АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация грыж по анатомическим признакам

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ГРЫЖИ ЖИВОТА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Запорожье, 1999

Методические рекомендации составлены коллективом кафедры факуль­тетской хирургии Запорожского государственного медицинскою универси­тета (ректор - академик НАН и АМН Украины, профессор А.Д.Визир):

Завкафедрой: д.м.н. В.Н. Клименко;

Профессор: С.М.Луценко;

Доценты: Э.М. Саввин, Б.М. Жук, B.1I. Варвашеня;

Ассистенты: к.м.н. П.Б. Ткаченко, к.м.н. Ю.П. Дубинский, Д.И.Михантьев

Утверждено на. заседании кафедры факультетской хирургии от 4 октября 1999г.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Современная герниология располагает точными анатомическими сведе­ниями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество спосо­бов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетичес­ки обоснованные. Однако достигнутое не исчерпывает проблемы, не снижает ее актуальности. Ежегодно на Украине выполняются тысячи операций при самых разнообразных вентральных грыжах, однако на сегодняшний день результаты этих операций не могут полностью удовлетворить хирургов. Рецидивы отмечаются практически у каждого 8-10 больного, оперированно­го по поводу неосложненных форм пупочной, паховой, бедренной грыжи;

еще более часто рецидивы возникают при грыжах больших размеров, а так­же при рецидивах послеоперационных и редко встречающихся формах грыж.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, т.к. операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распро­страненные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом, травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Это часто сопровождается длительными болями в послео­перационном рубце и снижает трудоспособность больных, а в других случа­ях приводит к повторной операции. С.П. Федоров справедливо отмечал: "У нас считается, что грыжа есть операция легкая - на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения".

Паховые и бедренные грыжи - одно из распространенных хирургичес­ких заболеваний. Около 3% всего населения земного шара страдает различ­ными формами грыж передней брюшной стенки. Ущемленные паховые гры­жи составляют 70%, бедренные - 24% среди всех грыж брюшной стенки.

Ошибки в диагностике ущемления грыжи колеблются в пределах 5-2%. Прогноз для жизни больного при ущемленной грыже зависит, в основном, от быстроты диагностики ущемления, наиболее раннего и правильно выбран­ного метода хирургического вмешательства и общего состояния больного к моменту операции. Операции по поводу грыж в типичных местах или в обла­сти послеоперационных рубцов являются, по своей сути, пластическими, направленными на восстановление нормальных анатомо-физиологических отношений. Диапазон этих операций широк - от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструктивных операций с применением методов ауто- и аллопластики.

Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж живота и до настоящего времени не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и ко­личество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных процессов органов брюшной поло­сти, а также после гинекологических и урологических вмешательств.

Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является чаще всего недооценка при операции анатомо-топографических отноше­ний, складывающихся при возникновении грыжи. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания кото­рой зависят результаты хирургического лечения. Правильный выбор спосо­ба операции, знание анатомических отношений, наряду с тщательным выпо­лнением деталей хирургической техники, является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни (!).

Общая цель практического занятия: на основе знаний анатомии, этио­логии и патогенеза, клиники различных форм грыж живота овладеть методи­кой обследования больных с данным заболеванием, уметь диагностировать его, построить клинический диагноз, провести дифференциальную диагнос­тику, выбрать и обосновать метод лечения.

Результатом самостоятельной работы должны стать знания:

- анатомо-топографических особенностей паховой области;

- классификации грыж живота;

- основных симптомов грыж (паховых, бедренных, пупочных, послео­перационных, рецидивных, ущемленных);

- принципов проведения дифференциального диагноза между различ­ными формами грыж и с другими заболеваниями (паховый лимфаденит, tbc, опухоли и др.);

- основ построения клинического диагноза и его обоснования;

- принципов лечения грыж живота (паховых, бедренных, послеопераци­онных, рецидивных, ущемленных);

-- основных методов операций при различных формах грыж, возмож­ных осложнений хирургического лечения, принципов ведения послеопе­рационного периода, основ экспертизы трудоспособности и реабилитации больных после грыжесечения.

Грыжей называют выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружные - это выхождение внутренних органов вместе с париеталь­ной брюшиной из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

Внутренние - образуются внутри полости брюшины при проникнове­нии внутренностей в карманы брюшины.

