеварения: тошноты, рвоты нет; живот мягкий, не вздут, болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул регулярный, оформленный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

6. Нервная система и органы чувств: сознание ясное, головных болей нет. Зрение, слух, обоняние не нарушено.

Б. Гинекологический статус:

1. Данные осмотра наружных половых органов:

Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

2. Влагалищное исследование:

При осмотре в зеркалах слизистая влагалища розовая, складчатая, чистая. Шейка матки коническая, эрозирована; наружный зев точечный. Выделения из цервикального канала светлые.

При двуручном исследовании шейка матки обычной плотности. Тракции за шейку болезнены. Тело матки не увеличено, плотной консистенции, подвижно, безболезненное. Придатки с обеих сторон тяжистые, область их болезненна. Своды свободные, глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 312 | Нарушение авторских прав