АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объективное исследование. Сергеева Ильи Вячеславовича, 12 лет

История болезни

Сергеева Ильи Вячеславовича, 12 лет

Синдроматический диагноз: синдром поражения желудка, синдром поражения двенадцатиперстной кишки

Куратор: Семенова А. А.

Группа 434

Дата курации:13. 12. 2010

Киров,2010

Паспортная часть:

Ф.И.О .: Сергеев Илья Вячеславович

Дата рождения (возраст): 8 сентября 1998 года, 12 лет

Дата поступления: 6 декабря 2010 года

Анамнез заболевания:

Жалобы при поступлении на периодические колющие боли в эпигастральной области и в области пупка, без иррадиации, связанные с приемом пищи. На момент курации жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые почувствовал острую боль после приема пищи в области пупка. После этого боли периодически повторялись с частотой до 2 раз в месяц. 23 ноября 2010 года во время осмотра дерматологом по поводу кератодермии предъявил жалобы на боли в эпигастрии и был направлен к гастроэнтерологу. 3 декабря 2010 гастроэнтерологом был направлен в кировскую детскую городскую клиническую больницу для обследования желудочно-кишечного тракта и лечения выявленной патологии. 6 декабря 2010 г. поступил в дневной стационар Кировской ДГКБ.

Заключение по анамнезу заболевания: заболевание связано с патологией пищеварительной системы.

Анамнез жизни:

Ребенок родился от I беременности, I родов, является единственным ребенком в семье. До 4 месяцев находился на грудном вскармливании.

Нервно- психическое и физическое развитие в период раннего детства соответствовало возрастным нормам.

Поведение дома и в коллективе спокойное, адекватное, в общении проявляет коммуникабельность. Имеет хорошую успеваемость в школе, средний балл по предметам «4».

Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ,ОРЗ, ветряная оспа (04.2001), бронхит (09.99), бронхопневмония (10.2000, 02.2001,10.2001), фолликулярная ангина (03.2001), фарингит (08.2002),отит (08.2002, 07.04, 11.2009), трахеит (02.2004).С 2009 года поставлен диагноз: наследственная кератодермия ладоней и подошв. Хирургические вмешательства по поводу пупочной грыжи в сентябре 1999, в апреле 2000; в марте 2004 года оперирован под аппаратно-масочным наркозом, проведено иссечение вагинального отростка и кисты оболочки правого яичка.

Профилактические прививки получал согласно календарю; туберкулиновые пробы- 15.06.99-р5.

Контакта с инфекционными больными не отмечает.

Аллергический анамнез не отягощен, на медицинские препараты аллергии не отмечает.

Половая формула имеет вид: V₀ Р₀ L₀ Aх₀ F₀.

Семейный анамнез :

Объективное исследование

1. Состояние удовлетворительное.

2. Положение активное.

3. Сознание ясное.

4. Нервная система: Настроение ровное. Сон 8 часов ночью, 2 часа днем. Аппетит хороший. Охотно идет на контакт с окружающими детьми и взрослыми, дружелюбен.

Ширина глазных щелей одинакова, соответствует европейскому типу; диаметр зрачков составляет 4 мм, роговичный рефлекс положительный (в ответ на раздражение роговицы одновременно закрываются оба глаза), конъюнктивальный рефлекс положительный (выражается смыканием глазной щели).

5. Кожа и видимые слизистые: кожа нежно-розовая, чистая (депигментаций, сыпи, геморрагических явлений и рубцов нет),гладкая, эластичная, умеренной влажности.

Симптом Кончаловского, симптом щипка, симптом молоточка- отрицательные. Дермографизм красный, нестойкий, ограниченный. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

6. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя:

Ø Над бицепсом -1 см (N:0,5-1,0 см)

Ø Над трицепсом - 1,3 см (N:1 см)

Ø Над осью подвздошной кости – 2,5 см (N: 1-2 см)

Ø Над лопаткой горизонтальная складка- 2 см (N: 1,5 см).

Уплотнений, отеков нет. Тургор тканей упругий.

7. Мышечная система: мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объёме, сила мышц хорошая.

8. Костная система:

· Голова: форма черепа округлая, нормальных размеров;

· Грудная клетка: гиперстеническая (бочкообразная);

· Позвоночник, осанка: положение головы правильное, плечи расположены на одном уровне, шейно- плечевые линии симметричные, лопатки не выступают, их контуры сглажены, ноги прямые, нормальный тип осанки.

