АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (А)- хроническое заболевание, проявляющееся в очаговом утолщении интимы артерий эластического и мышечно - эластического типов за счет отложения липидов (липопротеинов) и реактивного разрастания соединительной ткани. Атеросклероз является одной из разновидностей артериосклероза, последний может быть различной этиологии. В настоящее время А. является самым распространенным заболеванием сосудов среди экономически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ИБС, цереброваскулярные болезни) вышла на 1 место среди причин смертности. Во второй половине ХХ века А стал распространяться в Китай, Японию.

Этиология: А- полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые, часто отмечается сочетание различных факторов, причем некоторые присоединяются в ходе развития заболевания, поэтому сложно разграничить этиологические и патогенетические факторы.

Эпидемиология. Изучение А позволило выделить ряд факторов риска, к ним относятся: возраст, пол, семейная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, имеют значение стрессосвые ситуации, малоподвижный образ жизни.

Возраст: увеличение частоты и выраженности А с возрастом факт неоспоримый. Это позволило некоторым исследователям рассматривать А не как болезнь, а как гериатрическую проблему.

Пол: преобладают мужчины (у женщин защита эстрогены), после 70 лет различия нивелируются.

Семейная предрасположенность: обусловлена генетически закрепленной гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, ожирением.

Гиперлипидемия: большинство авторов признает ее как ведущий фактор риска. Большинство авторов признает ее как ведущий фактор риска. Здесь важное значение имеет нарушение соотношения между липопротеидами низкой плотности ЛПНП и очень низкой плотности ЛПОНП, являющиеся атерогенными, и липопротеидами высокой плотности ЛПВП - антиатерогенными. В норме это соотношение составляет 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе.

В ЛПНП и ЛПОНП липидный компонент представлен холестерином, а в ЛПВП – фосфолипидами, белковый же компонент у тех и других – апопротеин. Метаболизм холестерина в клетке связан с обменом в ней ЛП, к которым клетка имеет специфические апорецепторы.

Существует 2 пути доставки эндогенного холестерина в клетки:

1. ЛПНП – рецепторный регулируемый эндоцитоз,

2. Вне ЛПНП – рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.

В норме 2/3 ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются на печеночных и внепеченочных клетках (надпочечники, гладкомышечные клетки, лимфоциты, эндотелий). С помощью этих рецепторов клетки контролируют свою потребность в холестерине, необходимом для синтеза мембран. Излишки холестерина извлекаются ЛПВП.

Меньшая часть ЛПНП (1/3) утилизируется клетками, минуя рецепторы с помощью моноцитарно-макрофагальной системы.

Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП –рецепторов и образуются модифицированные β- ЛПНП, нарушается система выведения холестерина, образуются ксантомные клетки, с которыми связан атерогенез. Вот поэтому ЛПНП и ЛПОНП называют атерогенными. Гиперлипидемия м.б. первичная, связанная с генетическими нарушениями, либо вторичная (сахарный диабет, нефротический синдром). Транспорт липидов регулируется 100 генами. Роль рецепторов очень велика, существует мнение, что с возрастом происходит качественное и количественное снижение ЛПНП – рецепторов, что увеличивает риска развития атеросклероза.

Артериальная гипертония. Независимо от ее генеза является одним из основных факторов риска.

Курение. У лиц, курящих 1-2 пачки в день смерть от А. в 2 раза чаще, чем у некурящих.

Сахарный диабет. Причина гиперлипидемии связана с накоплением модифицированных ЛПНП (гликолизированных), обладающих высокой атерогенностью.

Стрессовые ситуации. С ними связано психоэмоциональное перенапряжение, приводящее к нарушению нейро- эндокринной регуляции жиро- белкового обмена.

Патогенез. В ХIХ веке доминировали две гипотезы атерогенеза. В 1856г Р. Вирхов выдвинул гипотезу о ведущей роли очаговой клеточной пролиферации в ответ на инссудацию(перемещение) плазмы в сосудистую стенку с последующим фиброзом и жировой дегенерацией. За 4 года до этого К. Рокитанский впервые высказал предположение о важной роли в развитии сосудистых бляшек организации пристеночных тромбов и повторного пристеночного тромбоза. В начале ХХ годов Н.Н. Аничков сформулировал комбинационную теорию патонегеза А, в которой ведущая роль отводится инфильтрации(активному проникновению в интиму холестерина и других липидов. Появилось множество других теорий.

Современная концепция объединяет элементы трех указанных теорий и называется гипотезой ответа на повреждение эндотелия. В общих чертах она сводится к следующему: повреждение эндотелия (тромбами, иммунными комплексами, воспалением и др) сопровождается дисфункцией и гибелью отдельных эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости стенки для липидов плазмы и адгезии к поврежденному эндотелию моноцитов и тромбоцитов. Часть моноцитов проникает во внутреннюю оболочку, превращаясь в макрофаги, которые накапливают липиды, и превращаются в свою очередь в пенистые клетки, дающие начало атерогенезу.

Затем происходит пролиферация гладкомышечных клеток.

Итак, патогенез А, учитывая его многофакторность, можно представить следующим образом:

1. Атерогенная гиперлипидемия(дислипопротеидемия) сопровождается появлением модифицированных ЛПНП и ЛПОНП, которые усиленно захватываютя эндотелиальными клетками и переносятся в субэндотелиальное пр-во.

2. Центральным звеном атерогенеза является повреждение эндотелия (модифицированными ЛП или вирусами, им. комплексами, бактериальными токсинами), что ведет к повышению проницаемости, инссудации плазменных компонентов в т.ч. ЛП во внутреннюю оболочку сосуда.

3. Поврежденный эндотелий способствует прилипанию тромбоцитов, моноцитов, последние проникают в интиму, превращаясь в МФ, продуцируют различные цитокины, усиливающие клеточную пролиферацию и миграцию.

4. Пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК), миграция их в интиму, они синтезируют коллагеновые, эластические волокна, протеогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.

5. ЛП подвергаются в интиме дальнейшей модификации, образуют комплексы с протеогликанами, в этом виде захватываются МФ и превращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток образуется из ГМК.

6. Последующие изменения бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров, привлечением ФБ, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав