АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика. Прежде всего необходимо дифференциировать острую механическую кишечную непроходимость от динамической,так как тактика по данным заболеваниям разная.

Прежде всего необходимо дифференциировать острую механическую кишечную непроходимость от динамической,так как тактика по данным заболеваниям разная.

Отличия динамической непроходимости кишок от механической:при паралитической перистальтика отсутствует с самого начала и не выслушивается,рвота наблюдается редко,состояние больного ухудшается гораздо позже.Кроме этого парилитическая непроходимость возникает на фоне какого-либо заболевания(операция,тяжелая инфекция,перелом костей таза,паранефрит и др),подвергается консервативному лечению.При рентгенографии большую часть кишечника составляют газы,меньшую-жидкость,рентгенологическая картина не изменяется в течение 1-2 суток,уровни не смещаются,располагаются на одной высоте,чаш не много,имеют не четкие контуры,ширина петель тонкой кишки превосходит по ширине в 1,5-2 раза толстую,свободной жидкости в брюшной полости нет.

Отличия спастической непроходимости кишок от странгуляционной:общее состояние страдает мало,живот не вздут,живот мягкий,незначительно болезненный,пульс и лейкоформула в пределах нормы.При рентгенографии определяется цепочка небольших уровней жидкости слева сверху и вправо вниз,по ходу корня брыжейки тонкой кишки.Купируется спазмолитиками.

Необходимо так же дифференциировать атаку спаечной болезни механической кишечной непроходимости:общие признаки-характерные боли,задержка стула и газов,вздутие живота,рвота.Отличия-спаечная болезнь имеет сезонность –обостряется весной и осенью,после перенесенных ОРВИ,вакцинаций.Нередко имеется аллергическая сыпь или отек.В анамнезе операции на брюшной полости,особенно если это были операции по поводу спаечной непроходимости.Послеоперационные рубцы – гипертрофические,гиперемированы,болезненны и зудятся.При атаке спаечной болезни уровней на рентгенограммах или нет,или они незначительные.Положительный эффект от лечения гормонами.Лейкоформула с лимфоцитозом.

Перфоративная язва желудка и ДПК.Общие признаки-внезапное начало,резкие боли,рвота.

Отличия-язвенный анамнез,боли постоянные,живот не вздут,рвота один или два раза,приносит некоторое облегчение, «доскообразный живот»,отсутствует печеночная тупость.Рентгенологически-свободный газ в брюшной полости.На ФГС – язвенный деффект с перфорацией.

Острый панкреатит.Общие признаки-острое начало,тошнота,рвота,вздутие живота,задержка стула и газов,тяжелое общее состояние.Отличия-постоянные боли,иррадиация в поясницу,левое плечо,лопатку,напряжение и болезненность в верхних отделах живота.Характерная картина по УЗИ,повышение амилазы крови,не редко билирубина.На рентгенограммах –возможны признаки паралитической кишечной непроходимости.

Тактика.

Все виды механической кишечной непроходимости лечатся оперативно,кроме инвагинации,при которой выполняется попытка устранить инвагинат нагнетанием воздуха в толстую кишку.При неудаче-операция.

Динамическая кишечная непроходимость лечится консервативно.Опреативное лечение противопоказано.

Лечение.

Консервативное лечение.Начинается с очистительной или сифоной клизмы.

При паралитической кишечной непроходимости патогенетически обоснованным будет лечение,напрвленное на устранение тормозных вляний ЦНС на интрамуральные ганглии,путем назначения центральных холинолитиков-дипрафен,м-холиномиметиков-прозерин.Внутривенно вводистя гипертонический раствор 60-90 мл,который забирает на себя воду из кишечника,в результате чего уменьшается давление в просвете,а за счет этого улучшение микроциркуляции.

При спастической кишечной непроходимости-спазмолитики-но-шпа,м-холиноблокаторы(атропин).При спаечной атаке-в/в гидрокортизон на глюкозе.Если же динамика отрицательная,то лечение не более двух часов и в данном случае являлось предоперационной подготовкой.

Оперативное лечение.

Доступ при острой кишечной непроходимости средне-срединный,который в зависимости от находки можно расширить.При ревизии брюшной полости источник непроходимости определяется по раздутому выше препятствия кишечнику и спавшемуся ниже его.При странгуляционной кишечной непроходимости часто возникает вопрос о жизнеспособности ущемленной петли кишечника.Критерии оценки: цвет кишки,блеск висцеральной брюшины,наличие перистальтики,пульсация брыжеечных сосудов.При неясности выполняется блокада брыжейки кишки 0,25 % новокаином 100-150 мл с 5 тыс. ед. гепарина,кишка согревается теплым физ.раствором.Если по истечении 15 минут остаются сомнения,то выполняется резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей.Проксимально резецируется на 30-40 см,дистально-15 см.Накладывается анастомоз бок в бок или конец в конец..Особенно важно следить за состоянием странгуляционной борозды-здесь кишечная стенка максимально повреждена.Если необходимо,выполняется перитонизация этих участков.

Если обнаружен заворот кишок,то выполняется разворот в направлении обратном виткам на брыжейке.При узлообразовании выполняется попытка развязать узел,при неудаче-резекция всего конгломерата.При внутреннем ущемлении-выводится петля из ущемляющего кольца,отверстие ушивается. Если причиной болезни является соеденительно-тканный тяж,то он пересекается у мест фиксации,сами места крепления операция с ушиванием дистальной культи и выведением колостомы.Реконструктивная операция через год.Если же тяжесть состояния пациента не позовляет выполнить радикальной операции - выводится выше препятствия колостома и после купирования кишечной непроходимости выполняется радикальная операция.При наличии неоперабельного рака –колостомия выше места обтурации.

Операцию завершают назоинтестинальным зондированием и установлением зонда в толстую кишку.Если через анус не поставлена трубка,выполняется дивульсия ануса.

Послеоперационное ведение больных.

В послеоперационном периоде большое значение имеет устранение пареза кишечника,его декомпрессия.Назначается прозерин,центральные холинолитики.Декомпрессия осуществляется через установленные во время операции зонды активным методом.

Коррегируются водно-электролитные нарушения,белковые.Проводится массивная антибактериальная терапия.полное парентеральное питание..После появления перистальтики, давать жидкие энтеральные смеси.После полного купирования метеоризма убирают зонд,пациент начинает питаться сам.Сначала разрешают пить воду,потом жидкую легкоусваиваемую пищу, постепенно диета расширяется до 1а стола.К концу недели от начала энтерального питания-1.

Необходима так же коррекция сердечной деятельности,реалогических свойств крови,гемокоагуляции,неспецифического иммунитета,стимуляция репаративных процессов.

Больным со спаечной весной и осенью проходить курсы противорецидивного лечения,строго соблюдать диету.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 273 | Нарушение авторских прав