· Походка: нормальная (плавное движение рук, связанное с движением противоположной ноги, симметричное движение таза, поворачивающегося вперед за движущейся в этом направлении ногой, устойчивая постановка пятки).

· Суставы: симметричные, неизмененной формы, безболезненные при пальпации, кожа над суставами нежно-розовая, подвижность сохранена.

9. Лимфатическая система: пальпируются единичные подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером до 5 мм, мягкоэластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова- Вальдейера: нёбные миндалины розовые, не увеличены в размерах, налёт отсутствует.

10. Антропометрия:

ü Масса тела = 56 кг (6 коридор)

ü Рост = 151 см (1 коридор)

ü окружность груди = 88 см (5 коридор)

ü окружность головы = 56 см (4 коридор)

ü окружность талии = 77 см,

ü окружность плеча = 27 см,

ü окружность бедра = 44 см,

ü окружность голени = 36 см

средняя точка длины тела на уровне симфиза, высота головы – 24 см, филиппинский тест положительный, индекс Эрисмана = 88 – 75,5 =12,5 (N: от 1,0 до -3) → гиперстеническая грудная клетка, индекс Кетле 2 = 56/2,28= 24, 56 → повышенного питания.

Заключение: ребёнок относится к макросоматотипу (сумма баллов 16),развитие резко дисгармоничное, повышенного питания.

11. Сердечнососудистая система:

Ø Исследование сосудов: видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен, пальпаторно пульс определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях и артериях стоп. На лучевых артериях пульс симметричный, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения.

Ø Исследование области сердца: пульсация в области сердца и эпигастрия не видна, верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, невысокий, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая- 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая- 5 межреберье, по среднеключичной линии, верхняя- 3 ребро. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумы не выслушиваются.

Графическое изображение тонов сердца:

Ø Исследование артериального давления: АД 100/60 (4 коридор)

Заключение: при общем осмотре отеков, цианоза, одышки нет. Пульс симметричный, умеренного наполнения, напряжения. Область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует. Границы сердца соответствуют возрастным нормативам. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение звучности сохранено. Шумы не выслушиваются. Изменений со стороны сердечнососудистой системы нет.

12. Органы дыхания: дыхание носом не затруднено, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет, форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки слабо выражены с обеих сторон. Дыхание глубокое, ритм правильный. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Грудная клетка умеренно ригидная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочной звук над симметричными отделами легких. Границы легких:

Подвижность нижнего края легких 3 см.

Высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 4 см.

Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова – отрицательные.

Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Симптом Д^, Эспина, Домбровской – отрицательные.

Заключение: со стороны дыхательной системы патологических изменений не выявлено, все показатели в пределах нормы.

13. Желудочно-кишечный тракт: аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски, без патологических изменений. Зубы здоровые. Язык влажный с незначительным белым налетом. Миндалины не увеличены.

Живот увеличен в размерах за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота отсутствуют. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, расхождения мышц нет.

Глубокая пальпация по Образцову- Стражеско:

Ø Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2,5 см, легко смещается, не урчит, вяло перестальтирует, болезненна.

Ø Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, умеренно подвижная, болезненная при пальпации.

Ø Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки: пальпируются в боковых отделах живота в виде подвижных умеренно плотных безболезненных цилиндров диаметром 2,5 см.

Ø Поперечно ободочная кишка: пальпируется в пупочной области умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см, легко смещается вверх и вниз.

Пальпация в зоне Шоффара безболезненная. Печень пальпаторно эластичная, умеренной плотности, нижний край заострен, не выходит за границы реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненная, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси- отрицательные. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный, утренний. Испражнения нормальной консистенции, оформленные, коричневого цвета, без патологических примесей. Газы отходят свободно.

Заключение: болезненность в эпигастрии и подвздошной области свидетельствует о патологии со стороны органов пищеварения.

14. Мочевыделительная система: при общем осмотре отеков, пастозности век, лица, туловища, конечностей - нет. АД 100/60. Живот выступает над лобком. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Число мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, преобладает дневной диурез.

Заключение: изменений со стороны мочевыделительной системы нет.

15. Эндокринная система: задержек роста не наблюдается; подкожно- жировой слой избыточный, распределен равномерно; вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, половое развитие соответствует возрасту.

Заключение: патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.

16. Органы чувств: со стороны зрительного, обонятельного, слухового, вкусового анализаторов - без особенностей.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 291 | Нарушение авторских прав