АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б) ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

А) Физические данные:

1.Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

2.Сознание _________________.

3.положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение _________________________________.

5.Рост _____________. Вес _____________.

6.Тип конституции ______________________________.

7.Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет _______________. Тургор кожи ___________________. Влажность __________________________.

Дефекты _________________________________________________________________________________

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

8.Костно-мышечная система ________________________________________________________________.

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

9.Дыхательная система:

Изменение голоса ___________________________. ЧДД ________________.

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) - _________.

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.) - _________.

Наличие и характер мокроты __________.

Сравнительная перкуссия легких ____________________________________________________________

Аускультация легких *_____________________________________________________________________

(характер дыхательных шумов, хрипы)

10.Сердечно-сосудистая система:

Пульс ____________________________________________________.

(частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

Артериальное дыхание на обеих руках: левая _______________. правая ________________.

Аускультация: тоны, шумы *________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Система органов пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева __________________________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот ___________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Пальпация живота _________________________________________________________________________

Пальпация печени и определение степени её увеличения ________________________________________

Пальпация селезенки *______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

Пальпация почек, поколачивание по поясничной области *_______________________________________

_________________________________________________________________________________________

13.Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы ____________________________.

Экзофтальм ______________________.

14.Нерваня система:

Психическое состояние ____________________________________________________________________.

Вегетативная нервная система ______________________________________________________________,

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Зрачковые рефлексы ____________________________________.

Нарушение походки ____________________________________.

Тремор _______________________________________________.

Парезы, параличи ______________________________________.

Пункты, отмеченные * только для студентов Вузов.

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследования

Флюорография: ___________________________________________________________________________

Приводятся все результаты лабораторных и инструментальных исследований, имеющихся на руках у больного

В) Клинический диагноз: (врачебный) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

1.Проблемы:

Основные ________________________________________________________________________________.

Сопутствующие __________________________________________________________________________.

Потенциальные ___________________________________________________________________________.

2.Приоритеты, цели:

Цели: а) Срочные _________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________________.

б) Долгосрочные______________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________________.

План реализации приоритетов ______________________________________________________________.

_________________________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________________________.

3.Медикаментозные мероприятия ___________________________________________________________.

4.Лечебные мероприятия ___________________________________________________________________.

План реализации приоритетов и цели: перечисляются основные медикаментозные, лечебные мероприятия и конкретные действия медицинской сестры по уходу и созданию психотерапевтической установки на выздоровление.

Выполнение (реализация плана фиксируется в дневнике сестринского наблюдение по дням).

Оценка достижения цели и выполнения плана: состояние больного оценивается по субъективным, объективным показателям и психоэмоциальному статусу. В случае отрицательных результатов дается краткий анализ причин невыполнения плана.

Оценка фиксируется в дневнике сестринского наблюдения.

5.Общий сестринский уход:

Питание _________________________________________________________________________________

Температура _____________________________________________________________________________

Употребление жидкости ___________________________________________________________________

Тщательный уход _________________________________________________________________________

Режим ___________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 299 | Нарушение авторских прав