АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая классификация кист легкого.

1. По происхождению:

- врожденные или истинные (бронхогенные, альвеолярные);

- приобретенные или ложные (посттравматические, после перенесенных заболеваний).

2. По количеству полостей:

- солитарные (одиночные);

- множественные (односторонние, двухсторонние).

3. По наличию сообщения с бронхом:

- сообщающиеся (открытые);

- не сообщающиеся (закрытые).;

4. По наличию содержимого:

- воздушные;

- заполненные.

5. По течению:

- неосложненные кисты;

- осложненные кисты (нагноением, пио- и пневмотораксом, острым на­пряжением, кровотечением, малигнизацией).

Клиника и диагностика. Неосложненные кисты чаще протекают бес­симптомно. Жалобы или отсутствуют или бывают скудны и малоинформа­тивны. Тем не менее при внимательном опросе в ряде случаев можно полу­чить полезные для диагностики сведения. Больные могут предъявлять жалобы на неопределенные, как правило, не резко выраженные боли в груди, кашель, иногда с отделением скудной мокроты без запаха, в которой могут быть про­жилки крови. Лишь гигантские или множественные кисты, замещающие зна­чительные участки легочной паренхимы, могут обуславливать выраженные боли в груди, кашель, одышку, редко - дисфагию. У детей, даже небольшая по размерам киста может вызвать сдавление дыхательных путей [Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977].

Данные, получаемые при физикальном обследовании больных, зависят от величины кисты, глубины залегания в легком, характера ее содержимого и отношения к просвету бронхиального дерева. При больших кистах можно от­метить отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании, иногда даже расширение межреберных промежутков. При перкуссии может выявляться либо укорочение перкуторного звука, либо тимпанит. Дыхание над этими отделами легких ослаблено, а при наличии сообщения кисты с бронхом иногда приобретает амфорический оттенок.

Клинические проявления заболевания появляются в основном при раз­витии осложнений, наиболее частым из которых является ее нагноение. Ин-фицирование кисты резко меняет симптоматику заболевания. У больного по­вышается температура тела, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, боли в груди, нередко наблюдается кровохарканье. Кли­ническая картина весьма напоминает развитие абсцесса легкого. Однако ин­токсикация при нагноившейся кисте бывает выражена значительно меньше, что объясняется защитной ролью ее эпителиальной выстилки. При прорыве гнойника в бронх начинает выделяться обильная гнойная, иногда зловонная мокрота. Состояние больного постепенно улучшается, уменьшается интокси­кация и если киста хорошо дренируется бронхом, полость кисты постепенно очищается от гноя. Может наступить клиническое выздоровление. Однако, в отличии от острого абсцесса легкого, добиться полной облитерации полости кисты с исходом в ограниченный пневмофиброз, как правило, не удается. За­болевание чаще всего принимает хронический характер с чередованием ста­дий ремиссии и обострения. При длительном течении заболевания и частых обострениях эпителиальная выстилка кисты разрушается, с каждым разом проявления общей интоксикации усиливаются, в процесс вовлекаются окру­жающая легочная ткань и бронхи, что может привести к развитию вторичных бронхоэктазов и распространенного пневмофиброза.

Прорыв нагноившейся кисты с поступлением гноя в свободную плев­ральную полость ведет к развитию пиопневмоторакса. Это существенно ухудшает состояние больных и прогноз заболевания, так как может привести к развитию стойкого брохоплеврального свища и хронической эмпиемы плев­ры.

Кроме острых, затяжных и хронических воспалительных изменений ле­гочные кисты могут осложняться напряжением, а также прорывом в плев­ральную полость с развитием пневмоторакса.

Напряженная киста возникает при сообщении ее с бронхом, обычно на фоне пневмонии или острого респираторного заболевания. Ведущую роль в ее патогенезе играет образование клапанного механизма в результате эндобронхита, вызывающего стеноз приводящего бронха. Киста быстро увеличива­ется в размерах, ткань легкого сдавливается, наступает смещение средостения и связанные с ним расстройства дыхания и сердечной деятельности. Клини­ческая картина весьма напоминает напряженный пневмоторакс. Больной ве­дет себя беспокойно, жалуется на нехватку воздуха, чувство стеснения в гру­ди. У него появляются цианоз, набухание шейных вен, выраженная одышка, тахикардия. Отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, иногда даже ее выбухание. Границы средостения смещаются в здоровую сторону. Дыхание над пораженным легким ослаблено или отсутст­вует. Перкуторно определяется тимпанит. Прогрессивно нарастает дыхатель­ная недостаточность. У маленьких детей состояние может столь быстро ухудшаться, что оказывается необходимым проведение срочных лечебных мероприятий [Либов С.Л., Ширяева К.Ф., 1973].

Прорыв субплеврально расположенной кисты в плевральную полость с образованием пневмоторакса очень опасен при клапанном механизме, воз­никновение которого при этой патологии является не редкостью. Физикально и рентгенологически выявляются все типичные признаки спонтанного пнев­моторакса (коробочный перкуторный звук, резкое ослабление дыхания, сме­щение сердечной тупости в здоровую сторону, коллапс легкого и воздух в плевральной полости). Однако, следует иметь ввиду, что при гигантских суб­плеврально расположенных воздушных кистах как клинически, так и рентге­нологически их бывает трудно отличить от пневмоторакса, а при возникнове­нии напряженной кисты - от напряженного пневмоторакса.

Не частым, но весьма серьезным осложнением легочных кист является развитие кровохарканья, иногда приобретающего характер легочного крово­течения.

Весьма редким осложнением течения этого заболевания является разви­тие злокачественной опухоли из стенки кисты, хотя, по сравнению с общей заболеваемостью населения, частота рака легкого у больных с легочными кис­тами (поликистозом) существенно выше, что побуждает к расширению пока­заний к оперативному лечению неосложненных кист.

Ведущим методом диагностики легочных кист является рент­генологический. Выявляемые при этом изменения зависят от патологоанатомических особенностей кист. При закрытых кистах, содержащих жидкость, рентгенологически определяется наличие округлой или шаровидной тени раз­личного размера с четкими ровными контурами. При периферическом расположении кисты возможна деформация контуров ее тени за счет сраще­ния с париетальной плеврой* _t Открытые, т.е. сообщающиеся с бронхиальным деревом, кисты содержат только воздух или небольшое количество жидкости (появляется горизонтальный уровень). Стенка воздушных кист обычно ров­ная, тонкая, четко очерченная. Изредка отмечается краевое обызвествление. Л.С. Розенштраухом и А.И. Рождественской (1968) описан симптом «известко­вого мениска», обусловленного присутствием зерен извести на дне полости. При отсутствии осложнений, как правило, окружающая кисту легочная ткань не изменена. Множественные открытые кисты характеризуются наличием в легком кольцевидных тонкостенных полостей, без выраженных воспалитель­ных и склеротических изменений в окружности. Наслаиваясь одна на другую они напоминают по своей структуре "пчелиные соты". Рентгенотомография и особенно компьютерная томография позволяют детализировать рентгеноло­гическую картину, уточнить локализацию кистозных полостей. При бронхографии контрастное вещество попадает внутрь кист только при сообщении их с бронхиальным деревом. В случае закрытых кист при бронхографиии и ангиопульмонографии можно обнаружить, что бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком.

Весьма специфична рентгенологическая картина приобретенных ретенционных кист. Им характерны грушевидные, веретенообразные, часто при чудливые очертания (колбы, гроздья винограда и т.д.). При этом длинник образования соответствует ходу бронхов, проксимальный конец ориентирован в сторону корня легкого. В 25% случаев [Шулутко М.Л. и соавт.,1967] в стенках ретенционной кисты отмечается обызвествление. При бронхографии опреде­ляется ампутация подходящего к образованию бронха и деформация сосед­них бронхиальных ветвей..

Основными заболеваниями, которые следует дифференцировать с за­крытыми, заполненными жидким содержимым кистами легких, являются пе­риферические злокачественные и доброкачественные опухоли, солитарные метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, туберкулома, блокирован­ный абсцесс, а также некоторые шаровидные образования, исходящие из сре­достения, диафрагмы и грудной стенки.

Открытые и закрытые воздушные кисты легких нуждаются в диффе­ренциальной диагностике с полостной формой периферического рака легкого, открытыми абсцессами, тонкостенными санированными туберкулезными ка­вернами, ограниченным спонтанным пневмотораксом, постпневмоническими ложными кистами, прорвавшейся в бронх эхинококковой кистой и другими полостными образованиями легких.

