АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Грыжи белой линии живота

Апоневротический участок передней брюшной сгенки от мечевидного отростка до лонного сочлениния, ограниченный внутренними краями пря­мых мыпЬГжйвота, называется белой линией. Эта линия образуется перекре­щивающимися сухожильными пучками шести широких мышц живота (трех с левой стороны и трех - с правой) и по своему расположению соответствуют срединной линии тела. Ширина белой линии выше пупка составляет 1-2 см, на уровне пупка - от 2,4 до 3 см.

В верхнем участке белой линии имеются узкие продолговатые щели, служащие воротами для выхода предбрюшинных липом.Над лонным сочле­нением белая линия несколько расширяется, образуя особую связку - опору белой линии, имеющую форму треугольника.

По локализации грыжи белой линии разделяются на надчревные, око­лопупочные и подчревные. Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, располагаясь в поперечном направлении. Чаще всего носителями грыж белой линии являются мужчины в возрасте 25-45 лет. У мужчин грыжи белой линии встречаются в 94,4% случаев, у женщин - в 5,6%. У детей грыжи белой линии живота встречаются редко и чаще - в старшем возрасте.

Диаметр грыж белой линии от 1 до 10 см. Содержимым грыжевых мешков являются не только сальник, но и петли тонкого кишечника, реже -толстые кишки, желчный пузырь, передняя стенка желудка. В грыжевые ворота, располагающиеся над лобком, может выпячиваться мочевой пузырь или его дивертикул, что, однако, встречается редко.

Клиника и диагностика: клиническая картина грыж белой линии живота весьма разнообразна. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающиеся при ощупывании и напряжении боль­ного. Иногда отмечается также тошнота, отрыжка, изжога, давление в подложечной области. Эти жалобы объединяются в т.н. "диспепсический симптомокомплекс".

Расположенные по белой линии липомы, фибролипомы, нейрофибро-мы могут симулировать истинные грыжи, однако в отличие от последних эти опухоли безболезненны и легко приподнимаются в кожной складке, а для нейрофибром характерна их множественность.

Плотные, бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах могут быть метастатическими опухолями сальника.

Разнообразие клинической картины требует большого внимания при обследовании больного с жалобами на боли в подложечной области,т.к. не может быть исключена т.н. скрытая грыжа белой линии живота.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удаление его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой ли­нии живота используют метод Сапежко или С.М. Луценко.

Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопро­вождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц.фасции и апоневро­за. В момент получения травмы больные отмечают сильную боль, которая постепенно проходит в течение нескольких дней. Нередко боль сопровождае­тся симптомами раздражения брюшины. После травмы травматические гры­жи возникают сразу или в ближайшие дни. Грыжи могут быть одиночными и множественными.

Лечение: если после травмы имеется подозрение на повреждение внут­ренних органов, больного надо срочно оперировать. Во время операции по поводу сформировавшейся грыжи удаляют грыжевой мешок и закрывают грыжевые ворота способом, создающим наиболее благоприятные условия для укрепления брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца и развиваются не от первичного растяжения рубца, а от формирова­ния широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообра­зных причин: дефекты техники, послеоперационные осложнения (нагноения, гематомы, расхождение швов).

Иногда смешивают два различных термина: "рецидивная" и "послеопе­рационная" грыжа. Под рецидивной грыжей понимают возврат заболевания после произведенного грыжесечения на типичном анатомическом участке с сохранением топографических соотношений и клинической картины первич­ных топографических соотношений и клинической картины первичного заболевания (рецидивная паховая, бедренная, пупочная грыжа и др.). Одна­ко в типичном месте, например в паховой области, может возникнуть выпячивание в области операционного рубца без рецидива первичного гры­жевого выпячивания. Такая грыжа называется послеоперационной, но не рецидивной (т.к. она не имеет элементов первичного заболевания.

Лечение: хирургическое. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. При больших - применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки.

Профилактика: выбор правильного операционного доступа без значи­тельных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов, адекватная анестезия, отказ от применения рассасывающегося шовного материала, ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости, профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровож­дающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исклю­чение чрезмерной физической нагрузки после операции.

Редкие виды грыж живота: грыжи мечевидного отверстия, грыжи полу­лунной спигеллиевой линии, поясничные, запирательного отверстия, промежностные (передние и задние), седалищные. Лечение этих грыж только хирургическое.

Осложнения наружных грыж живота

К осложнениям наружных грыж живота относятся: ущемление, копростаз, невправимость, воспаление.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства.

Под ущемлением понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встре­чается у 8-20% больных с грыжами. Среди больных преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста; ущемление грыжи у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. В связи с тем, что ущемление грыжи нередко сопровождается кишечной непроходимостью, летальность при этом осложнении остается довольно высокой, составляя 3-11%.

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи сущест­вуют два принципиально различных типа ущемления: эластическое и кало­вое. Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение боль­шого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием си­льного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятель­но вправиться обратно в брюшную полость, даже если впутрибрюшное дав­ление быстро выравнивается. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приво­дит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь последний приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимо­го, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплетается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном счете развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Непременное условие возникновения эластического ущемления наличие узких грыжевых воро г, в то время как каловое ущемление нередко возникает при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое уси­лие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение моторики кишечника, замедление перис-талы-ики.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыже вое содержимое. Наиболее опасным является ущемление кишки, т.к. при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной кишки, но и возни­кают явления странгуляционной кишечной непроходимости. Ущемленная петля кишки быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражаются подслизис-тый и мышечный слои и, в последнюю очередь, серозный покров.Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспо­собность кишки, подвергшейся ущемлению.

Особые виды ущемления: ретроградное, пристеночное ("рихтеровское") и так называемая грыжа Литтре.

При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся по мень­шей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, находя­щаяся в брюшной полости. Ретроградное ущемление протекает тяжело, т.к. основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом ме­шке, а в свободной брюшной полости,что делает более возможным развитие перитонита, поэтому прогноз при таком виде ущемления более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже. Хирург обязан осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости (!).

Пристеночное ущемление известно в литературе и под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемленная кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противополо­жном брыжеечному краю кишки. При этом не возникает механической ки­шечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки.

Грыжа Литтре описана в 1700 году A. Littre как ущемление дивертику­ла Меккеля в паховой грыже. Это ущемление можно приравнять к обычному ущемлению с той лишь разницей, что в связи с худшими условиями кровос­набжения ущемленный дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обыч­ная стенка кишки. Наиболее часто ущемление дивертикула Меккеля проис­ходит в паховых и бедренных грыжах.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 305 | Нарушение авторских прав