АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Симптомы, применяемые при распознавании аппендицита

Острый аппендицит

МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Паспортная часть. В паспортной части обратить внимание на пол, возраст больного и их значение в особенностях эпидемиологии, патоморфологии, клиники и дифференциальной диагностике данного заболевания.

Жалобы. Выяснить жалобы больных. Обратить внимание на боли, их локализацию, характер, иррадиа­цию, изменение в связи с положением тела, интенсив­ность. Диспептические расстройства: тошнота, рвота, задержка стула, газов, поносы, нарушения со стороны мочевого пузыря, гениталий (у женщин) и др. Общие симптомы: слабость, нарушение трудоспособности, повышение температуры тела. Сделать вывод из жалоб.

Анамнез заболевания. Четко определить время возникновения первых симптомов, характер на­чала заболевания (внезапное, острое, постепенное), ди­намику симптомов заболевания (перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область и др.). Вы­яснить течение болезни. Обсудить анамнез заболева­ния. Сделать вывод,

Анамнез жизни. Выяснить условия труда, быта, питания. Ранее перенесенные заболевания орга­нов брюшной полости (гастриты, колиты, энтериты, ди­зентерия, глистные инвазии, обнаружение амебы, цист и др.). Характер стула в последнее вре­мя. Вредные привычки, У женщин выяснить гинеколо­гический анамнез. Установить факторы риска развития различной патологии, которую, исходя из жалоб и анамнеза заболевания, потребуется дифференцировать от аппендицита. Рассмотреть сопутствующую патологию и ее влияние на течение воспалительного процесса, особенности клинических проявлений острого аппендицита. Сделать вывод.

Объективное обследование. При обследовании по системам особое внимание уделить выявлению сопутствующей патологии, которую необходимо дифференцировать с аппендицитом, и признаков органной дисфункции. Особое внимание обратить на исследование локального статуса (органы пищеварения). Состояние слизистой оболочки рта, зубов, языка, миндалин. При осмотре живота обра­тить внимание на цвет кожи (пигментация, депигмента­ция, наличие рубцов и др.), форму живота, участие раз­личных участков брюшной стенки в акте дыхания. Про­вести тщательную послойную (кожа, подкожная клет­чатка, мышцы, брюшина) пальпацию брюшной стенки. Уметь определять следующие симптомы: Воскресен­ского, Ровзинга, Ситковского, Крымова, Образцова, Думбадзе, напряжения брюшной стенки, локальную бо­лезненность, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Подробно описать данные ректального исследования и поставить диагноз

Лабораторное и инструментальное исследование. Объективно оценить результаты анализов крови, мочи, об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Особо остановиться на значимости и результатах диагностической лапароскопии в постановке диагноза аппендицита в клинически неясных случаях. По­лученные результаты использовать для обоснования диагноза.

Обоснование диагноза проводится на ос­новании клинических, и параклинических данных.

Дифференциальный диагноз. Последо­вательно по всем разделам проведенной работы указать на наличие признаков различия с прободной язвой же­лудка, острым холециститом, почечной коликой, внематочной беременностью.

Лечение и его обоснование. Подробно обосновать оперативные методы ле­чения (традиционный и видеоэндоскопический), вид обезболивания, оперативный доступ, порядок проведения аппендэктомии, возможные варианты удаления червеобраз­ного отростки, показания для установки дренажей и тампонов в брюшную полость, тактику при осложнении аппенди­цита распространенным перитонитом. Разобрать технику обыч­ной аппендэктомии (ортоградной, ретроградной), лапароскопической аппендэктомии. Понять хирургические доступы Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея), Ленандера. Обосновать объемы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка.

Летальность при остром аппендиците составляет 0,1-0,3% и связана, главным образом, с несвоевременной диагностикой и запоздалым оперативным вмешательством.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на месте схождение трех лент. Длина червеобразного отростка от 1-2 до 25 см. В среднем длина отростка составляет 7-10 см. Диаметр отростка - 4-5 мм. У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки - заслонка Герлаха (рис. 147). Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.

В подслизистом слое червеобразного отростка имеется множество лимфоидных клеток.

Кровоснабжение отростка осуществляется аппендикулярной артерией, отходящей от подвздошной толстокишечной артерии (рис.148.). Отток лимфы идет в лимфоузлы, расположенные у илеоцекального угла, далее - в узлы корня брыжейки кишки. Иннервиpуется чеpвеобpазный отpосток из верхнего брыжеечного сплетения.

Рис.148. Кровоснабжение червеобразного отростка

У места впадения подвздошной кишки в слепую имеется баугиниева заслонка, препятствующая поступлению содержимого толстой кишки в тонкую кишку. Слепая кишка чаще всего расположена интраперитонеально, иногда она даже имеет свою брыжейку, но может располагаться мезоперитонеально.

Наиболее часто он располагается медиально от слепой кишки, но может направляться вверх, впереди восходящей кишки, достигая своей верхушкой желчного пузыря; может спускаться в малый таз и прилежать к мочевому пузырю, сигмовидной кишке, придаткам матки. Червеобразный отросток может располагаться позади слепой кишки - ретроцекально; уходить позади брюшины – ретроперитонеально.

Э Т И О Л О Г И Я И П А Т О Г Е Н Е З

1. Инфекционная теория Ашофа.

2. Нейролефректорная теория (В.И.Русаков, Н.А.Еланский).

3. Алиментарная теория.

4. Теория замкнутых полостей.

5. Анатомические факторы.

6. Полиэтиологическая.

В результате деструкции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Деструкция нервно-регуляторного аппарата может быть вызвана тремя группами факторов:

1. Сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в отростке, каловые камни, перегибы).

В результате нарушений кровообращения в отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает выход из червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает отросток, давит на его стенку, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и начинается воспаление.

Затем появляются очаги деструкции эпителия, вокруг которых откладывается фибрин. Слизистая оболочка эпителия становится отечной, гиперемированной, обильно сецернирует слизь. Это катаральный аппендицит (простой аппендицит).

Процесс распространяется как по протяжению червеобразного отростка, так и вглубь его стенки. Стенка отростка утолщается, она инфильтрирована гноем, отросток становится напряженным, гиперемированным, покрыт фибринозным налетом. Это - флегмонозный аппендицит.

Участки стенки отростка расплавляются, что приводит к его перфорации.

Гангрена червеобразного отростка наступает вследствие тромбоза сосудов (вторичная гангрена), что также ведет к перфорации отростка. Первичная гангрена наступает в том случае, если в самом начале заболевания, еще до развития воспалительных изменений, наступает спазм (с последующим тромбозом) сосудов червеобразного отростка.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который становится гнойным. распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита.

При благоприятном течении процесса из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, ограничивая процесс, в результате такого ограничения в различных отделах брюшной полости формируются гнойники (межкишечные гнойники, в малом тазу, под печенью; под правым или левым куполом диафрагмы – поддиафрагмальный гнойник). Подобное ограничение вокруг червеобразного отростка называется аппедикулярным инфильтратом.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат инфильтрированных петель кишок и участка сальника, спаявшихся фибрином между собой, с париетальной брюшиной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспалительно-измененный червеобразный отросток.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться и нагноиться.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется аппендикулярный гнойник (абсцесс), который может прорваться в свободную брюшную полость (это ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковаться и привести к септикопиемии.

Очень редко такой гнойник может прорваться через брюшную стенку наружу. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает паранефрит.

КЛАССИФИКАЦИЯ (В.С. Савельев, В.А. Петухов)

Клинико-морфологические формы аппендицита:

- катаральный;

- флегмонозный;

- гангренозный.

Осложнения:

- перфорация;

- разлитой перитонит;

- аппендикулярный инфильтрат;

- абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

- забрюшинная флегмона;

- пилефлебит.

Гнойники при остром аппендиците (по А.А. Ру­санову)

I. Гнойники, развивающиеся непосредственно у чер­веобразного отростка (аппендикулярный абсцесс).

А. Внутрибрюшинные пристеночные.

1. Подвздошный.

2. Передний пристеночный.

3. Подвздошно-поясничный.

4. Подпечёночный.

Б. Внутрибрюшинный непристеночный

В. Внутрибрыжеечный абсцесс.

Г. Забрюшинный абсцесс.

II. Отдаленные гнойники.

А. Дуглас-абсцесс.

Б. Поддиафрагмальный абсцесс.

В. Межкишечные абсцессы.

Клиника

1. Боль. Ее характеристика: постоянная локализованная в правой подвздошной области.

2. Диспенсия: тошнота, рвота (чаще однократная).

3. Дисфункция кишечника (задержка стула и газов).

4. Специфические симптомы.

5. Признаки раздражения брюшины

Симптомы, применяемые при распознавании аппендицита

Признаки Мондора, выявляемые при пальпации живота.

1. Локальная болезненность в месте расположения червеобразного отростка слепой кишки.

2. Напряжение мышц живота в правой подвздошной области.

§ Симптом "огневой точки" Менделя. Цель: выявить место наибольшего раздражения (воспаления) брюшины. Методика: легкими ударами средним пальцем кисти по стенке живота в симметричных участках выявляют место наибольшей болезненности, соответствующее месту наибольшего раздражения (воспаления) брюшины (рис.150.).

§ Симптом Ровзинга. Толчкообразное давление в левой подвздошной области вызывает боль в правой подвздошной области (рис.151.).

Рис.151. Симптом Ровзинга (А.Г. Кригер и соавт., 2002)

§ Симптом "скольжения" В.М.Воскресенского (рис.152). Рубашка натягивается левой кистью за подол на передней стенке живота (складки будут мешать). Концами ладонной поверхности пальцев правой кисти при умеренном давлении на стенку живота быстро проводят (скользят) сверху вниз и слева направо, из области эпигастрия до правой подвздошной ямки, соответственно расположению корня брыжейки тонкой кишки. При ощущении боли в правой подвздошной области - симптом положителен.

§ Симптом Щеткина-Блюмберга. Осторожно и медленно плоской кистью вдавливается стенка живота. Внезапно и быстро рука отнимается. Если больной испытывает боль в момент отнятия руки - симптом положительный (рис.153.). Симптом предложен при аппендиците - воспроизводится в правой подвздошной области. При перитоните местном или разлитом воспроизводится в месте раздражения брюшины.

Возможные ошибки:

1. При воспалении лимфоузлов брыжейки или наличии воспаления кишки энергичное воспроизведение симптома может вызвать болевые ощущения в животе, не связанные с раздражением брюшины - "ложный симптом раздражения брюшины";

2. Небольшая разлитая болезненность в верхних отделах живота и перитонизм могут наблюдаться при плевропневмониях, плевритах - соответственно на стороне процесса.

§ Симптом Ситковского. Больного просят повернуться из положения лежа на спине на левый бок. Если при перемене положения появляется или усиливается боль в правой подвздошной области, это свидетельствует о наличии воспаления.

§ Симптом Бартомье-Михельсона. Больной в положении лежа на левом боку с расслабленными мышцами ног. Производится пальпация правой подвздошной области, соответственно месту расположения червеобразного отростка (рис.154.). Болезненность в зоне расположения отростка при пальпации на левом боку свидетельствует о положительном симптоме - наличии воспаления отростка. При флегмоне или эмпиеме отростка пальпация может вызвать его разрыв и инфицирование брюшной полости.

§ Брюшинно-паховый симптом А.П.Крымова. Надавливание на брюшину вызывает боль в месте ее воспаления. Два пальца вводятся в наружные отверстия паховых каналов справа и слева. Надавливание на воспаленную брюшину вызывает боль.

§ Брюшинно-пупочный симптом Д.Н.Думбадзе. Концом пальца, введенного в пупочную ямку, пупок смещается поочередно в 4 противоположных направлениях: вправо-вверх, влево-вверх, вправо-вниз, влево-вниз. Болезненность натяжения брюшины правого нижнего квадранта при безболезненности других отделов брюшины свидетельствует о ее раздражении (воспалении).

§ Симптом Ларока. Выявляет мышечное напряжение кремастера справа при аппендиците. Наблюдают за расположением яичек в мошонке при пальпации правой подвздошной области. При наличии воспаления червеобразного отростка пальпация правой подвздошной области вызывает защитное сокращение мышц стенки живота, в том числе кремастера – правое яичко (иногда оба) подтягиваются к наружному отверстию пахового канала. Пальпация левой подвздошной области сокращения кремастера не вызывает.

§ Симптом И.А.Промптова. Цель: отличить острый аппендицит от острых заболеваний правых придатков. В прямую кишку строго по срединной оси вводится палец по дну заднего дугласова пространства, определяется наличие и степень болезненности при пальпации его. Палец несколько выводится книзу, конец его находит шейку матки, надавливая на которую, поднимают матку вверх. При наличии или большей болезненности в верхней точке при пальпации и безболезненности смещения матки вверх предполагается аппендицит. При наличии или большей болезненности во время смещения матки и отсутствие или меньшей болезненности в верхней точке - воспаление придатков матки.

§ Симптом Волковича - начальная локализация болей в эпигастральной области при остром аппендиците.

§ Симптом Кохера - боль в области пупка и в подложечной области ранний признак острого аппендицита.

Остpый pетpоцекально pасположенный аппендицит.

Ретpоцекальным остpым аппендицитом следует считать воспаление чеpвеобpазного отpостка, котоpый не пpосто pасположен позади позади слепой кишки, а находится там обязательно в фиксиpованном состоянии, либо локализуется в забpюшинном пpостpанстве - pетpопеpитонеально.

Пpи pетpоцекальном аппендиците боли в большинстве случаев сpазу же локализуются в пpавой подвздошной области, нередко в сочетании с болью в пpавой поясничной области. У ряда пациентов первоначально боли возникают в правой поясничной области.

Пpи pетpоцекальном положении чеpвеобpазного отpостка зона воспалительного пpоцесса локализуется ближе к задней бpюшной стенке и в большинстве случаев изолиpована от свободной бpюшной полости, поэтому ведущие симптомы остpого аппендицита - мышечное напpяжение и pаздpажение бpюшины в пpавой подвздошной области - встpечаются pеже, чем при типичном pасположении отpостка.

Необходима пальпация поясничной области, мышцы котоpой также могут быть pигидны в случаях pетpогpадного pасположения чеpвеобpазного отpостка.

У ряда больных воспаленный pетpоцекально pасположенный чеpвеобpазный отpосток вызывает сокpащение пpавой подвздошно-поясничной мышцы, что заставляет больного лежать на левом боку с пpиведенной к животу пpавой нижней конечностью.

Так как в воспалительный пpоцесс быстpо вовлекается пpилежащая к отpостку забpюшинная клетчатка, то более часто заболевание сопpовождается повышением темпеpатуpы и значительным увеличением количества лейкоцитов.

При высоком расположении червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита напоминает клинику острого холецистита или печеночную колику.

При расположении червеобразного отростка в малом тазу боли локализуются внизу живота. Характерны учащенное мочеиспускание, позывы на стул, появление болей в правой подвздошной области и во всей нижней части живота, усиливающиеся во время ротационных движений в тазобедренном суставе при согнутой в коленном и тазобедренном суставах правой нижней конечности (симптом Коупа). Исследование per rectum выявляет болезненность передней стенки прямой кишки (Рис.155.).

Рис.155. Исследование per rectum при остром аппендиците (А.Г. Кригер и соавт., 2002)

Аппендицит у детей, особенно в раннем возрасте, очень труден для распознавания. Имеются некоторые особенности клинического течения острого аппендицита в детском возрасте и трудности распознавания.

1) Острым аппендицитом заболевают дети всех возрастных групп, включая новорожденных.

2) Заболевший ребенок не может дать каких-либо анамнестических сведений, а сообщения родителей в большинстве случаев запутанные и на основании их нельзя делать заключений;

3) Несмотря на то, что самым постоянным и достоверным клиническим признаком острого аппендицита является боль у детей в первые 5 лет их жизни трудно определить локализацию, а тем более характер развития болевого симптома, очень важного для распознавания острого аппендицита;

4) С самого начала заболевания при остром аппендиците у детей общие явления часто преобладают над местными и занимают ведущее место в клинической картине заболевания. Это объясняется слабой, не достигшей полного развития сопротивляемости детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины и малой длиной недоразвитого в большинстве случаев в первые годы жизни сальника, который не доходит до отростка и его не покрывает;

5) Боли нередко имеют схваткообразный характер;

6) Рвота встречается чаще, чем у взрослых;

7) Температура тела уже с самого начала заболевания достигает высоких цифр;

8) распространенность среди детей желудочно-кишечных заболеваний мешает врачу поставить точный диагноз.

Основой правильного диагноза служат, хорошо собранный анамнез, приобретение навыков обследования маленького пациента, умение найти контакт с больным и отличить временные эмоциональные наслоения от действительных признаков острого аппендицита (А.И.Ленюшкин и соавт.1964).

У лиц пожилого и старческого возраста клиническая картина острого аппендицита обычно несколько стерта.

Основной симптом - боль, вследствие повышения порога болевой чувствительности в этом возрасте, в самом начале заболевания больным часто совершенно не ощущается или ощущается очень слабо. Больной начинает обращать внимание на болезнь только тогда, когда в стенке отростка уже произошли серьезные деструктивные изменения, начал проявляться перитонит. Боли не имеют определенной локализации, хотя при тщательной пальпации болезненность в правой подвздошной области проявляется более интенсивно, чем в других отделах живота. Но эту боль выделить бывает трудно потому, что болевой симптом выражен слабо. Защитное напряжение мышц живота выражено слабо или совершенно отсутствует. Вялая защитная реакция зависит от общего ослабления рефлекторной деятельности и от старческой дряблости мышц Рвота наблюдается реже, чем у лиц среднего возраста. Температура тела нередко нормальная. Лейкоцитоз не выражен. Большое диагностическое значение имеют нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ряд авторов указывают на некоторые причины нетипичной клинической картины и течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста (В.А. Баташов,1957):

- острый аппендицит встречается у стариков относительно редко (3% случаев);

- ареактивность организма стариков обусловливает своеобразие клинического течения заболевания; отсюда трудность распознавания болезни;

- организму в старости свойственно понижение сопротивляемости инфекции;

- своеобразные возрастные изменения в нормальном отростке связаны с атипичностью изменения в воспаленном отростке;

- в возрасте свыше 50 лет чаще встречаются деструктивные формы острого аппендицита (приблизительно в 2-3 раза чаще, чем у молодых людей), а летальность среди людей старше 50 лет более высока;

- острый аппендицит у людей пожилого возраста отличается пониженной реакцией на патологический процесс.

Аппендицит у беременных. Особую настороженность у врача должно вызывать подозрение на острый аппендицит у беременных.

Более тяжелому течению острого аппендицита у беременных способствует гиперемия тазовых органов во время беременности и высокое положение оттесненного кверху и свободно перемещающегося между петлями тонких кишок отростка (Рис.156.). Последнее затрудняет образование спаек и облегчает развитие разлитого перитонита.

Рис.156. Положение червеобразного отростка при беременности

Чаще в первом триместре беременности клиническая картина острого аппендицита обычно такая же, как и при отсутствии беременности, но обилие жалоб, свойственных ранним срокам беременности, может маскировать начало острого аппендицита. Во втором и третьем триместрах беременности перерастяжение брюшной стенки и смещение слепой кишки увеличенной маткой значительно уменьшает дифференциально диагностическое значение важнейших пальпаторных симптомов.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав