АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ажырату диагностикасы.

Жедел холециститтің класикалық түрлерінде науқастарды дер кезінде ауруханаларға әкелсе диагноз қою қиын емес.

Жедел холециститтің атипиялық түрлерінде, қабыну процесстеріне қасындағы ағзалар қосылған жағдайда қиындықтар туады.

Жедел холецистит диагнозын дұрыс қою үшін науқастың толық анамнезін жинау, жан жақты тексеру әдістерін пайдалану және лабораториялық, инструментальдық тексерулердің қорытындыларын дұрыс бағалай білу керек.

Жедел холецистит кезіндегі диагностикалық қателіктер 12-17% дейін кездеседі. Диагноз қою кезіндегі қателіктер теріс емдеу әдістерін қолдануға және жасалатын операцияларды кешуілдеуіне әкеліп соқтырады. Сондықтан жедел холецистит пен оған ұқсас аурулардың арасында ажырату диагнозын жасау тиісті емді тағайындаудың бірден-бір негізі болып табылады.

Жедел холециститті жедел аппендициттен, асқазан мен 12 елі ішектің тесілген жарасынан, жедел панкреатит, миокардтың инфарктісі, оң жақ плевро-пневмония, плеврит, мезентериальдық қан тамырларының тромбозы, бауыр шаншуы, бауыр аурулары (гепатит, цирроз) және өт жолдарының дискенезиясынан айыра білу керек.

Жедел аппендицит. Кейбір жағдайларда жедел холециститті жедел аппендициттен айырып алу қиынға соғады. Мәселен, өт қалтасы өте төмен орналасып, керісінше соқыр ішек өсіндісі өте жоғары орналасқан жағдайда жедел холецистит және жедел аппендициттің клиникалық белгілері ұқсас болып келеді.

Науқастарды тексерген кезде жедел холециститпен көбіне үлкен жастағы адамдар көбірек ауырады. Жедел холециститпен ауырған адамдардың анамнезінде бұрыннан осындай оң жақ қабырға доғасының астында типиялық иррадиациясы бар ұстама аурулардың бар екендігін білуге болады. Кейбір науқастар өт қалтасында тас бар екендігін айтады. Ал жедел аппендицит кезінде ауырсыну эпигастрия аймағынан басталып оң жақ мықын аймағына ауысады, бұлшық еттің қатаюы оң жақ мықын аймағында болады. Жедел аппендицит кезінде құсық бір-екі рет болады, ал холецистит кезінде құсық әлсін-әлсін өт аралас болып келеді. Холецистит көбінесе әйел адамдарда көп кездеседі.

Диагноз қою кезінде қиындық болатын болса С.П. Федоровтың (1928) айтқан сөзін еске түсіру керек. «Егер қандай ауру екендігін біле алмаған жағдайда, өте қауіпті ауру аппендицит деп ойлаған дұрыс, сондықтан науқасты бірден операцияға алу керек.

Асқазан мен 12 елі ішектің жарасының тесілуі.

Асқазан мен 12 елі ішектің жарасының тесілуінің клиникалық белгілері өте айқын, сондықтан ажырату диагностикасын көптеген жағдайда жүргізбейді. Тек жараның тесіліп жабылған кезінде, ол бауыр астындағы кеңістікте іріңдік пайда болуымен асқынса диагноз қою қиынға соғады. Бұл кезде науқастардың анамнезінде – жара ауруының болуын, эпигастрия аймағында «қанжар сұққандай» қатты ауырсынудың болуын, тақтай сияқты іштің алдыңғы қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюын, құсықтың болмауын, рентген сәулесімен тексерген кезде көк ет күмбезінің астында бос ауаның болуын есептеу керек.

Холецистит кезінде ауырсыну кенеттен басталғанымен біртіндеп барып ұлғаяды, қайта-қайта құсық болады, оң жақ қабырға доғасының астында ауырсыну және бұлшық еттің қатаюы болады.

Жедел панкреатит.

Холецистит пен панкреатиттің көптеген белгілері бірдей (диетаны бұзудың әсерінен аурудың кенеттен басталуы, қайта-қайта құсықтың болуы). Бірақ жедел панкреатитке тән белгілерге жататындар:

1) эпигастрия аймағындағы қатты ауырсынудың бел аймағына берілуі (белдеме ауырсыну);

2) қысқа уақыт ішінде интоксикация белгілерінің дамуы – қанның қысымының төмендеуі, тамыр соғысының жиілеуі, ішек парезінің үдеуі, толассыз құсықтың болуы, қан мен дәреттегі диастазаның көбеюі, гипергликемия және іш пердесінің тітіркену белгілерінің болуы.

Бүйрек шаншуы. Кейбір жағдайларда жедел холециститті бүйрек шаншуынан айырып алу қиынға соғады. Екуінде де ауырсыну өте қатты, науқастар қоярға орын табалмайды, қайта-қайта құсу болады. Бүйрек шаншуы кезінде ауырсыну төмен қарай жыныс ағзаларына беріледі, дизуриялық белгілер пайда болады. Зәр анализінде – эритроциттердің бар екендігі анықталады. Сонымен бірге анамнезінде зәр арқылы тастардың шыққаны туралы мәліметтер болады. Диагнозды дұрыс анықтау үшін хромоцистоскопия жасау керек.

Ішектің жедел түйілуі. Жедел холецистит кезінде науқастарда қайта-қайта құсықтың және ішектің парезінің белгісі болуы жедел ішектің түйілуінен ажыратып алуды қажет етеді. Ішектің жедел түйілуі кезінде науқастарда толғақ тәрізді бүріп ауырсыну, жасыл көк түсті ішектің іркілген құрамы бар және нәжістің иісі бар қайта-қайта құсық болады. Сонымен бірге «су шалпылы», Валя белгілері болады. Бірден бір көмектесетін тексеру әдісі рентген сәулесімен тексеру, бұл кезде Клойбера тостағаншасы болады.

Мезентериальды қан тамырларының тромбозы мен эмболиясы. Мезентериальды қан тамырларының тромбозы мен эмболиясы кезінде науқастарда кенеттен қатты іш ауруы басталады. Бірақ науқастар ішінің қай жері ауырып тұрғанын айта алмайды. Тексере келгенде жыбыр аритмиясы бар екендігі анықталады. Ауру басталған кезде науқастар өте мазасызданып, төсекте жата алмайды, тез арада коллапс пайда болады. Іш қуысы жағынан айқын клиникалық көрінісі болмаса да, жалпы интоксикасияның белгілері пайда болады. Құсық өте аз, көбінесе қан араласқан сұйық үлкен дәрет болады. Тік ішекті тексергенде қан бар екендігі анықталады. Іш кебеді, ішектің перистальтикасы естілмейді. Қан тамырының соғысы жиілейді, дене қызуы төмен болады, лейкоциттердің саны көбейеді. Лапароскопия жасаған кезде іш қуысында гемморагиялық сұйық және ішектердің некроздарын көруге болады.

Сонымен бірге жедел холециститті терапевтілік аурулардан ажырата білу керек.

Миокард инфарктісі. Бұл ауруда жедел холециститтің клиникалық көріністерімен сипатталуы мүмкін. Бірақ инфаркт кезіндегі ауырсынулар негізінен жүрек тұсында басталып жауырын аралық аймаққа және эпигастрии тұсына беріледі. Көбінесе миокард инфарктісімен егде тартқан науқастар ауырады. Анализін жинаған кезде бұрыннан да стенокардия белгілері болғандығын анықтауға болады. Қан тамырының соғысы өте жиі, қанның қысымы төмен, жүрек соғысы әлсіз естіледі. ЭКГ-де коронарлық қан айналымының бұзылыстары анықталады. Жедел холециститтен айырмашылығы тілі ылғанданған, іші жұмсақ, ішектің перитальтикасы жақсы естіледі.

Базальдық пневмония және плеврит. Науқастарда іштің жоғарғы бөлігінде ауырсыну болады. Науқастардың тыныс алуы жиелілеу, дем алған кезде мұрынның қабырғасы қатысып тұрады. Тыңдаған кезде кеуденің төменгі бөлігінде плевраның үйкелу шуы естіледі. Құсық болмайды, тілі таза, ылғалды. Ішті пальпация жасаған кезде эпигастрия аймағында бұлшық еттердің қатаюы анықталады. Бауырдың тұнық дыбысы сақталады. Пульс жиі, дене қызыуы 39-40⁰С дейін көтеріледі, лейкоцититтердің саны 15,0-20-10⁹/_л көтеріледі, лейкоформула солға қарай ығысады. Рентген сәулесімен тексерген кезде пневмонияның белгісі бар екендігі анықталады.

Тағам токсикоинфекциясы. Бұл аурудың жедел холециститтен айырмашылығы интоксикация белгілерінің айқын болуы, қайта-қайта құсықтың болуы, үлкен дәреттің сұйық болуы.

Іш қуысындағы ауырсыну іштің барлық бөліктерінде болады, бірақ іш қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюы және іш пердесінің тітіркенуі болмайды. Токсикоинфекцияның ауыр сатысында науқастардың дене қызуы 40⁰С-қа дейін көтеріледі. Құсық қайта-қайта тоқтаусыз болып, науқастарда коллапс, кейбір жағдайда құрысу болады.

Науқастардан анамнез жинаған уақытта қандай тамақтарды ішкенінін, тамақтанғаннан кейінгі өткен уақытты, ауру басталуының тамақ ішуімен байланысы бар ма, әлде жоқ па анықтау қажет. Токсикоинфекцияға көбіне инкубациялық кезеңнің өте қысқа болуы тән. Ауру сапасыз тағамдарды ішкеннен кейін 1-2 сағат өтке соң бірден басталуы мүмкін немесе 10-12 сағат және одан кейінгі уақыттарда да басталады.

Боткин ауруы. Егер жедел холецистит механикалық сарғаюмен асқынса Боткин ауруымен ажырату диагностикасын жүргізу керек сарғаю белгісі пайда болғанға дейін 1-2 апта бойына науқастарда әлсіздік, тәбеттің нашарлауы, эпигастрия және оң жақ қабырға асты аймағындағы ауырсыну сезім, кейбір жағдайда құсық және іш өтудің болуы анықталады.

Содан кейін ешқандай ұстама ауырсыну болмай-ақ сарғаю пайда болып, біртіндеп үдей бастайды, терінің түсі «шафран» тәріздес болады. Пальпация жасаған кезде оң жақ қабырға астылық ауырсыну сезім, кейбір жағдайда құсық және іш өтудің болуы байқалады. Сонымен бірге оң жақ қабырға астында бұлшық еттердің қатаюы және іш пердесінің тітіркену белгілері болмайды, бірақ бауырдың үлкендігі анықталады. Қараған кезде шамалап ауырсынады, бауырдың беті қатты, тегіс және шеті қырсыз болып келеді.

Сарғаю белгісі пайда болмай тұрып-ақ зәрдің түсі өзгере бастайды. Аталмын өзгеріс уробилинурияның болмауына байланысты. Боткин ауруында билурибиннің тікелей фракциясының әсерінен көбеюі, лейкоцитоз және фосфатазаның жоғарылауы болмайды.

Емі.

Жедел холециститтің емдеу тактикасы жөнінде әртүрлі бір-біріне қарама-қарсы көзқарастар (консервативтік ем немесе жедел операция жасау) болды. Бірақ бұл ем нәтижесінің нашарлауына және кісі өлімінің көбеюіне әкеліп соқты.

Жедел холециститтің емдеу тактикасы 1956 жылы Бүкіл одақтық хирургтер қоғамының Ленинград қаласында болған VI пленумында қаралып 1976 жылы Кишнев қаласында болған пленумда қайтадан қаралып толықтырылды. Осыған байланысты жедел холецистит кезінде хирургтің тактикасы белсенді күту болу керек.

Негізгі принциптері:

1. Гангренозды немесе тесілген холецистит және жайылған перитонитпен асқынған холецистит болған жағдайда науқастар жедел түрде ауруханаға қабылднғаннан кейін 2-3 сағаттың ішінде жедел түрде жасалуы тиіс.

2. 24-48 сағат бойына жасалған консеративтік емнен нәтиже болмаса (науқастарда интоксикацияның белгілері және жергілікті перитонеальдық көріністер сақталады, жалпы интоксикация белгілері күшейсе және іш пердесінің тітркену белгілері пайда болады). Бұл көрінстер өт қалтасындағы және іш қуысындағы қабыну процесстерінің үдегендігін көрсетеді, сондықтан жеделдеу түрде операция жасалады.

3. Интоксикация белгілері және жергілікті перитональдық көріністер болмаса консервативтік ем жасайды. Осы емнің арқасында өт қалтасындағы қабыну процесстерін жойылады операцияны жан-жақты тексерулерді өткізгеннен кейін, былай айтқанда, науқастарды стационардан шығармай тұрып жасайды.

Консервативтік ем. Аурудың алғашқы кезеңдерінен бастап консервативтік ем жүргізсе, көбінесе қабыну процесстерін тоқтатып асқынуларды болдырмауға мүмкіндіктер туады.

Ең алдымен ас қорыту жүйесінің қызметін тежеу керек. Ол үшін 2-3 тәулік бойына аштық тағайындайды. Егер науқастарда жүрек айну және құсық болатын болса асқазанды жуып тазартады. Сонымен бірге асқорыту жүйесіндегі ағзалардың қызметін тежеп реттейтін дәрі-дәрмектер тағайындайды.

Ол үшін атропин ерітіндісін жібереді. Жедел холецистит көбіне өт қалтасының мойынында немесе оның өзегінде кептетіліп тұрған тастардың әсерінен және майлы немесе ащы тағамдарды жегеннен кейін пайда болатын өт қалтасының жиырылуына байланысты болады. Атропинді жіберу өт қалтасының тонусының әлсіреуіне әкеледі. Бұл кезде Одди сфинктері жабық болады және жалпы өт өзегінің қысымы бірте-бірте күшейе бастайды. Егер өт қалтасының өзегінің ісігі болмаса немесе тас кептетіліп тұрмаса қысымның көбеюі тастың өт қалтасының қуысына қарай қозғалып түсіп кетуіне мүмкіншілік жасайды. Обтурацияны және гипертензиялық синдромды уақытында жою арқылы жедел холециститтің болдырмауға болады.

Егер науқастарда глоукама болып атропинді жіберуге болмайтын болса, онда басқа спазмолитиктерді (платифиллин, но-шпа, папаверин) пайдаланады. Осындай нәтиже новокаин ерітіндісін (0,25%-200-250 мл) венаға немесе блокада түрінде (паранефралды, паравертебральды, бауырдың дөңгелек байламына) жіберу кезінде де болады. Ауырсынуды басуға морфинді пайдалануға болмайды. Морфиннің әсері атропинге қарағанда әлдеқайда жоғары, сондықтан атропиннің күшін жояды. Морфин өт шығару жолдарының сфинктрлерінің тарылуына әкелетін дәрі. Сондықтан оны қолданудың қажеті шамалы.

Қазіргі кезге дейін жедел холецистит кезінде антибиотиктерді тағайындау жөнінде әртүрлі көзқарастар бар. Антибиотикотерапияға қарсы пікірдегі дәрігерлердің айтуынша, антибиотиктер перифокальдық қабыну процесстерін жойғанмен, өт қалтасының ішіндегі іріңге әсері жоқ. Соған байланысты жалған нәтиже болуы мүмкін. Науқастардың жағдайы жақсарғанмен өт қалтасындағы қабыну процесстері үдей береді. Көптеген клиникалардың тәжірибесіне сүйенсек жоғарыда айтылғандарға қарсы пікірлер бар. Олардың айтуы бойынша аурудың негізі болып іріңді инфекция табылады, сондықтан антибиотикотерапия жасамау мүмкін емес. Сондықтан нәтижелі антибиотикотерапия жасау үшін бірнеше факторларды есепке алуымыз қажет. Оған жататындар микробтарды қолданылатын антибиотиктерге сезімталдығы антибиотиктердің тиісті концентрациясын өт қалтасында және өт жолдарында қамтамасыз ету.

Өт жолдарындағы инфекцияны тек өттің ағымын қалпына келтіргенде ғана толық жоюға мүмкіншілік туады.

Ол үшін төмендегілердей антибиотиктерді тағайындайды:

1) ампициллин (50-100 мг/кг күніне 4 рет); 2) цефалоспориндер (цепорин,

кефзол 40-60 мг/кг күніне 4 рет); 3) гентамицин (40 мг/кг 2-3 рет күніне).

Егер бауырдың шамасыздығы болса, тетрациклиндерді гепотоксикалық әсеріне байланысты пайдалануға болмайды. Антибактериальды терапиядан басқа гомеостазды коррекция және дезинтокация жасау қажет. Ол үшін қан тамырына Рингер-Локк, 5-10% глюкоза ерітінділерін, лактосоя, белоктары бар препараттарды құяды. Сонымен бірге синдромдық терапиялар жасалынады.

Хирургиялық емі. Операцияға көрсеткіштер және оның орындалу мерзімдері жоғарыда айтылды. Қазіргі уақытта жедел холецистит және оның асқынуларына байланысты жасалатын операциялар кезіндегі негізгі жансыздандыру миорелаксанттармен жасалатын эндотрахеальды наркоз болып есептеледі. Жергілікті анестезияны тек холецистостома салған кезде қолданады.

Өт жолдарына операция жасау үшін көптеген хирургиялық енулер ұсынылған. Көбіне Кохер, Федоров және жоғарғы орталық лапароскопия ену жолдары қолданылады. Осы ену жолдарының ішіндегі өте көп қолданылатыны жоғарғы-ортаңғы лапаротомия. Бұл ену жолы қабыну процессі бауыр астындағы кеңістіктен іш қуысының басқа бөліктеріне таралған жағдайда өте тиімді болып есептеледі.

Операцияның көлемі. Жедел холециститке байланысты жасалатын операцияның көлемі науқастардың жалпы жағдайына, негізгі аурудың ауырлығына, бауырдан тыс өт жолдарының және гепатопанкреатодуоденальдық аймақтағы қосалқы өзгерістерге байланысты. Осыған байланысты холецистостомия немесе холецистэктомия операциялары жасалады. Холецистэктомия операциясы егер көрсеткіштері болса қосымша холедохотомия мен өт жолдарын сыртқа қарай дренаждау операциясы немесе билидигестивтік анастомоздар салу операциясын жасайды. Операцияның көлемі жөнінде қорытынды шешім бауырдан тыс өт жолдарын толық тексергеннен кейін қабылданады. Ол үшін қарапайым және күнделікті пайдаланып жүрген тексеру әдістерін пайдаланады (қарау, пальпация жасау, Пайра сынамасын жасау, жалпы өт өзегін өт қалтасының өзегі немесе холедохотомия арқылы зондтау, сонымен бірге интраоперациялық холангиография жасайды.

Интраоперациялық холангиография жасау жөнінде әр түрлі көзқарастар бар. Біреулері бұл әдісті жедел холециститке байланысты жасалған операция кезінде әрдайым қолдану керек дейді. Көптеген авторлардың айтуы бойынша жедел холецистит кезінде интраоперациялық холангиографияны жасаудың қажеті жоқ деп есептейді. Сондықтан басқа тексеру әдістері сияқты өзіне тән көрсеткіштері болады оған жататындар:

1. Анамнезінде немесе операция жасау кезінде механикалық сарғаю болса;

2. Операция кезінде холедохтың кеңейгендігі, өт қалтасының өзегі өте кең

болып, оның ішінде кішкентай тастар болса;

Холецистостомия. Бұл паллиативті операция болғанымен әлі күнге дейін өзінің маңыздылығын жойған жоқ. Холецистостомия операциясы аз жарақатта, ұзаққа созылмайтын операция болғандықтан жағдайы өте ауыр әлсіреген науқастарға жасайды. Өт қалтасы ұлғайған жағдайда холецистостомияны өт қалтасының күмбезін париетальдық пердеге тігу арқылы (холецистостомия "вплотную") салады. Ал егер өт қалтасының гангренасы немесе өт қалтасының бауыр ішілік орналасуы болса холецистостомияны алыстан (холецистостомия "на протяжении") шектейтін тампон салып жасайды. Соңғы кезеңдерде тері арқылы пункцилық әдіспен холецистомия салынып жүр. Бұл әдіс радикальды операцияға дайындық есебінде қолданылады.

Холецистэктомия. Жедел холецистит кезінде науқастардың жазылуына себепші болатын негізгі операция өт қалтасын алу болып табылады. Холецистэктомия операциясының екі түрі бар - мойнынан және түбінен алу. Холецистэктомияны мойнын бастап жасау өте тиімді операция болып есептеледі. Өйткені өт қалтасын бауырдан сылып алмастан бұрын өт қалтасының өзегін және артериясын алдын-ала байлап алады. Бұл өт қалтасындағы тастардың өт өзектеріне кетіп қалуына мүмкіншілік бермейді. Өт қалтасының артериясын алдын-ала байлап алу операция кезінде қан ағызбаудың себепшісі болып табылады.

Өт қалтасын түбінен бастап алуды өт қалтасының мойын бөлігінде және бауыр 12 елі ішек байламында қабыну инфильтрациясы болған кезде қолданады.

Бауырдан тыс осы өзектеріне жасалатын операциялар.

Егер жедел холецистит бауырдан тыс өт өзектерінің зақымдануымен қосарланса жасалатын операцияның көлемін ұлғайтуға тура келеді. Ол үшін холедохотомия жасайды. Көрсеткіштері болып табылатындар:

1) стационарға түскен кезде және операция кезінде механикалық сарғаюдың белгілерінің болуы;

2) холангит;

3) бауырдан тыс өт жолдарының кеңеюі;

4) пальпация және холангиография жасаған кезде өт жолдарында тастардың болуы;

5) интраоперациялық холангиография нәтижесімен дәлелденген холедохтың төменгі белгінің стриктурасы;

Холедохтомиядан кейін операцияны дұрыс аяқтау жасалған операцияның

негізгі кезеңі болып табылады. Бірнеше түрі бар:

1) холедохтағы тесік толық тігіп тастау;

2) өт өзегін сыртқа қарай дренаждау;

3) холедоходуоденоанастомоз, еюноанастомоз немесе трансдуоденальды папиллосфинктеротомия жасау арқылы өт пен ішек арасына (биллдигестивтік) жалғамалар салу.

1. Жедел холецистит кезінде жалпы өт өзегіндегі жараны толық тігіп

тастауға болмайды. Өйткені холедохтың қабырғасындағы қабыну инфильтрациясы және өт өзектеріндегі гипертензия тігіс жіптерінің шамсыздығына әкеліп өттің тігіс жіптері арқылы шығуына себепші болады.

Өт жолдарын сыртқа қарай дренаждау. Жедел холецистит кезінде диагностикалық және емдік мақсатта жасалған әрбір холедохотомия өт жолдарының сыртқа қарай дренаждауымен аяқталуы қажет.

Өт өзектеріне жасалған манипуляциялардан кейін пайда болатын транзиторлы өт гипертензиясы кезінде жалпы өт өзегін өт қалтасының қалдығы арқылы дренаждайды. Өт қалтасының қалдығы арқылы өтті сыртқа шығару өт жолдарындағы гипертензияны жойып, өттің холедохтың қабырғасына салынған тігістер арқылы шығуын мүмкіншіілк бермейді.

Өт қалтасының қалдығы арқылы дренаждаудың бірнеше түрі бар. Оларға жататындар Холстед-Пиковский және Аббе әдістері. Бұл дренаждарды:

1) диагностикалық холедохтомия жасағаннан кейін;

2) өт өзегіндегі тастарды алу және Фатер емізікшесін кесу мақсатында емдік холедохтомия жасағаннан кейін;