Лечение. Лечение неосложненных истинных легочных кист, при от­сутствии общих противопоказаний к операции, преимущественно оператив­ное, так как только оперативное вмешательство является надежной профилак­тикой развития осложнений. Исключение могут составлять лишь небольшие закрытые воздушные кисты или, наоборот, распространенный поликистоз с обширным поражением обоих легких. Операция выполняется в плановом порядке после всестороннего обследования больного и тщательной предоперационной подготовки. При солитарных кистах производят изолированное удаление кисты с максимальным щажением легочной ткани. Выполнение такой операции, как правило, бывает возможным при отсутствии нагноения и пери фокальных изменений легочной ткани. Производится энуклеация кисты шп экономная резекция легкого. При поверхностном расположении кисты воз можно выполнение видеоторакоскопического вмешательства.

При поликистозе, вторичных склеротических изменениях легочной паренхимы, при кистах, являющихся пороком развития и сопровождающихся недоразвитием респираторных отделов (кистозная гипоплазия, секвестрация и т.д.) единственно радикальным методом лечения является резекция пораженной части легкого. Объем ее определяется распространенностью процесс; и вторичными необратимыми изменениями легочной паренхимы (пневмофиброз, бронхоэктазы). Обычно выполняется лобэктомия, но в редких случаях может потребоваться выполнение пневмнэктомии.

При оперативных вмешательствах по поводу врожденных пороков раз вития легких следует иметь в виду возможность аномального строения и рас­положения сосудов и бронхов. Так, при внутридолевой секвестрации имеете; добавочный артериальный сосуд, иногда несколько, идущих от аорты. Месте их отхождения от аорты может размещаться как в пределах грудного, так v брюшного ее отделов. Уточнение топики и количества добавочных сосудов позволяет избежать опасных осложнений и прежде всего профузных интраоперационных кровотечений, которые возникают при случайном их поврежде­нии в процессе разделения легочной связки или пневмолизе. Перевязка аномальной артерии при случайном ее повреждении в ряде случаев представляет значительные трудности и иногда такое осложнение может привести к смертельному исходу. Поэтому легочную связку следует разделять под контролем зрения, порциями захватывая зажимами и прошивая. Добавочный сосуд, ко­торый при этом, как правило, удается увидеть, дополнительно лигируют.

Особенно настоятельны показания к операции при кистах, осложнен­ных нагноением. Консервативное лечение таких больных в период обостре­ния обычно дает хороший, но временный эффект и имеет значение главным образом для подготовки к операции. Оперативное вмешательство целесооб­разно предпринимать вне обострения после соответствующей подготовки, Изолированное удаление кисты, как правило, технически невозможно и е большинстве случаев нецелесообразно, так как имеется интимное спаяние ее с окружающей легочной тканью. Единственно радикальным методом лечения является резекция пораженной части легкого. Объем резекции определяется распространенностью поражения и вторичными изменениями легочной па­ренхимы.

При развитии пио- или пневмоторакса показано дренирование плев­ральной полости с проведением соответствующей этим состояниям терапией.

При напряженной кисте с признаками дыхательной недостаточности и смещения средостения показано оперативное лечение. В порядке оказания неотложной помощи необходимо срочно выполнить пункцию, с последую­щим трансторакальным дренированием полости кисты.

Однако, необходимо помнить, что даже полноценное трансторакальное дренирование такой кисты, иногда осложняется развитием пневмоторакса, часто напряженного, сопровождающегося быстрым и прогрессивно нарас­тающим развитием подкожной и медиастинальной эмфиземы. В таких случа­ях требуется выполнение экстренного хирургического вмешательства. Для профилактики развития этих осложнений трансторакальное дренирование полости кисты целесообразно сочетать с временной зндобронхиальной окк­люзией бронха, вентилирующего пораженный участок легкого.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству также являются легочное кровотечение, угроза асфиксии при дренирующихся кистах; детей, некупирующийся закрытым дренированием напряженный пневмоторакс и прогрессивно нарастающая медиастинальная эмфизема.

Лечение больных в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с общими принципами принятыми в торакальной хирургии и зависит от характера и объема выполненной операции, наличия осложнений течения заболевания. Прогноз больных, оперированных в плановом порядке, как правило, благоприятный. Наиболее опасными являются оперативные вмешательства, выполняемые по поводу осложнений кист легкого, особенно у детей. Послеоперационная летальность в таких случаях может достигать 5%.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав