 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Дата и время поступления: 08.12.2015. 08:55 5. Ф.И.О больного: Паршикова Ирина Станиславовна 11. Клинический диагноз основной: Хронический обтурационный калькулезный холецистит. 12. Сопутствующие заболевания: нет ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ На боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, повышение температуры до 37,5 С, слабость и недомогание. ANAMNESIS MORBI Считает себя больной полгода, когда после работы в наклон появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота, г, самостоятельно не лечилась, обследовалась, сделав узи брюшной полости, обнаружили камень в желчном пузыре. 10.03.15. Отказалась от госпитализации,после чего в ноябре повторились боли в правом подреберье, тошнота, рвота, обратилась в поликлинику и была направлена в «Красноярскую межрайонную клиническую больницу №7». 08.12.2015 госпитализирована в I хирургическое отделение. ANAMNESIS VITAE Родилась в г. Красноярске, первым ребенком, родилась в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставала. В школе училась хорошо, имеет высшее образование, по профессии Лесоинженер. Бытовые условия хорошие, питание регулярное. В детстве болела ОРВИ. В 5 лет переболела ветряной оспой. Операций не было. Вредных привычек не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает. STATUS PRESENTS Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, умеренно влажные. Конъюктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звездочек» нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи эластичный. Ногтевые пластинки округлой, слегка вытянутой формы, бледно-розового цвета. Толщина жирового слоя развита умеренно. Отеков нет. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус охранен. Костная система: При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций не выявлено. Конечности симметричны с обеих сторон. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Суставная система: При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация безболезненная. Объем движений в суставах сохранен полностью. Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Дыхательная система: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости во рту нет. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Голос громкий и чистый. Грудная клетка цилиндрической формы, левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол составляет больше 90 градусов. Тип дыхания грудной. Частота дыхания – 19 в минуту.
При сравнительной перкуссии симметричных участках грудной летки отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек:
Нижние границы легких:
Подвижность нижних краев легких:
Поля Кренига справа и слева 4,5 см. Пространство Траубе сохранено. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитации, шум трения плевры не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный, неразлитой (1 кв. см). Пульсация в эпигастральной области умеренная. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: 1. Верхняя – на уровне третьего ребра 2. Левая – по среднеключичной линии в пятом межреберье 3. Правая – 1 см к наружи о правого края грудины в четвертом межреберье. Поперечник относительной сердечной тупости равен 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка- 6 см. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, пульс 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, патологических шумов не выслушивается. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 64 ударов в минуту, ритмичный, правильный, умеренного наполнения. Дефицит пульса отсутствует. При аускультации сонных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются. При осмотре вен нижних конечностей не обнаружено их выбухание. При пальпации по ходу вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Система органов пищеварения: жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту, рвоту. Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное. Безболезненное. Деятельность кишечника нерегулярная. Испражнения неоформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное. Губы розовые, сухие, изъязвлений и трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык обычной величины и формы, покрыт белым налетом, сухой. Зев не гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, розового цвета. Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной области не обнаруживается. Кожа живота чистая. Живот напряженный, болезненный в правом подреберье. Симптомы Кера, Мерфи, Захарьина, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, положительные, асцита нет. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову–Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижна, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Печень пальпируется по краю реберной дуги, болезненная. Размеры печени по Курлову: - по правой окологрудинной линии - 9 см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: при пальпации селезенка не определяется. При аускультации не выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 7 раз в день. Припухлостей в поясничной области нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Отеки не определяются. Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Нервно-психический статус: Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени и пространстве. Общительна, адекватна. Речь не нарушена, заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненый в правом подреберье. Симптом Кера, Мерфи, Захарьина, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, положительные. Выслушивается кишечная перистальтика. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови 4. Определение группы крови и резус-фактора 5. Определение сахара в крови 6. Кровь на ВИЧ 7. Кровь на RW 8. Кал на я/г 9. Узи брюшной полости РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 278 | Нарушение авторских прав |