Наружная грыжа живота - частое заболевание: грыженосители состав­ляют 3-4% всего населения. Грыжа ограничивает трудоспособность больно­го, представляет опасность для его жизни из-за возможного развития ослож­нений (ущемление, воспаление).

Грыжа состоит из: грыжевых ворот, грыжевого мешка, его оболочек и содержимого (чаще всего это наиболее подвижные органы брюшной полос­ти: кишка, сальник, мочевой пузырь и др.).

Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы вместе с париеталь­ной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами мо­гут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки: паховый, бедренный каналы; щели между апоневротическими волок­нами, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное и седалищные отверстия.

Грыжевой мешок - это выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устье - это часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью, шей­ка - узкий отдел его, находящийся в толще брюшной стенки - в грыжевых воротах; тело - самая большая часть мешка. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть одно-, дву-, трех- и иногда многополост­ным. При увеличении грыжи,в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки и дивертикулы, что может способство­вать ущемлению грыжевого содержимого в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости (кроме pancreas) может быть содержимым грыжевого мешка.

Этиология и патогенез грыж живота

Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем - бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (2%). 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. На первом плане стоят анатомические особенности строения брюшной сгенки, на отдельных участках которой создаются условия для об­разования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми его составными элементами: шейка, тело, дно.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик; бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды; область пупка и белой линии живота, где имеются свобо­дные от мышц промежутки.

Общие факторы, способствующие образованию грыж разделяют на предрасполагающие и производящие- Предрасполагающие факторы:

наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей),пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного канала у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похуда-пие), частые роды, травмы брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутриб-рюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затрудненное мочеиспускание, аденома предстательной железы, стриктуры уретры, фимоз), запоры, длительный кашель (tbc, хронический бронхит).

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления может быть внезапным и единственным (подъем тяжести, тяжелая физическая рабо­та) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от происхожде­ния ее (врожденная или приобретенная).

Классификация грыж по анатомическим признакам

В зависимости от области, в которой происходит грыжевое выпячива­ние, грыжи брюшной стенки разделяются на следующие виды: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота. Редко встречаются грыжи полу­лунной линии (спигеллиевы) и грыжи мечевидного отростка.

В хирургической практике особо выделяется группа грыж, возникаю­щих на различных участках брюшной стенки после операций, ранее произве­денных по поводу грыж,- рецидивные. Грыжевые выпячивания брюшной стенки после произведенных лапаротомий (острые и хронические заболева­ния брюшной полости, травмы, ранения брюшной полости и ее органов) об­ъединяются в группу послеоперационных грыж. Грыжевые выпячивания брю­шной стенки на различных участках ее после травм без нарушения кожи,но с дефектом других анатомических слоев, кроме брюшины, носят название травматических грыж.

Классификация грыж по клиническим признакам

1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные:

а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного:

грыжевые ворота прощупываются хорошо;

б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмо­тре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые и грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо (ворота) не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные:

а) ущемленные органы жизнеспособны;

б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изме­нениями;

в) ущемленные органы с флегмонозным процессом в области грыжево­го выпячивания.

Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде часто зависят от ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширить показания к операции (особенно у пожилых больных), определить вид обезболивания, наметить план операции, заранее предусмотреть возможные трудности при операции.

Схема обследования. Возраст больного, профессия, стаж работы, трудо­вой анамнез, условия работы, режим трудового дня. Эти данные необходи­мы для решения вопроса об освобождении от работы после операции и последующего послеоперационного трудоустройства больного.

При осмотре детей обращается внимание на заявления родителей о наблюдавшихся ими периодических увеличениях мошонки, диагнозе грыжи в первые годы после рождения ребенка. Важны данные анамнеза о травмах и ранениях живота, перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости.

При осмотре больного учитывается и ношение бандажа: производится осмотр кожи, определяется вправимость грыжевого мешка. У больного нео­бходимо спросить, были ли у него приступы сильных болей при наложенном бандаже и проходили ли они при снятом бандаже (эти данные могут указы­вать на неполноценность бандажа,на прогрессирующее увеличение грыжево­го выпячивания и частичное ущемление его содержимого).

Выясняют характер болевых ощущений, их локализацию и длитель­ность, сопровождались ли они тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой газов, запорами, расстройствами мочеиспускания. Важно проана­лизировать эти жалобы у лиц пожилых, с избыточным весом, с опущенным животом. Важно выяснить, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли грыжевое выпячивание в течение ночи.

Больного осматривают стоя и в горизонтальном положении. При этом обращают внимание на грудную клетку ниже сосков, на паховые области и верхнюю треть бедер. Такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Боль­ного просят натужиться, покашлять; при этом могут определяться незначительные, ранее незаметные, выпячивания, а при больших грыжах устанавливается их наибольший размер. Далее прощупываются отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки ("грыжевые точки"); в положении лежа определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная); проводится пальпация грыже­вого выпячивания и его перкуссия, которые определяют характер содержи­мого (кишечные петли и их перистальтику или другие органы брюшной полости);намечается линия, определяющая положение паховой связки (для дифференциальной диагностики паховой и бедренной грыж); осматриваются обе половины мошонки, определяются форма и величина яичек, состояние семенного канатика.

Умеренное выпячивание паховой области, без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется ногда как " слабый пах" или т. н. грыжа Зудека.

Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном покашливании больного дает "симптом кашлевого толчка". В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца. Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значитель­но сложнее, чем у мужчин, и удастся лишь при дряблой коже и значительном расширении кольца, поэтому рекомендуется производить его при помощи мизинца. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диаг­ностику между паховой и бедренной грыжами.

Одновременно прощупываются лимфоузлы паховой области и области скарповского треугольника. Это обследование обязательно (!), т.к. является сигналом о наличии процессов, являющихся временными (паховый лимфадснит) или абсолютными (злокачественное новообразование) противопоказа­ниями к грыжесечению.

При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно думать о скользя­щей грыже, более точной диагностике которой поможет ирригоскопия.

Обследование больных с бедренными грыжами проводится по общему плану. Паховая связка и линия направления ее обеспечивает уточнение лока­лизации грмжи. При наличии хотя бы умеренного выпячивания в облает" бедренного треугольника общее обследование целесообразно дополнить R-исследованием для исключения возможной (редко встречающейся) грыжи запирательного отверстия.

Обследование при пупочных грыжах, особенно больших размеров, должно выяснить наличие диастаза прямых мышц живота, степень его протяженности и исключить наличие грыж белой линии живота. Выявление сопутствующих грыж белой линии изменяет и план операции. При обследо­вании невправимых больших пупочных грыж обращается внимание на пери­одическое увеличение выпячивания или напряженность его, что указывает на явления калового застоя.

При грыжах белой линии живота и грыжах мечевидного отростка ощупывание белой линии проводится по всей ее длине. Тщательно анализи­руются все анамнестические данные, особенно жалобы на боли в подложеч­ной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желудочпо-киитечного тракта, включая. R-скопию, R-графию и ФГДС. При болевых ощущениях в области мечевид­ного отростка ощупывание грыжевого мешка должно проводиться с учетом возможного захождения высоко расположенной грыжи белой линии на мече­видный отросток.

R.-исследование является обязательным!

При жалобах на боли в животе около пупка, в подвздошных областях необходимо исключить грыжи спигеллиевой линии. Уделяется внимание ощупыванию линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвз­дошной кости. Выпячивание может быть незаметным при расположении грыжи под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Помогает осмотр в полупрофильном положении. Необходимо определить болезненную точку и усиление болей при пальпации, что может указывать на грыжевое выпячи­вание с узкими воротами и, наоборот, когда при пальпации болевые ощуше-ния проходят, можно думать о вправимой грыже спигелиевой линии.

При послеоперационных и рецидивных грыжах брюшной стенки R-исслсдование поможет выявить спаечный процесс и органы, прилегающие к грыжевому выпячиванию, что значительно облегчит оперативное вмешательство.

Учитывая сложность операции при послеоперационных и рецидивных грыжах и ее длительность, необходимо провести все исследования.дающие возможность определить состояние важнейших органов и систем и резистен-тность организма, особенно у пожилых.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав