АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровоснабжение пищевода.

Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.

Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.

Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.

Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.

Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.

Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную — в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.

В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).

При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.

Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.

Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.

По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.

Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.

К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.

Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.

Операции на МЖ.

1. Операции при маститах.

Классификация маститов:

1. Премаммарный.

2. Интрамаммарный.

3. Ретромаммарный.

4. Субальвеолярный.

Техника: ход разреза д.б. радиальным вокруг соска не переходя на ареолу (риск малигнизации, может образоваться молочный свищ), д.б. достаточно широким (ширина в 2 раза больше глубины). Длительное время абсцесс локализуется в 1 дольке, но м.б. и в 2 дольках. Рану необходимо промывать и дренировать.

2. Операции при раке МЖ.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду. Выполняется окаймляющий разрез в 5-6 см от края опухоли – веретенообразный доступ. Удаляются mm. pectoralis major et minor и л/у из подмышечной ямки.

• Расширенная мастэктомия по Урбану (не применяется). Кроме того, резецируются ребра, удаляются л/у по ходу а. thoracica interna.

• Мастэктомия по Пети – с сохранением m. pectoralis major. Если < опухоль и нет метастазов.

• Секторальная резекция МЖ. Если очень < опухоль и нет метастазов.

Резекция ребра.

Показания:

1. Для оперативного доступа к плевральной полости.

2. При торакопластике.

3. При поражении ребер остеомиелитом.

4. Для дренирования эмпиемы плевры.

Разновидности:

1. Поднадкостничная.

2. Чрезнадкостничная.

Торакопластика – ХО направленная на? объема грудной полости. Очень обезображивающая операция.

Показания:

1. Кавернозная форма туберкулеза.

2. Хроническая эмпиема плевры.

Классификация:

1. Экстраплевральная.

2. Интраплевральная.

• Способ Шеде – выкраивается кожно-подкожный лоскут, резецируются ребра, удаляются мышцы, перевязываются сосуды, мягкие покровы вдавливаются внутрь.

• Способ Линберга (лестничная торакопластика) – резецируют одно ребро снизу, рассекают заднюю стенку надкостницы, определяют край полости и постепенно резецируя ребра и рассекая надкостницу образуют мостики. Их рассекают поочередно снаружи и изнутри и вдавливают внутрь.

Пункция плевральной полости. Частая операция.

Показания: Удаление крови, экссудата, лимфы, воздуха и т. д.

Выполняется в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Граница определяется перкуторно и рентгенологически.

Техника: Положение сидя, производится инфильтрационная анестезия, кожа смещается книзу, шприцом с переходником выполняют прокол по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно на 3-4 см, затем поворачивают вверх. Однократно удаляют не более 1 литра.

Осложнения:

1. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

2. Повреждение печени.

3. Попадание воздуха в плевральную полость. Удаление воздуха – по среднеключичной линии во 2–3 межреберье.

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость.

Классификация:

1. Открытый.

2. Закрытый.

3. Клапанный.

По наличию повреждения грудной клетки:

1. Наружный.

2. Внутренний.

• Закрытый — однократное попадание воздуха (после небольшой колотой раны, происходит смещение мышц). Через дней 7 воздух рассасывается самостоятельно.

• Открытый — постоянное сообщение с окружающей средой. Возникает смещение органов средостения, спадение легкого, плевропульмонарный шок.

• Клапанный — сообщение с окружающей средой, формируется клапан. На вдохе воздух проникает, а на выдохе выйти не может. Сильный плевропульмонарный шок.

Помощь при открытом пневмотораксе:

• 1-я помощь – разобщить сообщение с внешней средой (окклюзионная повязка).

• Врачебная помощь – убедиться в эффективности повязки, профилактика плевропульмонарного шока (вагосимпатическая блокада по Вишневскому).

• Хирургическая помощь – выполняется в торакальном отделении (обработка раны, аспирация крови, ушивание тканей).

1-я помощь при клапанном пневмотораксе – прокол грудной стенки толстой иглой (превращение клапанного пневмоторакса в открытый). Основная операция торакотомия с ушивание раны легкого или бронха. Дренаж по Петрову, по Бюлау.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 376 | Нарушение авторских прав