АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация и патогенез

Желтуха

Желтуха (icterus) — симптом окрашивания в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Желтуха является симптомом целого ряда заболеваний и, как правило, связана с гипербилирубинемией.

Будучи внешним проявлением болезненного состояния человека, Желтуха привлекала внимание врачей с древнейших времён. Описание её имеется в книге Гиппократа «О внутренних страданиях». К концу 19 и началу 20 век сложились многочисленные теории, пытающиеся объяснить патогенетическую сущность Желтуха при поражениях печени [Либермейстер (К. Liebermeister), 1864; Пик (F. Pick), 1894; О. Минковский, 1904; Эппингер (Н. Eppinger) и другие]. Все эти механистические теории сводили сущность Желтуха к изменениям направления тока желчи в поражённой печени. В 1949 год А. Л. Мясников объяснил развитие Желтуха при диффузных поражениях печени преимущественно функциональным расстройством печёночной паренхимы — гепатоцитов.

По проблеме Желтуха накоплен большой теоретический и практический материал на базе достижений клинический, биохимии, электронной микроскопии, медицинский кибернетики благодаря всестороннему развитию клинический, дисциплин. Большой вклад в изучение патогенеза Желтуха внесли А. А. Вишневский, 3. А. Бондарь, X. X. Мансуров, И. Д. Мансурова, A. Л. Мясников, А. Д. Очкин, F.. В. Смирнов, Е. М. Тареев, С. П. Федоров, А. Ф. Блюгер, Альбот (G. Albot), Ариас (I. Arias), Павел (I. Pavel), Шерлок (S. Sherlock) и другие

Классификация и патогенез

В основе существующих классификаций Желтуха лежат различные принципы: патофизиологический, анатомический, патоморфологический, биохимический, клинический. Шерлок (1968) делит Желтуха на следующие виды: 1) гемолитическая (при повышенной билирубиновой нагрузке на печень); 2) связанная с нарушением транспорта билирубина (через синусоидальную мембрану гепатоцита); 3) связанная с нарушением конъюгации билирубина внутри гепатоцита; 4) связанная с нарушением экскреции конъюгированного билирубина (внутрипечёночный, внепечёночный, подпечёночный холестаз). Согласно классификации Павела и Кымпяну (I. Pavel, J. Campeanu, 1970), Желтуха может быть связана: 1) с механическим препятствием току желчи; 2) с функциональным препятствием току желчи; 3) с дисфункцией печёночной клетки — а) нарушение билиарной секреции, б) нарушение водной ретрорезорбции на уровне пространств Диссе, в) гепатоцеллюлярные повреждения; 4) с пигментной гиперпродукцией — а) врождённый гипергемолиз, б) приобретённый гипергемолиз; в) гиперреактивность ретикулоэндотелиальной системы; 5) с повышенным порогом фильтрации желчных пигментов; 6) с ферментопатиями; 7) смешанные Желтуха.

А. Ф. Блюгер (1968) предложил следующую классификацию Желтуха: 1) надпеченочная; 2) печёночная; 3) подпечёночная. По 3. А. Бондарь (1970) Желтуха делится на: 1) гемолитическую (надпечёночную); 2) гепатоцеллюлярную (печёночную); 3) механическую (подпечёночную).

Все перечисленные классификации характеризуют проблему с разных сторон. Однако традиционное деление Желтуха по патогенетическому принципу на гемолитическую, обтурационную (механическую) и печёночную (паренхиматозную) остаётся основным, хотя представление о каждом виде Желтуха углубилось и расширилось. Понятие об этих трёх видах Желтуха условно и должно рассматриваться как понятие о синдромах, наблюдаемых при многих заболеваниях с различной этиологией и клинической.

Понимание патогенеза Желтуха связано с представлением о пути обмена билирубина в организме, который выглядит следующим образом. Распад эритроцитов и превращение гема в билирубиново-альбуминовый комплекс — так называемый свободный билирубин (смотри полный свод знаний), дающий с диазореактивом Эрлиха непрямую реакцию Ван-ден-Берга (смотри полный свод знаний Ван-ден-Берга реакция), происходит преимущественно в ретикулоэндотелиальной системе. Кроме того, образование билирубина происходит непосредственно в костном мозге в процессе неэффективного кроветворения и в тканях, богатых гемсодержащими ферментами — так называемый шунтовой билирубин, составляющий 5—20% от общего билирубина.

Следующим этапом обмена билирубина является проникновение билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцитов. Внутри печёночных клеток билирубин соединяется с одним или двумя остатками глюкуроновой кислоты при участии фермента глюкуронилтрансферазы, образуя водорастворимые моно и диглюкурониды билирубина. Затем билирубин-глюкуронидный комплекс проникает через билиарную мембрану гепатоцита и в составе желчи выводится по внутрипечёночной и внепеченочной желчевыделительной системе (смотри полный свод знаний Желчевыделение) в полость двенадцатиперстной кишки. Нарушения в каждом из указанных звеньев, а тем более комбинированные нарушения могут привести к возникновению Желтуха Число заболеваний, сопровождающихся Желтуха, велико, и логично группировать их в соответствии с нарушениями в том или ином звене обмена билирубина. Так, при нарушениях образования свободного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе возникает Желтуха, наблюдающаяся при гемолитической анемии (смотри полный свод знаний), а при наличии неэффективного гемопоэза развивается Желтуха, сопровождающая дизэритропоэтическую анемию (смотри полный свод знаний), отличающуюся от гемолитических состояний нормальным сроком жизни эритроцитов. Нарушение проникновения билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцита, транспорта его через печёночную клетку и процесса образования глюкуронидов билирубина ведёт к развитию Желтуха новорожденных (смотри полный свод знаний Гемолитическая болезнь новорожденных) и некоторых наследственных пигментных гепатозов (смотри полный свод знаний). Некоторые лекарственные гепатозы (например, аминазиновый), рецидивирующий доброкачественный холестаз беременных сопровождаются Желтуха, являющейся следствием нарушения транспорта билирубин-глюкуронидного комплекса через билиарную мембрану гепатоцитов. Нарушение продвижения желчи по внутрипечёночной желчевыводящей системе лежит в основе Желтуха при холестатических поражениях печени (холестатические гепатиты) — вирусный гепатит (смотри полный свод знаний Гепатит вирусный), лекарственный и патоиммунный гепатит (смотри полный свод знаний). Комбинация нарушений в перечисленных звеньях является причиной Желтуха при острых гепатитах и гепатозах, острой токсической дистрофии печени (смотри полный свод знаний), хронический активном гепатите, так называемый застойной печени при сердечной недостаточности (смотри полный свод знаний), а также при метаболических ретикулезах печени: гемохроматозе (смотри полный свод знаний), Гоше болезни (смотри полный свод знаний) и так далее Желтуха, вызванная нарушением продвижения желчи по внепеченочным желчным путям, этиологически многообразна и обусловлена заболеваниями, приводящими к обтурации желчных путей с возникновением вторичного билиарного цирроза печени (смотри полный свод знаний). К ним относятся желчнокаменная болезнь (смотри полный свод знаний), холецистит (смотри полный свод знаний), холангит (смотри полный свод знаний), панкреатит (смотри полный свод знаний), стриктуры, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также любые другие причины механического сдавления в области внепеченочных желчных протоков (смотри полный свод знаний).

Диагностическое и клиническое значение

Различная степень желтушного окрашивания зависит главным образом от степени накопления билирубина в крови. Различают латентную, или начальную, форму Желтуха, когда желтушная окраска кожи и слизистых оболочек отсутствует, но имеется незначительное (до 2 миллиграмм%) повышение содержания билирубина в сыворотке крови; Желтуха явную, при которой имеется повышение концентрации билирубина в крови, желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек, но билирубин ещё не обнаруживается в моче; резко выраженную Желтуха, при которой имеется интенсивная желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, значительная гипербилирубинемия (смотри полный свод знаний), в моче обнаруживается билирубин (смотри полный свод знаний Билирубинурия) и (или) другие желчные пигменты.

Распределение билирубина в тканях происходит неравномерно. Раньше всею окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, затем кожные складки на лице, кожа вокруг носа и рта, ладони и подошвы. В лёгких случаях желтушное окрашивание ограничивается только окраской склер (subicterus). Окрашиваются почти все ткани организма: раньше всего серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткань, позднее эпителиальная, далее костная ткань; хрящи не окрашиваются. Секреты организма (пот, слюна, слезы, молоко) даже при интенсивной Желтуха содержат мало билирубина. Исключение составляет моча. Билирубин обнаруживается в транссудате и экссудате серозных полостей. В цереброспинальную жидкость билирубин не проникает.

Интенсивность видимой Желтуха может быть различной: люди с развитой мускулатурой и слабо выраженной подкожной клетчаткой выглядят обычно более желтушными, так как билирубин у них захватывается тканями в меньшей степени, содержание его в крови выше и он интенсивнее откладывается в коже. Полные люди менее желтушны, так как у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. При анемии Желтуха кажется менее выраженной. В зависимости от оттенка окраски кожи клинически различают следующие виды Желтуха: с красноватым оттенком кожи (rubin icterus), с лимонно-жёлтым или соломенным оттенком (flavin icterus), с зеленоватым оттенком (verdin icterus) и с темно-серо-зеленоватым оттенком, переходящим в чёрный цвет (icterus melas). Желтуха хорошо обнаруживается днём при естественном свете и трудно выявляется вечером при искусственном освещении.

Желтуха, обусловленную прокрашиванием тканей билирубином, легко отличить от жёлтой окраски кожи, возникающей при длительном приёме акрихина, пикриновой кислоты, каротина; в последнем случае склеры не прокрашиваются, моча светлая, кал окрашен, количество билирубина в крови нормальное, а реакция на билирубин в моче отрицательная.

Желтуха, обусловленная препятствием оттоку желчи в кишечник, а также в случаях заболевания самой печени, нередко сопровождается зудом. На коже таких больных могут быть обнаружены расчёсы и синяки на почве кровоизлияний. Нередко Желтуха сопровождается нарушением холестеринового обмена, проявляющимся отложением холестерина в коже в виде желтовато-белых пятен в области век (ксантелазмы) или в других областях тела (ксантомы).

В некоторых случаях (при циррозах печени) Желтуха сопровождается появлением на коже лица, туловища и других частей тела очаговых телеангиэктазий — так называемый звёздочек; развитие которых связывают с нарушением метаболизма эстрогенов в печени. У этих же больных можно наблюдать утолщение конечных фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек.

Описанные симптомы в многообразных сочетаниях встречаются при заболеваниях различной этиологии, сопровождающихся Желтуха

Гемолитическая желтуха (надпечёночная, плейохолическая) встречается при врождённых и приобретённых гемолитических анемиях, является симптомом некоторых заболеваний (болезнь Аддисона — Бирмера, сепсис, лучевая болезнь, малярия, затяжной септический эндокардит, некоторые формы цирроза печени, злокачественные опухоли и другие), а также при интоксикациях ядами или веществами, способными вызвать гемолиз (смотри полный свод знаний),— мышьяковистым водородом, тринитрофенолом, фосфором, сульфаниламидными препаратами при переливаниях несовместимой крови и другие

В основе гемолитической Желтуха лежит внепеченочная гиперпродукция билирубина (усиленный распад эритроцитов) в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени.

Окраска кожи при гемолитической Желтуха (цветной таблица, ст. 176, рисунок 3) лимонно-жёлтого оттенка, не достигает большой интенсивности, не сопровождается кожным зудом. Печень может быть не увеличена, селезёнка чаще увеличена. При этой форме Желтуха в ряде случаев образуются пигментные камни, развивается хронический калькулёзный холецистит (смотри полный свод знаний). Холемических явлений и дистрофии печени не наблюдается. Желтуха появляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физических напряжением, инфекцией, приёмом некоторых лекарств и так далее. В крови количество свободного билирубина повышается до 3—6 миллиграмм%. В моче билирубин отсутствует, уробилин (смотри полный свод знаний) содержится в избытке, в кале много стеркобилина (смотри полный свод знаний). Гемолитическая Желтуха, как правило, сочетается с анемией регенераторного характера. В ряде случаев имеет место понижение осмотической резистентности эритроцитов, или положительная проба Кумбса (смотри полный свод знаний Кумбса реакция). Функциональные печёночные пробы изменены незначительно.

Обтурационная желтух а (механическая, подпечёночная, застойная, регургитационная). В основе её лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость общего желчного протока в связи с его стриктурой, сдавлением или закупоркой. Сдавление может быть вызвано опухолью головки поджелудочной железы, желчного пузыря, а также увеличенными лимф, узлами ворот печени. Резкое увеличение правой почки, аневризма брюшной аорты, печёночной артерии, рубцовые тяжи, обусловленные перигастритом, перихолепиститом, сифилисом, также могут вызвать сдавление общего желчного протока.

Закупорка общего желчного протока вызывается чаще всего камнем, что сопровождается воспалительным набуханием слизистой оболочки и присоединяющимся спазмом гладкой мускулатуры. Реже, чем камни, общий желчный проток закрывают глисты, эхинококковые пузыри, инородные тела и другие

Механизм возникновения обтурационной Желтуха состоит в нарушении экскреции связанного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие току желчи ведёт к повышению давления в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимфатических, щели и кровь.

Рис. 1. Лицо больной обтурационной желтухой (рак головки поджелудочной железы).

Рис. 2. Лицо больной печёночной желтухой.

Рис. 3. Лицо больного гемолитической желтухой. Под рисунками указаны цвет мочи (1), кала (2), сыворотки крови (3) и содержимого двенадцатиперстной кишки (4).

Обтурационная Желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожных покровов, в редких случаях — перемежающимся её течением (клапанный камень, рост и распад опухоли). С усилением Желтуха кожные покровы приобретают зеленоватую или серо-зелёную окраску (цветной таблица, ст. 176, рисунок 1), появляется кожный зуд, иногда присоединяется геморрагический диатез. При закупорке общего желчного протока камнем Желтуха предшествуют коликообразные боли. При раке головки поджелудочной железы периоду Желтуха сопутствуют ноющие боли в спине и подложечной области. Иногда наблюдается повышение температуры. Увеличение печени обусловлено прежде всего застоем в ней желчи. При данной форме Желтуха в крови накапливаются все составные части желчи — билирубин, холестерин, желчные кислоты. В сыворотке крови количество билирубина достигает 15—20 миллиграмм%. Моча приобретает цвет пива с ярко-жёлтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается. В крови наблюдается повышение количества холестерина, накапливаются желчные кислоты и возрастает активность щелочной фосфатазы. Выраженное нарушение функциональных печёночных проб, как правило, вначале отсутствует.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав