АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контроль перебігу ранового процесу

Лікувальну ефективність оцінюють на основі ряду клініко-лабораторних показників, динаміка яких об’єктивно відображає характер та направленість перебігу ранового процесу. Для контролю перебігу ранового процесу слід проводити його оцінку за клінічними критеріями, доповнену даними бактеріологічного та морфологічного досліджень ран в динаміці.

КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ. Фіксують терміни ліквідації перифокального набряку, гіперемії і інфільтрації країв рани та завершення некролізу. Контролюють терміни появи грануляцій, їх макроструктуру, початок крайової епітелізації.

Колір шкіри в зоні запалення може бути у вигляді осередкової гіперемії, якщо інфекція м'яких тканин викликана гемолітичним стрептококом, забарвлення частіше приймає ціанотичний відтінок. При розвитку газової інфекції забарвлення може бути не змінене (субфасціальна форма) або жовтувато-коричневий відтінок (епіфасціальна форма) з феноменом крепітації газу при пальпації. Іноді від вогнища гіперемії шкіри, що локалізується в зоні інфекції, почервоніння поширюється по ходу лімфатичних судин; «шнури» такої гіперемії болючі при пальпації. Також пальпуються збільшені болючі регіонарні лімфовузли, шкіра над якими не змінюється.

Локальний набряк м'яких тканин завжди є однією з найбільш важливих ознак запалення. За швидкістю і площею його розповсюдження можна судити не тільки про форму осередку інфекції, що розвивається, вид і вірулентність збудника, але і прогнозувати перебіг запального процесу після хірургічної обробки гнійної рани в процесі лікування. Розвиток газової інфекції супроводжується швидко наростаючим набряком тканин. Розповсюдження набряку відбувається переважно в проксимальному напрямку від рани. Наявність набряку м'яких тканин без чітких меж є характерною ознакою флегмони, тоді як наявність його контура свідчить про абсцес. Після адекватно проведеної хірургічної обробки рани до 2-3-ї доби лікування перифокальний набряк м'яких тканин повинен практично зникнути. Якщо в ці терміни набряк тканин зберігається, можна думати про наявність гнійного запливу або неадекватності проводимого місцевого лікування.

Осередковий некроз. Наявність нежиттєздатних тканин в рані є невід'ємною ознакою гнійно-некротичної фази ранового процесу. Некротичні тканини, де збудником є стафілококова інфекція, мають зеленуватий або жовтуватий відтінок, відносно міцно фіксовані. Некротичні тканини в рані, інфікованої протеєм або кишковою паличкою, брудно-сірого кольору, пухко фіксовані і легко знімаються пінцетом. Некротичні зміни в рані, зараженою анаеробною інфекцією, багатообразні, тому їх групують в наступні форми:

– клостридіальний міонекроз характеризується перш за все ураженням м'язів і розвивається в глибині тканин з мінімальними змінами шкіри і підшкірної клітковини. М'язи нагадують вид «варених», без чіткої лінії відмежування ураження. Одночасно розвивається анаеробний фасциїт, при якому фасції стають сірувато-білого кольору, втрачають блиск;

– клостридіальний целюліт виявляється ранньою зміною кольору шкіри («біла бешиха») з подальшою появою на ній синьо-багрових плям. Підшкірна клітковина тьмяна, сіро-жовтого кольору, не набрякла, позбавлена кровоточивості;

– змішана форма некрозу при клостридіальній інфекції характеризується одночасним ураженням всіх тканин у вогнищі запалення.

Рани, заражені неспороутворюючою (неклостридіальною) анаеробною мікрофлорою, відрізняються великою кількістю некротичних тканин сірого або сірувато-жовтого кольору з великою кількістю гнійного вмісту з неприємним запахом.

Характер виділення. Для стафілококової інфекції характерний гнійний вміст зеленувато-жовтуватого кольору, густої консистенції і солодкуватого запаху. У ранах, де джерелом нагноєння є кишкова паличка, гнійне виділення у великій кількості, коричневато-сірого кольору, без запаху. Неприємний запах, який нерідко в літературі визначають як «колібацилярний», характеризує завжди присутність анаеробної мікрофлори.

Гнійне виділення при протейній інфекції своїми характеристиками нагадує вміст рани при розмноженні в ній кишкової палички: рідке, мишастого кольору, але відрізняється домішкою бульбашок газу з неприємним запахом, оскільки протей є факультативним анаеробом. При виявленні такого характеру вмісту в рані слід також припустити наявність анаеробної газової інфекції: необхідна термінова бактеріологічна ідентифікація збудника.

Рани, інфіковані паличкою синьо-зеленого гною, мають мізерне серозне виділення зі специфічним запахом і забарвленням пов'язки із зеленуватим відтінком. Проте в тих випадках, коли штами збудника втратили здатність виробляти пігмент зеленуватого кольору, мала кількість відокремлюваного в рані роблять останню «сухою» з наявністю міцно фіксованих некротичних тканин.

Грануляції. Поява в гнійній рані острівців грануляційної тканини є основною ознакою переходу ранового процесу в другу фазу запалення. Процес гранулювання рани є клінічним тестом контролю її загоєння. Грануляційна тканина завжди яскраво-рожевого кольору, соковита, легко кровоточить. При щонайменшому погіршенні процесів біосинтезу в рані змінюється зовнішній вигляд грануляції: вони втрачають яскраве забарвлення, стають дрібнішими, покриваються слизистим нальотом. У таких випадках необхідно встановити причину «хвороби» грануляцій (суперінфекція, нестача мікроелементів, лікарська несумісність тощо). Надмірно швидке зростання грануляційної тканини з порушенням синхронізації процесів колагеноутворення може привести до утворення келоїдних рубців.

Епітелізація рани розвивається паралельно із зростанням в ній грануляційної тканини. Процес епітелізації здійснюється в основному за рахунок зростання (проліферації) краєвого епітелію; джерелом його новоутворення можуть також слугувати острівці епітелію, що зберігся. Всіляке уповільнення розвитку грануляції веде до затримки і зупинки процесу епітелізації.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ КОНТРОЛЮ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ.

Найбільш поширеними методами, що застосовуються в практичній охороні здоров'я для об'єктивного контролю перебігу ранового процесу, є цитологічне вивчення мазків-відбитків поверхні рани, її бактеріологічний контроль і гістологічне дослідження биоптатів дна (країв) рани.

Методика цитологічного дослідження. До поверхні рани торкаються попередньо знежиреним предметним склом, на якому залишалися відбитки клітин. Препарати підсушують на повітрі упродовж 10 хвилин і фіксують в етиловому спирті (5 хв.). Після фіксації препарат фарбують за Романовським-Гімзою протягом 10-15 хвилин, далі промивають водою й висушують на відкритому повітрі. В отриманому препараті підраховують кількість нейтрофільних гранулоцитів, їх дегенеративних форм, макрофагів і фібробластів.

Аналіз цитограм проводять за методом М.П.Покровської в модифікації Штейнберга (1948). В залежності від клітинних співвідношень у препараті-відбитку визначають один з шести типів цитограми: некротичний, дегенеративно-запальний, запальний, запально-регенераторний, регенераторно-запальний та регенераторний.

Бактеріологічне дослідження гнійної рани. Бактеріологічне дослідження включає якісне і кількісне вивчення ранової мікрофлори в динаміці. Дослідження дозволяє також судити про ефективність антибактеріального лікування ран: результати повторного бактеріологічного контролю ран (кожні 2-3 доби) порівнюються з початковими показниками і даними подальших досліджень.

Бактеріологічне дослідження включає ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількісні характеристики (число мікробних тіл в тканинах або вмісті рани).

Для дослідження якісного складу мікробних збудників проводять посів ранового вмісту на кров'яний агар, середовище Чистовича, Сабуро, Ендо і м'ясо-пептонный агар.

У випадках, коли в рані вільний вміст відсутній, з її поверхні беруть мазок стерильним ватяним тампоном, який поміщають в пробірку з 0,5 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Тампон обполіскують в рідині струшуванням пробірки і видаляють. З отриманого змиву піпеткою забирають по 0,1 мл і засівають його на вказані вище середовища.

Останніми роками повсюдно спостерігається певна невідповідність клінічних проявів гнійної ранової інфекції даним стандартного бактеріологічного контролю ран. Мікрофлора, що висівається з поверхні ран, відрізняється видовим складом від вегетуючих в глибині тканин мікроорганізмів, які, відповідно, і визначають спрямованість перебігу процесу. Ідентифікація «глибинної» (внутрішньотканинної) мікрофлори проводиться паралельно з її кількісним визначенням в біоптаті країв рани. Для цього суспензію біоптату (1: 10) в ізотонічному розчині натрію хлориду засівають на поживні середовища так само, як і виділення з рани.

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів досліджують відповідно до інструкцій. Матеріал з рани забирають стерильним тампоном і поміщають в стерильну пробірку. Посів проводять на цукровий бульйон, а також на кров'яний агар або середовище Ендо. Матеріал поміщають в термостат при температурі 37 °С на 24 ч. Після цього отриману добову бульйонну культуру у вигляді монокультури або мікробних асоціацій розводять за двохмільярдним стандартом і засівають в чашки Петрі з цукровим кров'яним агаром. Чашки підсушують протягом 20-25 хв, після чого на поверхню засіяного агару накладають «стандартні» диски, просочені відомими антибактеріальними препаратами. Чашки поміщають в термостат і через добу враховують результати по зонах затримки росту мікробних колоній навколо дисків, вираженою в міліметрах. Мікробні штами вважаються стійкими до досліджуваного антибіотика, якщо зона затримки їх росту складає менше 15 мм, чутливими – при зоні затримки від 15 до 25 мм і високочутливими – якщо зона перевищує 25 мм.

Методика забору матеріалу для визначення кількісного складу мікрофлори і гістологічного вивчення біоптатів ран. Рана обробляється фізіологічним розчином, потім 70° етиловим спиртом з метою видалення з її поверхні вегетуючої мікрофлори і місцево застосованих препаратів. Для знеболення використовують 2 % розчин лідокаїну, який на 1-2 хвилини наноситься у вигляді аплікації на поверхню рани. Висікається ділянка тканини на всю глибину рани стерильним лезом; можна також користуватися спеціальною голкою для пункційної біопсії. Біоптат з дотриманням правил бактеріологічної стерильності поміщається в стерильний флакончик, що містить 1 мл фізіологічного розчину (для запобігання підсиханню і прилипанню біоптата до стінки) і в спеціальному термостаті (Т = 37°С) направляється в бактеріологічну лабораторію. Час транспортування не повинен перевищувати 1 годину.

Обробка гнійної рани. Довжина шкірного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнояка, повинна відповідати його протяжності.

Визначення меж видалення нежиттєздатних тканин (достовірні ознаки життєздатності тканин): достатньо надійними ознаками життєздатності тканин слід вважати появу в процесі видалення рясної капілярної кровотечі, хорошого скорочення м'язів, а також яскравий колір тканин, що залишаються.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав