 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ОТРАВЛЕНИЙ
Фосфороогранические соединения К инсектицидам, чаще всего вызывающим отравления, относятся паратион и малатион; обычно их производят в форме растворов на основе жидких углеводородов. Отравление возможно при суицидальных попытках или попадании яда на кожу и в дыхательные пути во время сельскохозяйственных работ. Диагностика Обычно при отравлениях ФОС обнаруживается гипергликемия без глюкозурии и повышенного содержания кетоновых тел. Повышение активности амилазы может свидетельствовать о панкреатите. Активность холинестеразы эритроцитов и псевдохолинэстеразы плазмы снижается (уменьшение их активности на 50% по отношению к нижней границе нормы является неблагоприятным прогностическим признаком). Проявления интоксикации обусловлены подавлением активности ацетилхолинэстеразы нервной системы.
К мускариноподобным проявлениям относятся: · миоз, · обильное слезотечение, · бронхоспазм, · бронхорея, · потливость, · слюнотечение, · брадикардия, · атериальная гипотония, · снижение остроты зрения, · недержание мочи · и усиление моторики желудочно-кишечного тракта.
В число никотиноподобных проявлений входят: · подергивание мышц, · мышечная слабость, · артериальная гипотония, · судороги · и остановка дыхания.
Токсические поражения ЦНС включают такие симптомы, как тревогу, невнятную речь, изменения психического статуса (бред, кома, судорожные припадки) и угнетение дыхательного центра. Отравление ФОС нередко осложняется отеком легких, аспирационной пневмонией или пневмонитом, респираторным дистресс-синдромом взрослых.
Лечение сводится к мерам по поддержанию дыхания и сердечной деятельности, удалению токсических веществ с поверхности тела и промыванию желудка, которое при угнетении дыхания производится только после интубации трахеи и раздувания герметизирующей манжетки. После промывания желудка назначают активированный уголь. Атропин (не содержащий консервантов) - средство выбора при отравлении ФОС. Атропин вводят в/в в начальной дозе 2 мг; если побочные эффекты не выражены, через 15 мин повторяют введение в той же дозе. Введение атропина, 2 мг, повторяют каждые 15 мин, пока не будет достигнуто насыщение атропином, о чем свидетельствует гиперемия лица, сухость во рту и резкое расширение зрачков. В среднем требуется примерно 40 мг атропина в сутки, но иногда необходимы очень высокие дозы (500-1500 мг/сут). Периодическое введение атропина может потребоваться еще в течение 24 ч, до полного расщепления ФОС. Атропин не устраняет мышечную слабость. Пралидоксим, 1 г в/в за 30 мин, восстанавливает активность холинэстеразы и противодействует слабости, мышечным подергиваниям и угнетению дыхания. Инфузию можно повторять каждые 6-12 ч; максимальная суточная доза составляет 12 г. Гемосорбция показана при тяжелых отравлениях паратионом.
Отравление угарным газом Монооксид углерода (угарный газ) встречается везде, где существуют условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. Он входит в состав многих промышленных газов (доменный, генераторный, коксовый); содержание монооксида углерода в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания колеблется от 1 до 13%. Монооксид углерода широко применяется как одно из исходных соединений, лежащих в основе современной промышленности органического синтеза. Кроме того, монооксид углерода выделяется в больших количествах при возникновении пожаров, при горении почти всех полимеров. Монооксид углерода СО - бесцветный газ, без запаха и вкуса. Молекулярная масса 28,01. Температура кипения 190 С, плотность 0,97. В воде не растворяется, горит синеватым пламенем.
К основным этиологическим факторам развития отравлений монооксидом углерода относятся: · отравления угарным газом, содержащимся в выхлопных газах автотранспорта. Наблюдаются у лиц, находящихся длительное время в закрытых гаражах и в автомобиле с работающим двигателем; · "угорание" в быту в помещениях с неисправным печным отоплением, в котельных бытовых и производственных зданий и т.д.; · отравления при пожарах у лиц, находящихся в горящих, задымленных помещениях (закрытые комнаты и квартиры), в вагонах транспорта, в лифтах и т.д. Острые отравления угарным газом занимают ведущее место среди ингаляционных отравлений, а по числу летальных исходов они составляют 17,5% от общего количества смертельных отравлений. Предельно допустимая концентрация монооксида углерода в воздухе рабочих помещений составляет 20 мг/м3 . При более высоких концентрациях угарного газа работа без специальных респираторов запрещается. Токсическое действие монооксида углерода на организм основано на реакции взаимодействия с гемоглобином крови и образованием патологического пигмента карбоксигемоглобина, неспособного переносить кислород. Возникающая гипоксия носит гемический (транспортный характер). Кроме того, монооксид углерода соединяется с тканевым дыхательным ферментом, содержащим Fe 5+. Диссоциация монооксида углерода этого комплекса происходит очень медленно, что вызывает нарушение тканевого дыхания и окислительно-восстановительных процессов. Таким образом, гипоксия носит отчасти тканевый характер. Общемозговые нарушения выражаются в жалобах на · головную боль в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера (симптом обруча), · головокружение, · тошноту, · рвота, иногда повторная, · потеря сознания вплоть до развития глубокой комы.
Нарушение психической активности проявляется · возбуждением или оглушением. Возбужденное состояние более характерно для пострадавших при пожаре, что можно объяснить нервно-эмоциональным перенапряжением. Для группы пострадавших от выхлопных газов автомашин и бытовых отравлений более типичным являются оглушенность, сопор или кома. · Иногда на этом фоне наблюдаются эпилептиформные судороги и гиперкинезы хореического типа (подобная симптоматика часто проявляется при выходе больных из коматозного состояния).
Нервно-психические нарушения могут выражаться симптоматикой, характерной для органического психоза: · нарушением памяти с дезориентацией относительно места и времени нахождения, · зрительно-слуховыми галлюцинациями, · манием преследования, · болезненной интерпретацией окружающей действительности, · галлюцинациями.
Стволово-мозжечковые нарушения характеризуются · миозом, · мидриазом, · анизокорией, в большинстве случаев зрачки бывают нормальных размеров с живой реакцией на свет, · шаткость походки, · нарушение координации движений, · тонические судороги, · спонтанные миофибрилляции.
Пирамидные расстройства касаются · повышения мышечного тонуса конечностей, · повышения и расширения зон сухожильных рефлексов, · появления симптомов Бабинского и Оппенгейма.
Особое внимание следует обращать на развитие гипертермии, которая имеет центральное происхождение и рассматривается как один из ранних признаков токсического отека мозга, являющегося наиболее тяжелым осложнением острого отравления угарным газом. Изменения биоэлектрической активности головного мозга не носят специфического характера. Обычно на ЭЭГ регистрируется исчезновение медленных волн и появление активности альфа-ритма.
Осложнения: при выходе больных из коматозного состояния и в отдаленном периоде наблюдаются длительные и стойкие поражения периферических нервов по типу шейно-плечевого плексита с поражением лучевого, локтевого или срединного нервов или же картиной полиневритов с вовлечением в процесс слухового, зрительного, седалищного или бедренного нервов. Возможно развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, явлений корсаковского амнестического синдрома. Нарушения функций дыхания. Одним из ведущих симптомов при отравлении монооксидом углерода является: · инспираторная одышка центрального характера. · часто наблюдается нарушение свободной проходимости верхних дыхательных путей в результате бронохореи и гиперсаливации, · затрудненное дыхание, · першение в горле, · нехватка воздуха, · осиплость голоса, · кашель с мокротой, содержащей примеси копоти, · в легких прослушиваются разнокалиберные хрипы, · отечность слизистой оболочки носоглотки, · явления острого риноларингита и трахеобронхита, которые развиваются вследствие сочетанного воздействия дыма и высокой температуры вдыхаемого воздуха, ожога верхних дыхательных путей, · пневмонии носят вторичный характер и обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей, · нарушение функций внешнего дыхания сопровождается нарушением КОС крови с развитием дыхательного или метаболического ацидоза. Нарушение функций сердечно-сосудистой системы. В момент непосредственного контакта с наивысшей концентрацией монооксида углерода на месте происшествия может наступить скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного токсического коллапса. В некоторых случаях развивается картина экзотоксического шока. Часто наблюдается гипертонический синдром с выраженной тахикардией. Изменения ЭКГ не носят специфического характера и в большинстве случаев выражаются признаками гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения: снижается зубец R во всех отведениях, особенно в грудных; интервал S-T смещается к изоэлектрической линии; зубец Т становится двухфазным или отрицательным. В тяжелых случаях на ЭКГ отмечаются явления локального нарушения коронарного кровообращения, как при инфаркте миокарда. Указанные изменения обычно носят транзиторный характер и быстро исчезают по мере улучшения общего состояния больных. Трофические расстройства и нарушение функции почек. Большинство пострадавших от отравления выхлопными газами обнаруживаются на месте происшествия в бессознательном состоянии, лежащими в неудобном положении, на твердой основе, с подвернутыми под себя и сдавленными конечностями (позиционная травма). Пострадавшие отмечают: · чувство онемения, · боли, · ограничение функции пострадавшей части тела, · на ранних этапах кожно-трофических расстройств наблюдаются буллезные дерматиты, характеризующиеся гиперемией участков кожи и отеком подкожных тканей. В дальнейшем образуются пузыри, наполненные серозным или геморрагическим содержимым, · иногда трофические расстройства могут протекать по типу ишемического полиневрита, выражающегося в атрофии отдельных групп мышц, нарушении чувствительности и ограничении функции конечностей, · в более тяжелых случаях развиваются некротические дерматомиозиты, когда на участках гиперемированной кожи отмечаются уплотнения и инфильтраты с дальнейшим образованием некроза тканей и глубоких язв. Особенно тяжелые случаи дерматомиозитов могут приводить к развитию миоренального синдрома и острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурийного нефроза различной степени тяжести. В ряде случаев у пострадавших на месте происшествия кожные покровы и видимые слизистые оболочки бывают алыми. Подобная окраска характерна для свежих случаев отравления монооксидом углерода, так как алая окраска обусловлена содержанием карбоксигемоглобина в крови. Кожные покровы больных, доставленных в стационар в состоянии выраженной гипоксии, бывают цианотичными.
Классификация отравлений по степени
1. Легкая степень - удовлетворительное состояние пострадавших, без потери сознания в зоне с повышенной концентрацией монооксида углерода, общемозговых расстройств, незначительно ускорены пульс и частота дыхания. 2. Средняя степень - кратковременная потеря сознания, нарастание симптоматики общемозговых и психических расстройств, стволово-мозжечковые, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. 3. Тяжелая степень - в коматозном состоянии, с выраженными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы, с возможным развитием кожно-трофических расстройств и нарушением почечной функции.
Дифференциальная диагностика При концентрации карбоксигемоглобина свыше 20% появляется общемозговая симптоматика, около 50% - выраженная картина отравления моноокисью углерода, а при концентрации 60-70% - потеря сознания, судороги, выраженные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы с возможным летальным исходом. Большое диагностическое значение имеет определение карбосигемоглобина в пробе крови, взятой непосредственно на месте происшествия.
Комплексное лечение Лечебные мероприятия начинают с удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией монооксида углерода.
Специфическая и симптоматическая терапия Специфическая терапия · Гипербарическая оксигенация является специфической антидотной терапией, она позволяет значительно ускорить (в 10-15 раз) диссоциацию карбоксигемоглобина и увеличить количество кислорода, свободно растворенного в плазме. Средней тяжести - 1,0-1,5 ата, в тяжелых случаях - 2,0-2,5 ата. Время нахождения на плато рабочего давления в камере составляет 50-60 мин. В тяжелых случаях отравлений сеансы гипербарической оксигенации можно проводить до 4 раз в сутки.
Симптоматическая терапия: · свободная проходимость верхних дыхательных путей, · адекватное снабжение кислородом, · профилактика и лечение отека легких (введение мочевины, фуросемида, спинномозговая пункция, краниоцеребральная гипотермия), · коррекции КОС, · профилактика пневмоний (антибиотики, гепарин), · возмещение энергетических потребностей организма (до 2 л 5-10% раствора глюкозы с 12 ЕД инсулина и витамина В1,В6,С), · профилактика и лечение миоренального синдрома. В периоде реабилитации рекомендуется наблюдение невропатолога, психиатра, широко применяется лечебная физкультура и физиотерапия.
Отравление ртутью, свинцом, мышьяком Органические и неорганические соединения тяжелых металлов и мышьяка используются во многих отраслях промышленности в качестве сырья или побочных продуктов, применяются в сельском хозяйстве как гербициды и инсектициды (гранозан и др.). Мышьяк и некоторые тяжелые металлы (медь, ртуть, висмут) входят в состав различных лекарственных форм; растворы сулемы, оксицианистой ртути и диоцида используемых в качестве антисептиков. При пероральном отравлении эти соединения всасываются в ионизированном виде, чему способствует наличие хлоридов в желудочном соке и щелочная реакция кишечного сока. Основной участок всасывания - двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. В крови тяжелые металлы циркулируют в виде ионов в комплексе с амиокислотами, жирными кислотами. Ведущую роль в транспорте тяжелых металлов играют белки, образующие с ними прочную связь. Тяжелые металлы и мышьяк распределяются и депонируются в течение нескольких месяцев практически во всех органах. Эти вещества накапливаются в высоких концентрациях и длительно депонируются в почках и печени, что объясняется высоким содержанием в почечной и печеночной ткани особого белка - металлобионина, богатого тиоловыми группами. Выделение тяжелых металлов и мышьяка происходит через почки, печень (с желчью), слизистую оболочку желудка и кишечника (с калом), потовыми и слюнными железами, что сопровождается, как правило, поражением выделительных аппаратов этих органов.
Механизм токсического действия Местное действие проявляется в деструкции ткани и зависит от способности этих соединений к диссоциации. При этом в результате уплотнения и денатурации белка образуется некроз тканей со струпом. Наличие в составе молекулы соединений кислотного остатка сильной кислоты (хлороводородной, азотной) приводит к более выраженному деструктивному действию, чем действие соединений, которые имеют в своем составе кислотный остаток слабой кислоты (уксусной, цианистой). Резорбтивное действие - в основе лежит блокирование функционально активных групп белков-ферментов и структурных белков.
Клиническая картина отравлений Желудочно-кишечные поражения наблюдаются у 97,3% больных и обусловлены как прижигающим действием соединений тяжелых металлов и мышьяка, так и выделением их слизистыми оболочками рта и толстой кишки (выделительный стоматит и колит). Субъективно желудочно-кишечные поражения проявляются: · металлическим вкусом во рту, · тошнотой, · боль при глотании, · боль по ходу пищевода, · боль в животе, локализующимися в эпигастральной области или носящими разлитой характер, · рвота, · гиперемия зева и задней стенки глотки, · боль при пальпации шейного отдела пищевода, эпигастральной области, по ходу кишечника, чаще - в нисходящем отделе толстой кишки или разлитая болезненность при пальпации живота, · в тяжелых случаях появляется повторный жидкий стул, · у 22% больных в первые часы возникает пищеводно-желудочное и кишечное кровотечение, · Стоматит, наиболее характерный для отравлений соединениями ртути и свинца, характеризуется
Ожог слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта наиболее часто отмечается при отравлениях соединениями ртути и меди и сопровождается тошнотой и рвотой. Рвотные массы могут иметь голубой или голубовато-зеленый цвет, при отравлениях мышьяком - зеленый. Возникают различные боли в животе, гастроэнтерит.
Токсическая энцефалопатия Встречается у 5,7% больных, наиболее характерна для отравлений соединениями мышьяка и свинца и проявляется:
Вегетативные нарушения характеризуются
Отмечаются снижение остроты зрения и временная диплопия, а также болезненные тонические судороги верхних и нижних конечностей или эпилептиформные судороги. Прием больших доз мышьяка (1-2 г и более) может привести к чрезвычайно выраженным проявлениям энцефалопатии (сопор, кома, генерализованные судороги, паралич дыхания, коллапс), что составляет нервно-паралитическую форму этих отравлений. Токсическая нефропатия, токсическая дистрофия, токсическое поражение крови.
Вдыхание токсических веществ К вдыхаемым токсическим веществам относится большое число газов и распыленных в воздухе частиц, способных вызывать местное раздражение, асфиксию или отравление. Для лечения важно установить причину отравлений и связаться с региональным центром по борьбе с отравлениями, где можно получить квалифицированные рекомендации. Раздражающие газ ы вызывают · ожоги кожи, · раздражение слизистых, · ларинготрахеит, · бронхит, · пневмонии, · бронхоспазм и отек легких (который может развиться даже через 24 ч после вдыхания газа). Большинство водорастворимых газов (хлор, аммиак, формальдегид, двуокись серы, озон) вызывают в первую очередь: · воспаление слизистых глаз, · глотки и верхних дыхательных путей. Газы, хуже растворимые в воде (фосген, двуокись азота), поражают преимущественно бронхиолы и альвеолы. Бытовые отравления связаны с вдыханием хлора или хлорамина, выделяющихся при случайном смешивании отбеливателей (содержащих гипохлорит натрия) со средствами для чистки сантехники (содержащими серную кислоту) или аммиаком. Лечение 1. Важно обеспечить проходимость дыхательных путей, 2. ингаляцию кислорода. Бронхоспазм устраняют бронходилататорами. При некардиогенном отеке легких дают · кислород, · проводят ИВЛ в режиме ПДКВ. При ожогах кожи обильно промывают пораженные участки, снимают пропитанную одежду, по показаниям проводят профилактику столбняка. При поражении глаз их обильно · промывают водой или физиологическим раствором. При ожогах глаз едкими веществами нужна консультация офтальмолога. Наблюдение Все пострадавшие должны находится под наблюдением в течение 6 ч, так как отек легких может развиться и в отсутствие симптомов отравления, рентгенологических изменений в легких и при нормальных показателях ГАК. При поражении верхних дыхательных путей и легких госпитализация обязательна.
Удушающие газы (ацетилен, аргон, этан, гелий, водород, азот, метан, бутан, неон, двуокись углерода, природный газ и пропан) приводят к гипоксии, замещая кислород во вдыхаемом воздухе. Осложнения и летальность зависят от тяжести и продолжительности гипоксии.
Лечение сводится к ингаляции кислорода и мерам по поддержанию жизни. Токсические газы системного действия К ним относятся газы, способные вызывать выраженную системную интоксикацию, в том числе сероводород, метилбромид, фосфорорганические соединения, окись углерода и синильная кислота.
Синильная кислота содержится в некоторых промышленных дезинфицирующих средствах, инсектицидах и образуется при сгорании синтетических материалов и пластмасс в домашних каминах. Газ обладает характерным запахом горького миндаля. Многие не чувствуют этот запах. Токсические дозы быстро всасываются через слизистую оболочку бронхов и альвеол, и первые симптомы появляются уже через несколько секунд после вдыхания яда. Концентрация синильной кислоты в воздухе, равная 0,2-0,3 мг/л, вызывает почти немедленную смерть. Цианистый калий может попасть в организм со средствами для дератизации, инсектицидами, средствами для полировки серебра, жидкостями для снятия лака с ногтей (ацетонитрил), проявителями кинопленки, лабораторными реактивами и амигдалином.
Токсические проявления обусловлены угнетением цитохромоксидазы. Отмечаются: · сердцебиение, · одышка, · угнетение сознания, которые быстро влекут за собой кому и смерть. Изменения ЭКГ включают мерцательную аритмию, желудочковую экстрасистолию и нарушение реполяризации. Развивается тяжелый лактацидоз, а содержание кислорода в венозной и артериальной крови становится почти одинаковым. Измерение уровня цианидов крови задерживает начало лечения по меньшей мере на 2 ч.
Острое алкогольное отравление Острые отравления алкоголем обычно связаны с приемом этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12%. В токсикокинетике этанола выделяют четко 2 стадии:
Максимальное содержание в крови алкоголя, принятого натощак, определяется через 40-80 минут. Этиловый спирт не подвергается перевариванию или нейтрализации желудочным соком. Однако белки и жиры, находящиеся в желудке, задерживают его всасывание. Фаза элиминации продолжается 5-12 часов. Этиловый спирт можно определять в любых средах организма. Заметная интоксикация наступает при содержании алкоголя в крови 1,5 г/л, сильная - при 3,5 г/л, смертельная - 5,5г/л.
Токсикогенная стадия Кома, др. неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, функции сердечно-сосудистой системы. Кома – это полное выключение сознания. В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: · умеренную (I), · глубокую (II), · запредельную (III). Ведущие признаки комы I: · неразбудимость, · не открывает глаза на боль и звук, · не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения). Ведущие признаки комы II: · неразбудимость, · отсутствие защитных движений на боль, · мышечная гипотония. Ведущие признаки комы III: · неразбудимость, · двусторонний мидриаз, · арефлексия, · мышечная атония.
Соматогенная стадия Психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.
Диагностика
Содержание алкоголя в крови при поверхностной алкогольной коме 2-6 г/л и 2,5-8 г/л, при глубокой соответственно 3-7,5 и 3-8,5 г/л. ЭЭГ - при поверхностной коме - дезорганизованная замедленная поверхностная основная активность, на фоне которой постоянно возникают синхронные вспышки дельта-активности и тета-активности; - при глубокой коме - мономорфная синусоидальная дельта активность, на фоне которой регистрируются единичные элементы основной активности мозга. Лечение (в отделении интенсивной терапии)
Отравление метиловым спиртом Метиловый спирт используется в промышленности в качестве растворителя. Отравление возникает при вдыхании его паров, всасывании с поверхности кожи и употреблении внутрь вместо этилового спирта. Токсическое действие оказывают продукты окисления метилового спирта - формальдегид и муравьиная кислота. Формальдегид также избирательно повреждает клетки сетчатой оболочки глаз. Смертельная доза при приеме внутрь составляет 40-250 мл, но прием даже 5-10 мл может вызвать слепоту. Диагноз отравления основывается на характерной клинической картине, подтверждается сочетанием таких симптомов, как · нарушение зрения и изменения на глазном дне (гиперемия и отек соска зрительного нерва) - "пьяный слепой", · наличием метанола в крови.
Лечение
В раннем периоде отравления осуществляют гемодиализ и перитонеальный диализ. Показано в/в введение 90-100 мг преднизолона, 160-200 мл 0,25 % раствора новокаина, АТФ, ККБ, витаминов гр.В.
Отравление щелочами и кислотами Прием щелочей может быть случайным или умышленным (с суицидальной целью). К щелочам относятся многие жидкие и кристаллические отбеливатели, моющие средства, таблетки Клинитест и некоторые жидкости для чистки сантехники. Концентрированные растворы щелочей, в частности жидкие моющие средства, самая частая причина отравлений щелочами. Часто возникают глубокие повреждения тканей пищеварительного тракта и дыхательных путей. Практически всегда возникают ожоги полости рта, которые проявляются слюнотечением. Ожоги пищевода возникают у 30-40% людей, принявших щелочь, и проявляются рвотой, слюнотечением и стридором. В дальнейшем нередко развиваются стриктуры пищевода, особенно после приема жидких щелочных отбеливателей. Нередки и повреждения желудка, осложняющиеся прободением; чаще всего их вызывают жидкие щелочные отбеливатели, которые быстро попадают в желудок. Прием щелочей может вызывать тяжелые поражения верхних дыхательных путей, сопровождаемые их обструкцией и стридором и требующие экстренного вмешательства. К числу симптомов относятся боль во рту, дисфагия, стридор, боль в грудной клетке и животе, тошнота, рвота. Лечение Необходимо сразу прополоскать рот холодной водой. Вызывать рвоту не следует, так как это может привести к усугублению повреждений; не показан также активированный уголь, слабительные и промывание желудка. Прием молока затрудняет интерпретацию эндоскопии. Спорным остается вопрос о необходимости разбавления щелочи водой, так как дополнительное введение жидкости может вызвать рвоту. Попытки нейтрализовать щелочные вещества слабыми кислотами приводят к экзотермической реакции, усиливающей повреждение тканей. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода и инфузию жидкости. Иногда возникает необходимость в интубации трахеи. Чтобы выявить прободение, проводят целенаправленное исследование, включая рентгенологическое. При слюнотечении, боли при глотании или стридорозном дыхании показана экстренная гастроскопия; в остальных случаях ее можно отложить на 12-24 ч. Мнения об эффективности глюкокортикоидов для профилактики стриктур пищевода неоднозначны. Преднизолон, 1-2 мг/кг/сут, или другие стероиды в эквивалентных дозах рекомендуют при глубоких или циркулярных ожогах пищевода; через 3 нед. дозу постепенно уменьшают с последующей отменой препарата. Показана консультация хирурга. Антибиотики профилактически не применяют. Рентгенологическое исследование с барием для выявления структур пищевода выполняют на 2-4 нед.
Инструментальная диагностика Метод электроэнцефалографии - позволяет провести дифференциальную диагностику между отравлениями психо- и нейротропными токсичными веществами, особенно при наличии коматозного состояния, определить тяжесть и прогноз интоксикации. Метод электрокардиографии - для оценки характера и степени токсического поражения сердца. Измерение основных параметров системной гемодинамики по методу импедансной электроплетизмографии. Оксигемометрия, спирография, микрометод определения КОС, фибробронхоскопия. Экстренная фиброгастроскопия, рентгенография брюшной полости. Радиоизотопная диагностика печени и почек. Лабораторная диагностика
Химико- токсикологический анализ: -тонкослойная хроматография -газожидкостная хроматография -спектрофотометрия Общий анализ крови и мочи берется у больного до инфузионной терапии. Специфическая биохимическая диагностика - определение изменений в биохимическом составе крови. Неспецифическая биохимическая диагностика позволяет определить степень поражения внутренних органов.
Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях:
1. Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации). 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия). 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно пораженных данным токсическим веществом.
Методы активной детоксикации организма
I. Промывание желудка через зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 С) порциями по 250-500 мл. При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100-130 мл 30% раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства. Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы. Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути, промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1-2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5-6 таблеток карболена. II. При ингаляционном отравлении прежде всего, следует вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). III.При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой. IY.В случаях введения токсический веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание. Y. При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.
Метод форсированного диуреза
- применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: · водную нагрузку, · внутривенное введение диуретика · заместительную инфузию электролитов. Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмозаменяющих растворов (1-1,5 л поликлюкина, 5% раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер. Вводят внутривенно струйно 30% раствор мочевины или 15% раствор манитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10-15 мин. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хлорид, 6 г натрия хлорид, 10 г глюкозы на 1 литр раствора. Скорость ввутривенного введения раствора должна соответствовать скорости диуреза – 800-1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4-5 часов повторяют до восстановления осмотического равновесия организма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла. Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г. Во время форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением установленных нарушений водно-электролитного равновесия. При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8). Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллапсе), хронической недостаточности кровообращения II Б-III степени, нарушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.
Детоксикационная гемосорбция
с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента - новый и очень перспективный эффективный метод удаления ряда токсических веществ из организма.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка"
- эффективный метод лечения отравлений "диализирующимися" токсическими веществами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний "токсикогенный" период интоксикации, когда яд определяется в крови. Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5-6 раз превосходит метод форсированого диуреза. При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), некомпенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.
Перитонеальный диализ
используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонировать в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Этот метод можно применять без снижения эффективности по клиренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. При выраженном почечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.
Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови – образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и др. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активности детоксикации. При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.
Специфическая (антидотная) терапия Антидотная терапия эффективна только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации.
Основные виды специфической терапии при острых отравлениях: 1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в пищеварительном аппарате (химические противоядия контактного действия). 2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморральной среде организма (химическое противоядие парентерального действия). 3. Выгодное изменение путей биотрансформации токсических веществ с помощью использования "антиметаболитов". 4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (биохимические противоядия). 5. Фармакологический антагонизм в воздействии на одни и те же биохимические системы организма (фармакологические противоядия). 6. Использование противоядных сывороток для уменьшения токсического влияния животных токсинов (иммунологические противоядия).
Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений
Симптоматическая терапия 1. При нарушении дыхания симптоматическая терапия проводится с учетом следующих основных клинических форм. 1) Аспирационно-обтурационная форма нарушения дыхания - наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирация рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Симптоматическая терапия: удаление тампоном рвотных масс из полости рта и зева, эвакуация слизи из глотки при помощи электроотсоса, выведение языка языкодержателем и введение воздуховода. При резко выраженной саливации и бронхорее следует ввести подкожно 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата, иногда повторно. В случае развития асфиксии на фоне ожога верхних дыхательных путей и отека гортани в результате отравления прижигающими ядами необходима срочная нижняя трахеостомия. 2) Центральная форма нарушения дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений в связи с поражением иннервации дыхательных мышц. Необходимо искусственное дыхание, аппаратное, лучше после предварительной интубации. 3) Легочная форма нарушения дыхания связана с острой пневмонией, токсическим отеком легких. Острая пневмония - наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлении, особенно у больных, находившихся в коматозном состоянии. В связи с этим во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания необходимы ранняя антибиотикотерапия, оксигенотерапия. 4) Гемическая гипоксия - особая форма нарушения дыхания при острых отравлениях, развивающаяся вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевой гипоксии в случае блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами. Большое значение в лечении данной формы нарушения дыхания имеют оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия. 2. При нарушениях функции сердечно-сосудистой системы: 1. При экзотическом шоке больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, согреть, проводить активно инфузионную терапию: в/в капельно плазмозаменяющие жидкости (рео-, полиглюкин) и растворы глюкозы до восстановления объема циркулирующей крови, нормализации артериального давления и центрального венозного давления (иногда более 10-15 л в сутки). Для успешного лечения гиповолемии целесообразно одновременное введение в вену преднизолона до 0,4-0,6 г в сутки. Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната. 2. При токсическом отеке легких следует ввести 0,03-0,09 г преднизолона внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% раствора мочевины внутривенно или 0,8-0,12 г лазикса, назначить оксигенотерапию. Дополнительно применяют аэрозоли (с помощью ингалятора) с димедролом, эфедрином, новокаином, антибиотиками. Сердечно-сосудистые средства по показаниям. 3. При психоневрологических расстройствах: 1) Острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Лечение токсической комы проводится строго дифференциально. Для купирования психоза применяют современные транквилизаторы и нейролептики (аминазин, галоперидол, виадрил, ГОМК и пр.) независимо от вида отравления. 2) Развитие судорожного синдрома. Прежде всего, следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно 2-4 мл 0,5 раствора диазепама (седуксена). В тяжелых случаях показан эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами.
ВОПРОСЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ: 1. Пути введения токсических веществ в организм. 2. Что такое холинэргический синдром? 3. Что такое аспирационно-обтурационный синдром? 4. Центральная форма нарушения дыхания. 5. Легочная форма нарушения дыхания. 6. Что такое гемическая гипоксия? 7.Какие психоневрологические расстройства встречаются при отравлениях? 8. Симптомы отравления щелочами и кислотами. 9. Клиника отравлений фосфорорганическими соединениями. 10. Патогенез фосфорорганических отравлений. 11. Какие клинические проявления возникают при воздействии раздражающими газами. 12. Практическая классификация отравлений. 13. Гигиеническая классификация ядов по степени токсичности. 14. Токсикологическая классификация ядов. 15. Нервные яды. 16. Патофизиологическая классификация ядов по типу возникшей гипоксии. 17. Классификация отравлений. 18. Стадии острых отравлений. 19. Клиническая, инструментальная, лабораторная диагностика отравлений. 20. Острое алкогольное отравление. Диагностика, лечение. 21. Отравление метиловым спиртом. 22. Оказание неотложной помощи при отравлениях. Принципы лечения.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: 1.Пути введения токсических веществ в организм: а.через рот б.дыхательные пути в.незащищенную кожу г.иньекции д.прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход 2.Выберите антидот при отравлении кислотами: а.активированный уголь б.витамин К в.налорфин г.бикарбонат 4% 3.Выберите антидот при отравлении препаратами опия: а.метиленовый синий б.налорфин в.кислород и ингаляции г.тиамин 4.Выберите антидоты при отравлении ФОС: а.дипироксим 15% б.изонитрозин 40% в.магния сульфат 30% 5.Выберите антидот при отравлении метиловым спиртом: а.бикарбонат 4% б.этиловый спирт в.мекаптид 6.Выберите антидот при отравлении окисью углерода: а.кислород в ингаляции б. этиловый спирт в.тиамин 7.Вещества, вызывающие дыхательную гипоксию: а.опий б.миорелаксанты в.ФОинсектициды г.холинолитические вещества 8.Вещества, вызывающие гемическую гипоксию: а.уксусная эссенция б.анилин в.нитриты г.угарный газ 9.Вещества, вызывающие смешанную гипоксию: а.психофармакологические средства б.дихлорэтан в.ФОВ г.уксусная эссенция 10.Заметная интоксикация алкоголем наступает при содержании алкоголя в крови: а.1,3г/л б.1,5г/л в.2,5г/л г.0,5г/л 11. Сильная интоксикация алкоголем наступает при содержании алкоголя в крови: а.3,0г/л б.3,5г/л в.3,55г/л 12. Смертельная интоксикация алкоголем наступает при содержании алкоголя в крови: а.4,5г/л б.5,5г/л в.6,6г/л 13.Содержание в крови алкоголя при поверхностной коме: а.2-4г/л б.2-6г/л в.2-8г/л 14.Содержание в моче алкоголя при поверхностной коме: а.2,3-8г/л б.2,5-7,8г/л в.5,2-8г/л г.2,5-8г/л 15.Содержание алкоголя в крови при глубокой коме: а.3-7,5г/л б.3,2-7г/л в.4,3-6,8г/л 16.Клинические особенности отравления угарным газом: а.одышка б.цианоз в.гипертермия г.спутанность сознания д.сонливость е. головная боль 17.Клинические проявления отравления морфином: а.угнетение ЦНС б.угнетение дыхательного центра в.сужение зрачков г.артериальная гипотония д.гипотермия 18.Клинические проявления отравлений фосфорорганическими соединениями: а.слюнотечение б.бронхорея в.бронхоспазм. г.непроизвольное мочеиспускание д.нервно-мышечные нарушения е.слезотечение ж.тошнота 19.Отравление нейролептиками: а.дисфония, дисфагия б.тризм в.глазодвигательные нарушения г.мышечная ригидность д.кривошея е.ларингоспазм 20.Противопоказания для проведения форсированного диуреза: а.коллапс б.ХНК ПВ-Ш степени в.олигоурия г.содержание креатинина в крови более 5мг% д.больным старше 50 лет 21.При выраженной саливации и бронхорее вводят: а.атропин б.кальция хлорид в.натрия хлорид 22.При токсическом отеке легких следует ввести: а.0,03-0,09г преднизолона б.глюкоза 40% в.мочевина 30% г.лазикс д.оксигенотерапия 23.Для купирования психоза применяют: а.аминазин б.галоперидол в.виадрил, г.ГОМК
ЗАДАЧИ: Задача 1. Больной, доставлен в стационар бригадой СП в тяжелом состоянии, слюнотечение и стридор, боль во рту, боль в грудной клетке и животе, тошнота, рвота. Из анамнеза известно, что больной выпил неизвестное количество жидкого моющего средства с целью суицида. ВОПРОСЫ: 1. Каким веществом, по вашему мнению, мог отравиться больной? 2. В каких органах происходят повреждения тканей? 3. Какие осложнения можно ожидать при отравлении данным веществом? 4. Оказать неотложную помощь.
Задача 2. Рабочий овцеводческой фермы обратился к врачу с жалобами на обильное слюнотечение, потливость, снижение остроты зрения недержание мочи. Были судорожные припадки. Тревожное настроение, невнятная речь. Объективно: Отмечается бронхорея, артериальная гипотония, подергивания мышц, мышечная слабость, усиленная перистальтика кишечника потливость, слюнотечение, брадикардия, снижение остроты зрения. ВОПРОСЫ: 1.Отравление каким веществом произошло у данного больного? 2.Окажите неотложную помощь. 3.Осложнение отравления ФОС. активированный уголь.
Задача 3. Б-ной, 52 года, жалоб не предъявляет из-за нарушения сознания. Доставлен СП из подъезда дома. Обстоятельства травмы неизвестны. При осмотре – единственная ссадина на лице. Запах алкоголя изо рта. В неврологическом статусе: Оглушение глубокое. В контакт не вступает. Задания не выполняет. Пытается фиксировать взгляд. Зрачки D=S. Фотореакции сохранены. Корнеальные, глоточные рефлексы сохранены. Лицо без асимметрии сторон. Язык по средней линии. Активные движения в конечностях сохранены. Диффузная мышечная гипертония. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Патологических стопных знаков нет. Менингиальных знаков нет. При обследовании: ОАК – Нb - 109 г/л, эр.-3,3, ЦП-1,0, Нt-33%, ПТИ-75%, СОЭ-3 мм/ч; Биохимический анализ крови – общий белок-43,6 г/л, мочевина-12,0, креатинин-175,4, АЛАТ-0,6, АСАТ-0,24, Калий-5,5, Na-135,6; ОАМ- с/ж, прозрачный, белок-0,195%, эпителий-2-4 в п.зр., лейк.-8-10 в п.зр., эр.-2-3 в п.зр., гиалиновый цилиндры –0-2 в п.зр. ЭКГ – синусовая тахикардия, чсс-94 в мин., Одиночная суправентрикулярная экстрасистола. ЭОС не отклонена. Частичная блокада правой ножки п.Гисса. Ликвор – 1,5 мл, бесцветный, прозрачный. КТ головного мозга – явления токсического отека мозга, признаки атрофии головного мозга. ВОПРОСЫ: 1.Какой синдром Вы предполагаете? 2.Отравление каким ядом у больного? 3.Ваши действия.
Задача 4. Больной, 49 лет, жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния. Найден в подъезде дома. Объективно: Ушибленная рана правой надбровной, правой теменной области. Изо рта – резкий запах алкоголя. В неврологическом статусе: Глубокое оглушение. На болевые реакции реагирует слабо. Глазные щели D=S. Движения глазных яблок плавающие. Зрачки D=S. Фотореакции сохранены. Лицо асимметрично: сглажена левая носогубная складка. Глоточные D=S. Активные движения в конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Патологических и менингиальных знаков нет. Осмотрен окулистом – расходящееся паралитическое косоглазие. КТ головного мозга – данных за костно-травматическую патология нет. ВОПРОСЫ: 1.Укажите неврологический синдром. 2.Отравление каким ядом может иметь место? 3.С какими состояниями следует дифференцировать данный синдром?
Задача 5. Б-ной, 28 лет, доставлен бригадой СП из дома с диагнозом Субарахноидальное кровоизлияние II степени по Х-Хессу. Отравление неизвестным ядом. При осмотре неврологом в приемном покое состояние крайне-тяжелое. Кома III. Кожные покровы обычной окраски. В легких проводные хрипы.чдд-10-12 в минуту, дыхание глубокое. Сердечные тоны ритмичные, чсс-70 в минуту. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот при пальпации без ответной реакции. Неврологический статус: Веки птозированы. Зрачки широкие, равны. Фотореакции вялые. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Язык во рту по средней линии. Лицо – без грубой асимметрии. Активных движений в конечностях нет, мышечный тонус в них низкий. На болевой раздражитель реакции нет. Сухожильные рефлексы с рук и ног грубо снижены. Тригеминальные точки при пальпации без явной ответной реакции. Патологических стопных, кистевых, менингиальных знаков нет. Обследование: ОАК – Нb102 г/л, лейк.-12,1, СОЭ-10 мм/ч, п-6,с-54, л-36, м-4. Сахар крови- 8,2 ммоль/л. Биохимия крови-общий белок-67,4 г/л, мочевина-8,4, билирубин – 9,0 ммоль/л. ОАМ-светло-желтый, прозрачный, белок-0,033%, эпителий –0-1 в п.зр., оксал-++. ЭКГ – без острой коронарной патологии. КТ головного мозга – косвенные признаки отека мозга. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью больной интубирован, переведен на аппаратное дыхание с чдд 18, МВЛ – 8 л, ДО – 500 мл. Несмотря на проводимое лечение наступила остановка сердечной деятельности. Судебно-медицинский диагноз: Отравление метиловым спиртом: наличие метанола в крови, полнокровие внутренних органов, отек мозга, энцефалопатия, острый эрозивный гастрит. ВОПРОСЫ: 1.Какой ведущий синдром? 2.Чем обусловлена неврологическая симптоматика?
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ:
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ: Задача 1. ОТВЕТ: 1. Отравление щелочами. 2. В полости рта ожоги, также ожоги пищевода, повреждения слизистой желудка с прободением, тяжелые поражения верхних дыхательных путей. 3. Стриктуры пищевода, глубокие повреждения верхних дыхательных путей. 4.Прополоскать рот холодной водой. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, ингаляцию кислорода, инфузию.
Задача 2. ОТВЕТ: 1. Отравление ФОС. 2. Лечение. Сводится к мерам по поддержанию дыхания и сердечной деятельности, удалению токсических веществ с поверхности тела и промыванию желудка, которое при угнетении дыхания производится только после интубации трахеи и раздувания герметизирующей манжетки. После промывания желудка назначают
Задача 3. ОТВЕТЫ: 1. Отек мозга. 2. Отравление алкоголем или его суррогатами. 3. Госпитализация в отделение отравлений, консультация невролога, токсиколога, реаниматолога.
Задача 4. ОТВЕТЫ: 1.Отек мозга с дислокационным синдромом. 2.Отравление алкоголем или его суррогатами. 3. Дифференцировать следует с инсультом.
Задача 5 ОТВЕТЫ: 1.Отравление, возможно суррогатами алкоголя. 2.Отеком головного мозга.
Л И Т Е Р А Т У Р А 1. E.А.Лужников Клиническая токсикология. М. Медицина. 1994. 2. С.С.Крылов, Г.А.Ливанов, А.Н.Петров и др. Клиническая токсикология лекарственных средств. С-Петербург. 1999. 3. П.Д.Шабанов. Руководство по наркологии. СПб. 1999. 4. Неотложные состояние и экстренная медицинская помощь под редаекцией академика Е.И.Чазова. Справочник. М. Медицина., 1989. 5. В.Н.Шток Фармакотерапия в неврологии. М.Медицина., 1995. 6. Неотложная помощь в клинике нервных болезней под редакцией засл.деят. науки УССР, проф. П.В.Волошина. Киев. "Здоровье"., 1987.
Долгов Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней, медицинской генетики, нейрохирургии Оренбургской государственной медицинской академии.
Аптикеева Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, и.о. доцента кафедры нервных болезней, медицинской генетики, нейрохирургии Оренбургской государственной медицинской академии.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 867 | Нарушение авторских прав |
