 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Объективное исследование.Общие сведения.
1. Ф.И.О.: Мошкарев Александр Григорьевич 2. Возраст: 68 лет. 3. Пол: муж. 4. Национальность: Русский 5. Пенсионер. 6. Семейное положение: женат 7. Домашний адрес: ул. 10 лет Октября 8. Дата заболевания: 9. Дата поступления: 19.12.2005 10. Дата курации: 20.12.2005
Расспрос, анамнез. 2.1. Анамнез настоящего заболевания. 1. Основные жалобы больного при поступлении в стационар РКБ № 1 на общую слабость, боли в нижней трети живота (гипогастрии), затруднения в мочеиспускании (жжение в конце акта мочеиспускания, не полное опорожнение мочевого пузыря – впервые появились в сентябре 2005г), периодическое не отхождение мочи (со слов больного: «позывы есть, а моча не идет») 2. Развитие и течение болезни. Больным считает себя с 2002г., когда впервые начались затруднения в мочеиспускании. Обращался в урологическое отделение 1 РКБ; после консервативного лечения состояние улучшилось (лекарственные препараты назвать затрудняется). В начале сентября 2005 началось ухудшение состояния. Обратился в урологическое отделение 1 РКБ; лечился консервативно амбулаторно. В конце ноября состояние ухудшилось, моча самостоятельно не отходила; около 3 недель назад наложена цистостома в урологическом отделении 1 РКБ; направлен на дальнейшее лечение в урологическое отделение 1 РКБ; с 19.12.2005 начал лечится стационарно.
2.2. Общий анамнез 1. Общее состояние. Состояние удовлетворительное. Похудания нет. Головокружения, обмороки, мелькания мушек перед глазами отрицает. Кожный зуд отрицает. Ощущения ползанья мурашек, онемения отдельных участков тела отрицает. Потливость, повышение температуры отрицает. Обморочные состояния отрицает. 2. Костно-мышечная система. Болей в костях и различных отделах позвоночника отрицает. Боли в мышцах не отмечает. Уменьшение мышечной силы отрицает. 3. Система дыхания. Нос: дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Носовые кровотечения, насморк не беспокоят. Гортань: ощущение сухости, царапанья в горле, затруднения и болезненности при глотании отрицает. Изменение голоса не наблюдается. Кашель: не беспокоит. Кровохарканье: не беспокоит. Боли: не беспокоят. Одышку отрицает 4. Сердечно-сосудистая система. Изменений в сердцебиении нет Боли в области сердца отрицает. Пульсацию в различных частях тела отрицает. Перебои в работе сердца не беспокоят. Одышку отрицает. Ощущения пульсации отрицает. Отёки не беспокоят. АД = 140/90 Ритм синусовый, правильный 5. Система пищеварения. Аппетит хороший, не извращён. Отвращение к пище не отмечает. Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. Сухости во рту и избыточного слюноотделения нет. Вкус во рту обыкновенный. Извращение вкуса и притупление вкусоощущения отрицает. Пережевывание пищи достаточное, кариес не беспокоит, зубы санированы, верхние премоляры и 1-ый моляр справа запломбированы. 2-ой верхний моляр справа удален. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжога не беспокоит. Отрыжка не беспокоит. Живот болезненный в нижней эпигастральной области без иррадиации Периодически возникают чувства распирания и тяжести в нижней трети живота. Живот не вздут. Тошнота и рвота не беспокоят. Стул регулярный 1 раз в день. Запоров, поносов нет. Запах кала обычный. Консистенция и форма: оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, без примеси слизи, гноя, остатков пищи. Акт дефекации безболезненный. Отхождение кала и газов свободное, безболезненное. Геморроидальные шишки, выпадение прямой кишки отрицает. Зуда в заднем проходе нет. 6. Система мочеотделения. Жжение в конце акта мочеиспускания, не полное опорожнение мочевого пузыря, периодическое не отхождение мочи (позывы есть, а моча не идет). Самопроизвольное мочеиспускание отрицает. Частота мочеиспусканий 4 раз в сутки (3 раза денём, 1 раз ночью). Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, без осадка. Болей в области крестца и лобковой области нет. 7. Половая система. Замужем с 20 лет, mensis – регулярно, беременностей – 4, родов – 2, абортов – 2 (без осложнений). Двое детей (здоровы). Климакс с 50 лет (1982г.), перенесла тяжело (профузная потливость, ощущения внезапного жара). 8. Нервная система. Сон нормальный. Сонливость отрицает. Бессонницу, кошмары отрицает. 9. Память и внимание. Головные боли, головокружения отрицает. Обмороки, ощущение внезапного жара (прилива крови к голове) не отмечает. 10.Состояние органов чувств. Зрение снижено на оба глаза, что связывает с возрастом. Утомляемость соответствует возрасту. Слух ослаблен. Шум в ушах не слышит. Уши не гноят. Обоняние не утрачено и не изменено. Осязание не изменено.
2.3. Анамнез жизни. Родился в Смоленской области, Темкинский район, село Павловское 21. 05. 1937г., в семье крестьян. В детстве от сверстников в физическом и психо-эмоциональном развитии не отставал. В школу пошёл в 1939 году (в 7 лет), образование 9 классов, техникум. Работал электриком на заводе ИжМаш и в «обществе слепых». Производственная вредность электрический ток. С 1997 года на пенсии по возрасту Условия быта нормальные. Режим питания 3-х разовый, регулярный, рацион разнообразный. Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ, Операции по поводу: аппендицита (1958г), паховой грыжи (1959). Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотиков): категорически отрицает Туберкулёз, сифилис, болезнь Боткина, психические и злокачественные заболевания у себя и родных отрицает. Наследственность: не отягощена. Аллергический анамнез: аллергию отрицает. Непереносимость пищевых продуктов отрицает. Переливание крови не было
Объективное исследование.
3.1. Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка: бодрая. Осанка: прямая. Выражение лица обычное. Форма головы обычная мезэнцефалическая. Глазные щели симметричны, форма не изменена. Экзофтальма и эндофтальма нет. Птоза, отечности нет. Зрачки округлой формы, симметричные. Прямая, содружественная реакции зрачков на свет живые. Симптом Грефе отрицательный. Симптом Мебиуса отрицательный. Симптом Штельвага отрицательный. Нистагма нет. Кровоизлияний в конъюнктиве нет, слегка гиперемирована. Склеры без особенностей. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Западения спинки носа нет. Деформаций, искривления носовой перегородки нет. Носогубные складки симметричны. Углы рта симметричны, физиологической окраски, без высыпаний, заедов. Слизистые полости рта и десен физиологической окраски без высыпаний, изъязвлений, не гиперемирована. Зубы санированы, верхние премоляры и 1-ый моляр справа запломбированы, кариеса нет. Верхний 2-ой моляр справа отсутствует. Язык высовывает по средней линии, без девиации. Размер не увеличен, окраска физиологическая с белым налетом. Отпечатков зубов по краю языка нет. Сосочки выражены хорошо. Задняя стенка глотки физиологической окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек, физиологической окраски, без налёта и гнойных пробок. Твёрдое небо физиологической окраски. Шея средней длинны, кривошеи нет. Воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Рубцов, высыпаний, зуда. Щитовидная железа пальпируется в виде подвижного, гладкого, эластичного валика диаметром 1 см, безболезненна. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция: рост средний - 161см, вес 68 кг. Передние и боковые размеры грудной клетки пропорциональны. Соотношение конечностей к туловищу, грудной клетки к животу пропорциональны. Плечешейный угол тупой. Над- и подключичные ямки выражены не значительно. Угол Людвига невыражен. Межреберные промежутки выражены не значительно. Ход ребер умеренно косой. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Нормостеническое телосложение. Питание удовлетворительное, так как кожная складка на передней поверхности живота 2 см. Распределение подкожного жира равномерное. Кожа физиологической окраски. Язв и пролежней нет. Коллатеральное кровообращение не выражено. Волосяной покров хорошо развит, по женскому типу. Ногти без изменений, физиологической окраски. Продольной и поперечной исчерченности нет. Кожа умерено влажная, эластичная, тургор тканей снижен на конечностях, на остальных участках тела сохранён. Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются Пальпируются поднижнечелюстные лимфоузлы: диаметром 1 см., бобовидной формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные. Деформации костей нет. Пальпация и перкуссия плоских и трубчатых костей безболезненна. Мышечная система развита хорошо, симметрично и равномерно. Мышечная сила не ослаблена на симметричных участках тела. Пальпация безболезненная. Тонус сохранен. Суставы не деформированы, отечности и гиперемии нет, активные движения сохранены. Ограничения движения нет. Пассивные движения в пределах нормы. Крепитации в суставах при движении нет. При пальпации отдельных групп мышц болезненности не обнаружено. Физиологические изгибы позвоночника сохранены. Подвижность позвоночника сохранена. Отёки не обнаружены. 3.2. Исследование системы дыхания. 1.Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы, местных выпячиваний, деформации - нет. Асимметрия грудной клетки не наблюдается. Обе половины грудной клетки одинаково, симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, с преобладанием грудного. Глубина дыхания – средняя. Частота дыхания – 14 в минуту. Ритм дыхания - правильный. Объективных признаков одышки (крылья носа, вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, большая и малая грудные, подключичная, передняя зубчатая мышцы) в дыхании не участвуют) - нет.
2.Пальпация. Резистентность грудной клетки к надавливанию умеренная. Болезненности по ходу ребер, межреберных мышц – нет. Голосовое дрожание – симметрично на обеих половинах грудной клетки. Ощущение трения плевры нет. Окружность грудной клетки в покое 85 см – на вдохе и 81 см – на выдохе. Экскурсия грудной клетки в покое 4 см. Мах вдох 87 см. Мах выдох 79 см. Максимальная экскурсия грудной клетки 8 см. 3.Перкуссия. Топографическая перкуссия.
Активная подвижность.
Определение высоты стояния верхушек легких. Спереди. Правое лёгкое: 3см над ключицей. Левое лёгкое: 3см над ключицей. Сзади. Правое лёгкое - остистый отросток 7 шейного позвонка. Левое лёгкое - остистый отросток 7 шейного позвонка. Определение ширины полей Кренига. Правое лёгкое – 6см. Левое лёгкое – 7см. Над полулунным пространством Траубе определяется тимпанический перкуторный звук. Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочной перкуторный звук (громкий, низкий, продолжительный). 4.Аускультация. Над всеми участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Бронхофония не изменена. Шум трения плевры не выслушивается.
3.3. Исследование системы кровообращения. 1.Осмотр сердечной области и крупных сосудов. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, ритмичный. Эпигастральной пульсации, набухлости и пульсации вен шеи и головы - нет. Коллатерального кровообращения на поверхности груди и живота нет. Псевдокапиллярный пульс Квинке, синдром Альфреда-Мюссе, симптом «червячка» - отрицательные. Варикозного расширения вен – нет. Сердечный толчок на глаз не определяется. 2.Пальпация сердечной области: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, систолический, площадью 2 кв. см, средней амплитуды, достаточной силы, ритмичный. На левом боку смещается на 1 см кнаружи (локализуется по левой срединно-ключичной линии в V межреберье), на правом боку – на 1.5 см. кнутри (локализуется кнутри от левой срединно-ключичной на 2.5 см в V межреберье). Симптом «кошачьего мурлыкания» - отрицательный. Диастолического сердечного толчка, ретростернальной пульсации аорты, пульсации брюшной части аорты - нет. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 76 ударов в минуту, ритмичный, по форме и величине не изменен. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. 3.Перкуссия сердца: границы тупости сердца:
Сосудистый пучок во втором межреберье не выступает за края грудины, ширина 3,5 см.
4.Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, обычной силы. В 1 точке выслушивается I и II тон, I тон громче II. Изменений по тембру, силе и конфигурации нет. Экстракардиальные и интракардиальные шумы не выслушиваются. Во 2 точке выслушивается I и II тон, I тон громче II. Изменений по тембру, силе и конфигурации нет. Экстракардиальные и интракардиальные шумы не выслушиваются. В 3 точке выслушивается I и II тон, II тон громче I. Изменений по тембру, силе и конфигурации нет. Экстракардиальные и интракардиальные шумы не выслушиваются. В 4 точке выслушивается I и II тон, II тон громче I. Изменений по тембру, силе и конфигурации нет. Экстракардиальные и интракардиальные шумы не выслушиваются. В точке Боткина выслушивается I и II тон, II тон громче I. Экстракардиальные и интракардиальные шумы не выслушиваются. При выслушивании: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, яремных вен – отклонений не выявлено.
3.4.Исследование системы пищеварения. 1. Осмотр. Размер языка не увеличен, окраска физиологическая с белым налетом. Отпечатков зубов по краю языка нет. Сосочки выражены хорошо. Состояние зубов удовлетворительное, все санированы, кариеса нет, верхние премоляры и 1-ый моляр справа запломбированы. 2-ой верхний моляр справа удален. Дёсны физиологической окраски, не кровоточат, без гнойных выделений, не изъязвлены. Мягкое и твёрдое нёбо физиологической окраски, без налёта. Язв и кровоизлияний нет. Зев и задняя стенка глотки физиологической окраски без налёта. Язв и кровоизлияний нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, физиологической окраски, без налёта и гнойных пробок. В горизонтальном и вертикальном положении живот обычной формы, брюшная стенка участвует в акте дыхания, пупок втянутый, сухой, физиологической окраски, коллатерального кровообращения на животе, лобковой области, наличия волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пигментации, цианотичных участков нет. Симптомы Холстеда, Турнера, Кудлена отрицательны. Расхождение прямых мышц живота визуально не определяется. 2. Пальпация живота. При поверхностной пальпации в вертикальном и горизонтальном положении живот мягкий, болезненный в нижней трети (гипогастрии). Брюшная стенка не напряжена. Грубого увеличения паренхиматозных органов, новообразований не определяется. Отёчности кожных покровов не обнаружено. Асцита и метеоризма нет. Симптом Щёткина – Блюмберга, флюктуация отрицательны Болезненности в аппендикулярных точках Ланца, Мак–Бурне, Губергрица – нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Глубокая методическая пальпация по Образцову- Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра мягко-эластической консистенции диаметром 2,5см. Поверхность гладкая. Подвижна, не урчит, безболезненна. Находится в левой подвздошной области. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного, безболезненного цилиндра, мягко-эластической консистенции диаметром 2,5см. с гладкой поверхностью, слабо урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс не пальпируется. Желудок расположен в собственно эпигастральной области. Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна пальпируется в виде гладкой, безболезенной складки плотноэластической консистенции. Нижний её край расположен выше пупка на 2 см, урчит. Привратник и двенадцатиперстную кишку пропальпировать не удалось. Поперечная ободочная кишка расположенная в околопупочной области, пальпируется в виде гладкого, безболезненного подвижного цилиндра диаметром 2,5см. плотноэластической консистенции, урчит. Восходящая ободочная кишка, расположенная в правом фланке живота, пальпируется в виде гладкого, безболезненного цилиндра диаметром 2см. плотноэластической консистенции, подвижна, урчит. Нисходящая ободочная кишка расположена в левом фланке живота, пальпируется в виде гладкого, безболезненного цилиндра диаметром 2 см. плотноэластической консистенции, подвижна, не урчит. Печёночный и селезёночный изгиб пропальпировать не удалось. Пальпация печени. Край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см., мягко-эластической консистенции, гладкий, закруглённый, безболезненый. Желчный пузырь не пальпируется. Желчные симптомы Терье-Курвуазье, Кера-Гаусмана, Мерфи, Ортнера, Лепене, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезнености в треугольнике Шофара нет. Болезненности в точке Дежардена нет. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, Терье-Курвуазье, Кача отрицательны. Пропальпировать селезенку в горизонтальном положении на спине и по Сали не удается. 3.Перкуссия. При перкуссии живота, свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптомы Образцова и Менделя отрицательны. Перкуторные размеры печени по Курлову:
4.Аускультация живота. Выслушиваются шумы кишечной перестальтики. Шум трения брюшины над печенью и селезенкой не выслушивается. 3.5. Исследование органов мочеотделения. 1.Осмотр. В области почек изменений кожных покровов нет, отёчности, гиперемии нет, кожа физиологической окраски. 2.Пальпация. В горизонтальном положении (по Образцову) почки не пальпируются. Болезненности нет. В вертикальном положении (по Боткину) не пальпируются. Болезненности нет. Мочеточники у наружного края прямой мышцы на уровне пупка и на месте пересечения L.billiaca с вертекальной линией, проведенной через соответствующую ossis pubis не пальпируются. Болезненности в зонах проекции мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируются. 3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого (справа и слева) - отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический перкуторный звук. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. 4. Аускультация. В месте проекции почечных артерий на брюшную стенку изменений не выявлено.
3.6. St. localis. Простата умеренно увеличена, безболезненна, тугоэластической консистенции; поверхность ровная, гладкая, междолевая борозда сглажена.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 394 | Нарушение авторских прав |