АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенетическая и симптоматическая терапия

В инфекционно-токсической стадии ИЭ проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное вливание растворов глюкозы, Рингера, альбумина и др.).

При снижении иммунологической реактивности применяют иммуноглобулин человеческий нормальны, октагам, гипериммунную противостафилококковую плазму (при стафилококковом ИЭ), иммуномодуляторы (имунофан, полиоксидоний и др), проводят УФО крови.

При выраженных иммунных проявлениях (гломерулонефрит, васкулиты, миокардит) показаны глюкокортикостероиды (преднизалон в дозе 15-20 мг в сутки), которые применяют на фоне антибактериальной терапии и отменяют за 1-1,5 недели до ее окончания. Показано проведение плазмофереза. ГКС применяют также при неотложных состояниях: ИТШ, аллергические реакции. При умеренных проявлениях миокардита используют НПВС (вольтарен, индометацин). С целью метаболическо кардиопротекции назначают предуктал МБ, рибоксин, панангин, витамины группы В. Образование вегетаций на эндокарде уменьшается при приеме антиагрегантов (аспирин, курантил, клопидогрел). У больных с протезированными клапанами, постоянно принимавших до ИЭ варфарин, его заменяют гепарином.

По показаниям назначают диуретики и ингибиторы АПФ (при сердечной недостаточности), тромболитики и антикоагулянты (при тромбоэмболических осложнениях), препараты железа (при анемии), анаболические гормоны (при кахексии) и др.

Хирургическое лечение проводится в среднем у 30% больных ИЭ на фоне антибактериальной терапии. Оно заключается в резекции вегетаций и пластике пораженного клапана или его протезировании. Показания к хирургическому лечению:

· перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности;

· артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии из-за высокого риска рецидивов;

· абсцессы клапанного фиброзного кольца при неэффективности консервативного лечения;

· грибковый ИЭ, который без оперативного вмешательства приводит к 100% летальности;

· ИЭ клапанного протеза;

· крупные вегетации (более 10мм) на клапанах;

· неэффективность антибактериальной терапии в течение 3-4 недель (сохранение лихорадки и др.).

Исходы

Ближайшими исходами ИЭ являются: выздоровление с формированием порока сердца или без него, смерть на ранних стадиях болезни от прогрессирования инфекции (в 10%) или вследствие тромбоэмболий (10-20%), переход в хроническое течение. Возможны рецидивы болезни, среди которых наиболее опасны ранние – возникающие в течение первых 1-3 месцев. При неотложном протезировании клапана летальность высока (около 30%), тогда как при плановом оперативном вмешательстве она составляет 5-9%.

Отдаленными исходами ИЭ могут быть прогрессирование сердечной недостаточности с летальным исходом (60-65%) или почечной недостаточности на а фоне хронического гломерулонефрита (10-15%).

Прогноз

ИЭ – одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Без лечения острая форма ИЭ заканчивается смертельным исходом в течение 4-6 недель, подострая – в течение 4-6 месяцев.

На фоне адекватного лечения летальность составляет в среднем 30%, при ИЭ протезированного клапана – 50%. Прогноз зависит от этиологии ИЭ. При стрептококковомИЭ выздоровление отмечается у 80-90% больных. При стафилококковой, энтерококковой и особенно грибковой этиологии болезни исход менее благоприятный. Так, при грибковом ИЭ смертность достигает 80-100%.

Выздоровление констатируется через 1 год после окончания лечения, если температура тела больного и СОЭ были стабильно нормальными, а гемокультура – отрицательной.

Возможны рецидивы болезни: ранние – в течение первых трех месяцев после лечения и поздние – в срок до 12 месяцев, а также повторное развитие ИЭ – через 1 год и более.

Профилактика ИЭ

Профилактика ИЭ проводится у лиц с повышенным риском его развития. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2004) и федеральным медицинским стандартам (МЗ РФ, 2005) к ним относят пациентов со следующими заболеваниями и состояниями:

· врожденные пороки сердца (в том числе после хирургической коррекции);

· приобретенные пороки сердца;

· пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией;

· состояние после трансплантации сердца или легких;

· протезированные клапаны сердца, в том числе биологическими трансплантантами;

· протезированные системные или легочные сосуды;

· ИЭ в анамнезе;

· гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);

Профилактическое лечение антибиотиками проводится при различных диагностических и хирургических вмешательствах, способных вызвать преходящую бактериемию.

При стоматологических и ЛОР-манипуляциях, сопровождающихся кровотечением, а также при проведении фибробронхоскопии и фиброгастроскопии пациентам назначают внутрь 2г амоксициллины или 2г ампициллин внутривенно за 1 час до процедуры с целью профилактики стрептококкового ИЭ. При аллергии на пенициллины назначают внутрь 0,6г клиндамицина или 0,3г рокситромицина за 1 час до процедуры.

С целью профилактики энтерококкового ИЭ при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах за 0,5-1 час до процедуры вводят 2г ампициллина внутривенно и 80 мг гентамицина внутримышечно с пероральным приемом 2г амоксициллина через 1 час после исследования. При аллергии к пенициллинам вводят 1г ванкомицина в/в капельно в течение1 часа, введение следует закончить за 30 минут до начала вмешательства.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 334 | Нарушение авторских прав