 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
жовтяниця, механічна жовтяниця, малоінвазивні втручання, антеградне дренування, ретроградне дренування.6.2.Теоретичні питання до заняття: 1.Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, ускладнення захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею. 2. Які існують особливості клінічного перебігу при проксимальному і дистальному рівнях біліарного блоку. 6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті: 1. Зібрати анамнез у хворого 2. Провести огляд. 3. Провести УЗД. 4. Оцінити рентгенограму органів черевної порожнини. 5. Визначити показання до оперативних втручань 6. Асистувати при оперативних втручаннях. 7. Визначити методи підготовки хворого до операції 8. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування. 9. Діагностувати ускладнення після операції 10. Виконувати зміну пов’язок. 11. Знімати шви. 12. Здійснювати догляд за дренажами. 13. Видаляти дренажі. 14. Оформити історію хвороби. 15. Виписати рецепт. 16. Оформити витяг з історії хвороби. 17. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання. 18. Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. 19. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.
7. Зміст теми. ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ. В печінці розрізняють верхню (діафрагмальну) і нижню (вісцеральну) поверхні. Від діафрагмальної поверхні до діафрагми проходить серпоподібна зв’язка, яка ділить печінку на дві частини – відповідно верхнім поверхням правої і лівої долі. На вісцеральній поверхні розміщуються три борозни (дві сагітальні і, між ними – поперечна), вони знизу розділяють печінку на чотири долі: праву, ліву, квадратну (передня частка серединної ділянки) і хвостату (задня частка серединної ділянки). Поперечна борозна – це місце для воріт печінки, де залягають власна печінкова артерія, печінковий проток і ворітня вена; тут же, в воротах печінки, дані структури діляться на праву і ліву гілки. Окрім доль в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів – це пірамідальні ділянки паренхіми печінки, які прилягають до печінкової тріади (гілка ворітної вени другого порядку і відповідні їй гілка печінкової артерії і жовчний проток). Знання даної топографії принципово важливо при різних хірургічних втручаннях на печінці: І-ІІІ сегменти в лівій долі, IV-VIII сегменти в правій долі. Печінка практично повністю покрита очеревиною, окрім місця розміщення жовчного міхура і на задній частині її діафрагмальної поверхні – мезоперитонеально. ЖОВЧНИЙ МІХУР І ЖОВЧНІ ПРОТОКИ. Правий й лівий печінкові протоки, виходячи з однойменних часток печінки, утворюють загальну печінкову протоку. Ширина печінкової протоки коливається від 0-4 до 1 см і становить у середньому близько 0,5 см. Довжина печінкової протоки близько 2,5-3,5 см. Загальна печінкова протока з'єднуючись із міхуревою протокою, утворюють загальний жовчний проток. Довжина загальної жовчної протоки 6-8 см, ширина 0,5-1 см. У загальній жовчній протоці виділяють чотири відділи: супрадуоденальний, що розташований над дванадцятипалою кишкою, ретродуоденальний - проходить за верхньогоризонтальною гілкою дванадцятипалої кишки, ретропанкреатичний (за голівкою підшлункової залози) і інтрамуральний, який знаходиться в стінці вертикальної гілки дванадцятипалої кишки. Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий дуоденальний сосок (фатеров сосок), який розташований в підслизовому шарі дванадцятипалої кишки. Великий дуоденальний сосок має автономну м'язову систему, яка складається з поздовжніх, циркулярних і косих волокон, і сфінктер Оді, який не залежить від м'язів дванадцятипалої кишки. До великого дуоденального сосочку підходить панкреатична протока, утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу дуоденального сосочка. Різні варіанти взаємного розташування жовчної й панкреатичної протоків завжди повинні бути враховані при виконанні хірургічного втручання на великому дуоденальному сосочку. Жовчний міхур розташований на нижній поверхні печінки в невеликому поглибленні. Більша частина його поверхні покрита очеревиною, за винятком області, яка прилягає до печінки. Ємність жовчного міхура становить близько 50-70 мл. Виділяють дно, тіло і шийку жовчного міхура, яка переходить у міхуреву протоку. В шийці жовчного міхура розрізняють бухтоподібне випинання - кишеня Гартмана. Міхурева протока частіше впадає в праве півколо холедоха під гострим кутом. Стінка жовчного міхура складається із трьох оболонок: слизової, м'язової і фіброзної. Слизова оболонка міхура утворює численні складки. В області шийки міхура і початковій частині міхуревої протоки вони одержали назву клапанів Гейстера, які в більш дистальних відділах міхуревої протоки разом з пучками волокон гладких м’язів утворюють сфінктер Люткенса. Слизова оболонка утворює множинні випинання, які розташовані між м'язовими пучками - синуси Рокитанского-Ашоффа. У фіброзній оболонці, частіше в області ложа міхура, розташовані аберантні печінкові канальця не сполучені із просвітом жовчного міхура. Крипти й аберантні канальця можуть бути місцем затримки мікрофлори, що зумовлює запалення всієї товщі стінки жовчного міхура. Кровопостачання жовчного міхура здійснюється через міхуреву артерію, яка підходить до нього з боку шийки одним або двома стовбурами від власної печінкової артерії або її правої гілки. Відтік лімфи відбувається в лімфатичні вузли воріт печінки й лімфатичну систему самої печінки. Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового сплетіння, утвореного гілками черевного сплетіння, лівого блукаючого нерва й правого діафрагмального нерва. Жовч, яка продукується в печінці і поступає у позапечінкові жовчні протоки, складається з води (97%), жовчних солей (1-2%), пігментів, холестерину й жирних кислот (близько 1%). Середній дебіт виділення жовчі печінкою 40 мл/хв. В періоди між травленням їжі сфінктер Оді перебуває в стані скорочення. При досягненні певного рівня тиску в загальній жовчній протоці відкривається сфінктер Люткенса, і жовч із печінкових протоків попадає в жовчний міхур. В жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок всмоктування води і електролітів. При цьому концентрація основних компонентів жовчі (жовчних кислот, пігментів, холестерину, кальцію) підвищується в 5-10 разів від їх вихідного рівня. Їжа, кислий шлунковий сік, жири, потрапляючи на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, викликають виділення в кров інтестинальних гормонів - холецистокініну, секретину, які викликають скорочення жовчного міхура й одночасне розслаблення сфінктера Оді. Коли їжа залишає дванадцятипалу кишку і вміст дванадцятипалої кишки знову стає лужним, припиняється виділення в кров гормонів, скорочується сфінктер Оді, перешкоджаючи подальшому надходженню жовчі в кишечник. За добу в кишечник надходить близько 1 л жовчі. ЖОВТЯНИЦЯ. Жовтяницею називають фарбування шкіри й слизуватих оболонок, склер у жовтуватий колір внаслідок нагромадження в тканинах надлишкової кількості білірубіна. Рівень білірубіна в крові при цьому підвищений. Жовтяниця є клінічним синдромом, характерним для ряду захворювань внутрішніх органів. Практичному лікареві надзвичайно важливо знати основні причини виникнення жовтяниці, особливості клінічного перебігу й діагностики різних видів жовтяниць. Залежно від причини підвищення рівня білірубіна в крові виділяють три основних типи жовтяниць. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів і надмірного вироблення непрямого білірубіна Ці явища виникають при гіперфункції клітин ретикулоендотеліальної системи (насамперед селезінки), при первинному й вторинному гіперспленізмі. Типовим прикладом можуть служити різні гемолітичні анемії При цьому утворення непрямого білірубіна настільки велике, що печінка не встигає перетворити його у зв'язаний (прямий) білірубін. Причинами гемолітичної жовтяниці можуть бути також різні фактори, які ведуть до гемолізу: гемолітичні отрути, всмоктування в кров продуктів розпаду великих гематом. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця розвивається в результаті ушкодження гепатоцитів, здатність яких зв'язувати вільний білірубін крові зменшується. При цьому прямий білірубін, що утворився, лише частково надходить у жовчні капіляри, а більша його частини вертається назад у кров'яне русло. Найбільш частими причинами паренхіматозних жовтяниць є вірусний гепатит, лептоспіроз (хвороба Васильєва - Вейля), цироз печінки, отруєння деякими видами токсинів (чотирьох хлористий вуглець, тетрахлоретан, з'єднання миш'яку, фосфору й ін.). Механічна (підпечінкова, обтураційна) жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Механічна жовтяниця частіше зумовлена холедохолітіазом, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною голівки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На практиці легше всього поставити діагноз гемолітичної жовтяниці. При диференціальній діагностиці паренхіматозної й механічної жовтяниці виникають досить значні трудності. При гемолітичній жовтяницям шкірний покрив набуває лимонно-жовте забарвлення, жовтяниця виражена помірно, свербіння шкіри немає. При вираженій анемії можна визначити деяку блідість шкірного покриву й слизових оболонок на тлі наявної жовтяниці. Печінка нормальних розмірів або трохи збільшена. Селезінка помірно збільшена. При деяких видах вторинного гиперспленізму може бути виявлена виражена спленомегалія. Сеча має темний колір за рахунок підвищеної концентрації уробіліногена й стеркобіліногена. Реакція сечі на білірубін негативна. Кал інтенсивно темно-бурого кольору, концентрація стеркобіліну в ньому різко підвищена. В аналізах крові підвищення рівня непрямого білірубіна, концентрація прямого білірубіна не підвищена. Анемія, як правило, помірно виражена, ретикулоцитоз. ШОЕ підвищена. Печінкові проби, холестерин крові в межах норми. Рівень сироваткового заліза крові підвищений. При паренхіматозних жовтяницях шкірний покрив шафраново-жовтого кольору з рубіновим відтінком. Шкірна сверблячка виражена незначно. Такий характер жовтяниць відзначають тільки на ранніх стадіях її розвитку, а на 3-4 тиж. і дальше фарбування шкіри набуває жовтувато-зеленуватий відтінок внаслідок нагромадження в тканинах білівердіну. Печінка збільшена й ущільнена, болюча (при вірусному гепатиті, холангіті), може бути й зменшена, безболісна при пальпації (при цирозі печінки). Селезінка в більшості хворих доступна для пальпації. Доступна пальпації збільшена селезінка майже напевно дозволяє виключити механічний характер жовтяниці. Нерідко при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої цирозом печінки, з’являються симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, гемороїдальні кровотечі, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки). В аналізах крові визначають збільшення ШОЕ, підвищення рівня прямого й непрямого білірубіна, холестерин, як правило, не підвищений. Рівень заліза сироватки крові в нормі або дещо підвищений, концентрація протромбіну знижена. Рівень трансаміназ крові підвищений, особливо значно при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої вірусним гепатитом. У сечі реакції на присутність уробіліну й уробіліногена різко підвищена. Білірубінурія має перемежований характер. При важких ураженнях печінкової паренхіми немає білірубінурії. Функціональні проби печінки мають важливе диференційно-діагностичне значення тільки на ранніх стадіях розвитку жовтяниці. При механічних жовтяницях тривалістю більше 4 тиж. за рахунок вторинного ушкодження гепатоцитів функціональні проби змінюються так само, як і при паренхіматозній жовтяниці. При механічних жовтяницях шкірний покрив набуває жовтувато-зелене фарбування, а при пухлинах - характерний землистий відтінок. При дуже тривалій механічній жовтяниці шкірний покрив набуває чорнувато-бронзове фарбування. При обтураційній жовтяниці, зумовленої жовчнокам’яною хворобою, на початку захворювання з’являються характерні приступи болю (печінкова колька. При пухлинах панкреатодуоденальної зони жовтяниця з'являється без відчуття болі. Свербіння шкіри виражене, особливо при високому рівні білірубінемії. Печінка в більшості хворих не збільшена. У половини хворих з пухлинами панкреатодуоденальної зони виявляють позитивний симптом Курвуаз’є. Селезінка при механічній жовтяниці не збільшена, не пальпується, лімфатичні вузли не збільшені. Випорожнення мають світле забарвлення, а при повній непрохідності жовчних шляхів (частіше викликане пухлиною) ахолічне. Сеча здобуває темного забарвлення (кольору пива). В аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холедохолітіазом). Концентрація прямого й непрямого білірубіна в крові різко підвищена. При холедохолітіазі, особливо при так званих "вентильних" каменях, білірубінемія носить ремітуючий характер, білірубінурія й уробілінурія мають перемежований характер. При пухлинах, які визвали повну непрохідність жовчовивідних шляхів, уробілінурія відсутня при збереженні білірубінурії. Рівень холестерину в крові підвищений, концентрація сироваткового заліза в нормі або навіть трохи знижена. Трансамінази крові помірно збільшені, а при тривалій жовтяниці можуть зростати більш значно. Відомо, що жовтяниця викликає виражені порушення обміну речовин і перед усім білкового, вуглеводного, жирового обміну, обміну вітамінів, порушується система згортання крові, нерідко супроводжується холангітом. Внаслідок цього в передопераційному періоді під час обстеження хворого необхідно проводити комплекс заходів, спрямований на нормалізацію порушених функцій організму, на боротьбу з холангітом, геморагічними розладами, зумовленими порушеннями що системи згортання крові. Ретельна передопераційна підготовка хворих з жовтяницею дозволяє виконати хірургічне втручання в більше безпечних умовах і зменшити частоту післяопераційних ускладнень. При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом, стенозом великого дуоденального сосочка, новоутвореннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, показано виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ). Суть цього методу дослідження полягає в наступному. Хворому проводять гастродуоденоскопію, у вертикальній гілці дванадцятипалої кишки знаходять великий дуоденальний сосочок, у просвіт якого через біопсійний канал ендоскопа вводять тонкий гнучкий катетер. Через цей катетер під контролем рентгентелевізійного екрана вводиться контрастна речовина (тріомбраст, кардиотраст і ін.) і роблять серію рентгенівських знімків. При цьому можна одержати заповнення як позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних шляхів, так і протоки підшлункової залози (Вірсунгової протоки). Цей спосіб дослідження є досить інформативним, але може бути використаний тільки в певних умовах - під контролем рентгентелебачення, при високій кваліфікації ендоскопіста. При неможливості виконання ЕРПХГ може бути використана черезшкірно-черезпечінкова холангіографія. Цей метод дослідження застосовується при механічній жовтяниці і значному розширенні жовчовивідних шляхів. Роблять черезшкірну пункцію правої частки печінки. Просуваючи голку по напрямку до воріт печінки, пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку, евакуюють жовч і вводять 100-120 мл контрастної речовини, після чого роблять рентгенівський знімок. При даному методі дослідження можна одержати досить чітке зображення жовчовивідних шляхів, виявити причину механічної жовтяниці. Більш надійно і точно пункція розширених внутрішньопечінкових жовчних ходів здійснюється під візуальним контролем ультразвукового або комп’ютерно-томографічного дослідження. У цьому випадку голка точно попадає в жовчний хід. При необхідності у голку вводять провідник, по якому після витягу голки в жовчний хід просувають катетер для рентгенконтрастного дослідження або дренування жовчних шляхів. Після видалення голки з печінки можливе витікання жовчі за рахунок жовчної гіпертензії, що може привести до розвитку жовчного перитоніту і необхідності екстреного хірургічного втручання. Введення в жовчовивідні шляхи контрастної речовини шляхом пункції жовчного міхура під контролем лапароскопії дає можливість не тільки одержати зображення жовчних шляхів, але й оцінити макроскопічні зміни в печінці, жовчному міхурі й ін. Цей спосіб застосовують при неможливості виконання більше простих методів дослідження - холангіографії, УЗД, ЕРПХГ. ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА. Жовчнокам'яна хвороба є розповсюдженим захворюванням, що вражає людей найчастіше у віці старше 40 років. Особливо часто це захворювання спостерігається серед міського населення промислово розвинених країн Європи й Північної Америки. По даним більшості дослідників, від 10 до 25% усього населення Європи страждає жовчнокам'яною хворобою. У людей старше 70 років цей показник зростає до 30-40%. Частіше хворіють жінки. Морфологічним субстратом жовчнокам'яної хвороби являються камені жовчного міхура й жовчовивідних шляхів. Жовчні камені складаються зі звичайних компонентів жовчі - білірубіна, холестерину, кальцію. Найчастіше зустрічаються змішані камені. При значній перевазі одного з компонентів говорять про холестеринові, пігментні або вапняні камені. Їхній діаметр коливається в широких межах - від 1-2 мм до 3-5 см. Форма каменів може бути округлою, овальною, у вигляді багатогранника. Основним місцем утворення жовчних каменів є жовчний міхур, рідко камені виникають первинно в жовчних шляхах. Виділяють три основні причини утворення жовчних каменів: порушення обміну речовин, запальні зміни епітелію жовчного міхура і застій жовчі. При порушенні обміну речовин важлива не стільки величина гіперхолестеринемії, скільки зміна співвідношення в жовчі концентрації холестерину, лецитину (фосфоліпідів) і жовчних кислот. Жовч стає літогенною, тобто пересичена холестерином, що легко випадає з порушеного колоїду жовчі у вигляді кристалів при збільшенні в ній концентрації холестерину й зменшенні концентрації лецитину і жовчних кислот. Відомо, що жовчнокам'яна хвороба часто розвивається у хворих з такими захворюваннями обміну речовин, як цукровий діабет, ожиріння, гемолітична анемія. Фактор ушкодження стінки жовчного міхура також має незначне значення в ґенезі жовчнокам'яної хвороби. В більшості хворих жовч є інфікованою. Інфекція приводить до ушкодження стінки жовчного міхура, злущенню епітелію. При цьому виникають так звані первинні ядра преципітації (бактерії, грудочки слизу, клітини епітелію), які слугують основою для випаданні в кристалічний стан основних складових частин жовчі, які знаходились до цього в колоїдному стані. Крім того, ушкодження стінки жовчного міхура порушує процес всмоктування деяких компонентів жовчі, на їх фізико-хімічне співвідношення, що також є чинником каменеутворення. Тривалий застій жовчі відіграє певну роль у літогенезі, полегшуючи випадання в кристали складових частин майбутнього каменю, їх тривале знаходження в просвіті жовчного міхура. Крім того, при холестазі може підвищуватись і концентрація холестерину, білірубіну, кальцію, що також приводить до літогенності жовчі. Жовчнокам'яна хвороба може протікати безсимптомно і камені у жовчному міхурі виявляють як випадкову знахідку при обстеженні хворих із приводу іншого захворювання, під час операцій на органах черевної порожнини або при розтині. Клініка жовчнокам'яної хвороби проявляється найбільше часто у вигляді печінкової (жовчної) кольки. Біль виникає найчастіше після погрішності в дієті (жирна, гостра їжа), при фізичному навантаженні, психоемоційному. Болі носять інтенсивний постійний характер, рідше колючий, надривний. Причиною виникнення больового приступу є защемлення каменю в шийці жовчного міхура або міхуревій протоці. Біль локалізуються в правому підребер'ї й епігастральній області (за рахунок іррадіації в черевне сплетення), віддають в поперекову область, праву лопатку, праве надпліччя (подразнення гілок правого діафрагмального нерва), рідше виникає іррадіація болів в область серця, симулюючи напад стенокардії (холецисто-кардіальний синдром). Часто напад печінкової кольки супроводжується нудотою й багаторазовою блювотою з домішками жовчі, що не приносить хворому полегшення. Тривалість кольки від декількох хвилин до декількох годин. Хворі при цьому неспокійні, часто міняють положення тіла, намагаючись знайти зручне положення, при якому зменшується інтенсивність болі. Температура тіла під час нападу залишається нормальною, відзначається помірна тахікардія до 100/хвилину. Язик вологий, обкладений білуватим нальотом. При огляді звертає на себе увагу деяке здуття живота, права половина черевної стінки відстає в акті диханні. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в місці проекції жовчного міхура. М'язовий дефанс відсутній або виражено незначно, позитивні симптоми Ортнера-Грекова (різка хворобливість при постукуванні по правій реберній дузі), Георгіївського-Мюсі (хворобливість при натисненні між ніжками грудино-ключично-сосцевидного м'язу). Симптомів подразнення очеревини немає. В загальному аналізі крові кількість лейкоцитів нормальне або трохи підвищене. ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Після припинення нападу печінкової кольки хворі можуть почувати себе здоровими, не пред'являючи ніяких скарг. Але частіше в них зберігається важкість і тупі болі в правому підребер'ї, що підсилюються після прийому їжі (при погрішності в дієті), метеоризм, пронос (особливо після жирної їжі), почуття гіркоти в роті й печія (пов'язані з дуоденогастральним і гастроезофагеальним рефлексом). Первинно хронічний холецистит протікає із зазначеними симптомами без нападів печінкової кольки. Ускладненнями жовчнокам'яної хвороби і калькулезного холециститу є: холедохолітіаз, рубцеві стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки, розвиток внутрішніх біліодегестивних нориць, холангіт, холецистопанкреатит, водянка жовчного міхура, емпієма жовчного міхура. Для зручності до ускладнень жовчнокам'яної хвороби і хронічного калькульозного холециститу можна віднести й гострий холецистит, хоча етіопатогенетично це не зовсім вірно, тому що гострий холецистит може розвитися й при відсутності каменів у жовчному міхурі (це буває досить рідко). ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ. Холедохолітіаз - одне з найбільш частих ускладнень ЖКХ (в 20% хворих). У людей літнього й старечого віку холедохолітіаз спостерігається частіше в 2-3 рази. Камені в загальну жовчну протоку попадають у більшості хворих з жовчного міхура. Міграція каменів з жовчного міхура можлива при короткій, широкій міхуревій протоці, внаслідок пролежня в області шийки жовчного міхура або кишені Гартмана з утворенням широкої нориці між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою. Міграція каменів у загальну жовчну протоку сприяє також порушенню моторної функції жовчного міхура і, в першу чергу, сфінктера Люткенса. У деяких хворих (1-5%) можливо первинне утворення каменів у жовчовивідних шляхах. Холедохолітіаз може тривалий час протікати безсимптомно. Навіть при множинних каменях гепатикохоледоха порушення пасажу жовчі виникає далеко не завжди. Жовч як би обтікає камені, що перебувають у просвіті позапечінкових жовчних шляхів, і якщо немає перешкоди в термінальному відділі холедоху вільно надходить у дванадцятипалу кишку. При міграції каменів у найбільш вузькі відділи гепатикохоледоха, його термінальний відділ і особливо в ампулу великого дуоденального соска, виникає перешкода відтоку жовчі в кишечник, що клінічно проявляється механічною жовтяницею. Жовтяниця - основна клінічна ознака холедохолітіазу. Іноді жовтяниця носить ремітуючий характер при наявності так званого "вентильного" каменю термінального відділу холедоха або великого дуоденального соска. При оклюзії каменем термінального відділу холедоха виникає жовчна гіпертензія, що клінічно виражається тупими болями в правом підребер'ї і механічною жовтяницею. При подальшому підвищенні тиску в позапечінкових жовчних протоках просвіт останніх розширюється й камінь як би спливає в проксимальні відділи гепатикохоледоха, жовтяниця зменшується й може зникнути. Холангіт - гостре або хронічне запалення внутрішньо - і позапечінкових жовчних шляхів. Виникає при холедохолітіазі за рахунок холестазу і наявної в жовчі інфекції. За характером морфологічних змін у стінках жовчних проток виділяють катаральний і гнійний холангіт. Клінічні прояви холангіту характеризують раптове підвищення температури тіла до фібрильної, що супроводжується ознобом, важкістю і тупою біллю в області правого підребер'я, нудотою і блювотою. При гнійному холангіті біль має інтенсивний характер, рано з'являється жовтяниця, що пов'язана з ураженням печінкової паренхіми, а також з холестазом. При фізикальному дослідженні хворих відзначають болючість у правому підребер'ї, помірно виражений м'язовий захист (при гнійному холангіті); симптоми подразнення очеревини при цьому негативні. У більшості хворих можна пропальпувати нижній край збільшеної в розмірах печінки. При прогресуючому бурхливому перебігу гнійного холангіту утворюються дрібні гнійники в стінках жовчних проток, у товщі паренхіми й на її поверхні, що приводить до утворення множинних абсцесів печінки. Прогноз у таких випадках несприятливий. При защемленні каменю в ампулі великого дуоденального соску поряд з порушенням відтоку жовчі може відбуватися порушення відтоку панкреатичного соку, і часто розвивається гострий панкреатит. Рубцеві стриктури великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки виникають при пошкодженні слизової оболонки дуоденального сосочка каменями, запальним процесом. Стриктури можуть бути обмеженими по довжині від декількох міліметрів до 1-1,5 см і тубулярними, при яких концентричне звуження термінального відділу загальної жовчної протоки буває на протязі 2-2,5 см і більше. Такий умовний підрозділ стриктур зручний в відношенні вибору оптимального способу корекції даного ускладнення під час операції. Рубцеві стриктури, як правило, не мають патогномонічних клінічних симптомів. При вираженому стенозі термінального відділу холедоха з порушенням пасажу жовчі і панкреатичного соку з'являються симптоми холецистопанкреатиту, гострого або хронічного панкреатиту, механічної жовтяниці, холангіту. Нерідко стриктури поєднуються з холедохолітіазом. Внутрішні біліодегестивні нориці. Тривале знаходження каменів (особливо великих) у жовчному міхурі може привести до утворення пролежня його стінки і прилеглого порожнинного органа, тісно спаяного з жовчним міхуром за рахунок перихолецистита. Найбільш часте формування нориць відбувається між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою або печінковим вигином товстої кишки. Значно рідше формуються нориці між жовчним міхуром і шлунком або між жовчним міхуром і гепатикохоледохом. Клінічні прояви внутрішніх біліодегестивних нориць незначні, тому поставити діагноз до операції вдається далеко не у всіх хворих. Великі камені, що мігрували в просвіт дванадцятипалої кишки, можуть викликати гостру обтураційну непрохідність кишечника. Камені менших розмірів вільно проходять по кишці й виходять разом з калом, що може бути виявлено самим хворим. При рефлюксі інфікованого кишкового вмісту в просвіт жовчного міхура виникають симптоми холангіту. При холецисто-холедохеальній нориці відбувається міграція каменів з жовчного міхура в просвіт загальної жовчної протоки з розвитком симптомів холедохолітіазу. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у хворих з міхурево-дуоденальною або міхурево-товстокишковою норицями дозволяє виявити характерний симптом аерохолії (наявність газу в жовчному міхурі або жовчних протоках). ДІАГНОСТИКА. Методики контрастної холецисто-холангіографії на сучасному етапі практично не використовуються. В останні роки в діагностиці жовчнокам'яної хвороби на провідні позиції виходить ультразвуковий спосіб дослідження. Важливість даного способу дослідження полягає в тому, що порушення функціонального стану гепатоцитів і жовтяниця не є протипоказаннями до виконанню эхографії. За своєю інформативністю ультразвукове дослідження (УЗД) перевершує холецисто-холангіографію, на відміну від останньої є неінвазивним способом дослідження, що дозволяє виявити мілкі камені в жовчному міхурі й жовчних шляхах (1-2 мм), визначити товщину стінки жовчного міхура, ширину жовчних проток, розміри підшлункової залози. УЗД можна виконати і при гострому запальному процесі. Ефективність даного способу досягає 90% і вище. При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом, стенозом великого дуоденального сосочка, новоутвореннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, показано виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ). Суть цього методу дослідження полягає в наступному. Хворому проводять гастродуоденоскопію, у вертикальній гілці дванадцятипалої кишки знаходять великий дуоденальний сосочок, у просвіт якого через біопсійний канал ендоскопа вводять тонкий гнучкий катетер. Через цей катетер під контролем рентгентелевізійного екрана вводиться контрастна речовина (тріомбраст, кардиотраст і ін.) і роблять серію рентгенівських знімків. При цьому можна одержати заповнення як позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних шляхів, так і протоки підшлункової залози (Вірсунгової протоки). Цей спосіб дослідження є досить інформативним, але може бути використаний тільки в певних умовах - під контролем рентгентелебачення, при високій кваліфікації ендоскопіста. При неможливості виконання ЕРПХГ може бути використана черезшкірно-черезпечінкова холангіографія. Цей метод дослідження застосовується при механічній жовтяниці і значному розширенні жовчовивідних шляхів. Роблять черезшкірну пункцію правої частки печінки. Просуваючи голку по напрямку до воріт печінки, пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку, евакуюють жовч і вводять 100-120 мл контрастної речовини, після чого роблять рентгенівський знімок. При даному методі дослідження можна одержати досить чітке зображення жовчовивідних шляхів, виявити причину механічної жовтяниці. Більш надійно і точно пункція розширених внутрішньопечінкових жовчних ходів здійснюється під візуальним контролем ультра – або комп’ютерно-томографічного дослідження. У цьому випадку голка точно попадає в жовчний хід. При необхідності у голку вводять провідник, по якому після витягу голки в жовчний хід просувають катетер для рентгенконтрастного дослідження або дренування жовчних шляхів. Після видалення голки з печінки можливе витікання жовчі за рахунок жовчної гіпертензії, що може привести до розвитку жовчного перитоніту і необхідності екстреного хірургічного втручання. Введення в жовчовивідні шляхи контрастної речовини шляхом пункції жовчного міхура під контролем лапароскопії дає можливість не тільки одержати зображення жовчних шляхів, але й оцінити макроскопічні зміни в печінці, жовчному міхурі й ін. Цей спосіб застосовують при неможливості виконання більше простих методів дослідження - холангіографії, УЗД, ЕРПХГ. Диференційну діагностику слід проводити з виразковою хворобою ДПК, ускладненої пенетрацією; дуоденітом; правобічною пневмонією; правобічним плевритом. При наявності холедохолітіазу слід проводити диференційний діагноз із захворюваннями панкреатодуоденальної зони: пухлиною головки підшлункової залози, пухлиною великого дуоденального сосочка, пухлиною позапечінкових жовчних протоків, хронічним панкреатитом, стриктурою великого дуоденального сосочка. ЛІКУВАННЯ. Хірургічне лікування – єдино-можливий спосіб лікування хворого із хронічним калькульозним холециститом. Поки ще не існує лікарських препаратів, здатних викликати розчинення каменів у жовчному міхурі й жовчних протоках. Хоча в останні десятиліття й з'явилися роботи про успішне розчинення дрібних холестеринових каменів препаратами, синтезованими на основі солей жовчних кислот, кардинальних змін у цьому питанні поки ще немає. Показанням до хірургічного лікування є безуспішність і безперспективність медикаментозного лікування, реальна можливість розвитку ускладнень, в тому числі й раку жовчного міхура, що розвивається майже в 3% хворих, які страждають калькульозним холециститом. Методом вибору хірургічного лікування хронічного неускладненого калькульозного холециститу є холецистектомія. Операцію виконують під загальним знеболюванням із застосуванням міорелаксантів. Жовчний міхур виділяють частіше "від шийки" з роздільною перев'язкою міхурової артерії й міхурової протоки. При виражених запальних і рубцевих процесах в області шийки жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, коли важко диференціювати її елементи, прибігають до видалення жовчного міхура "від дна". У всіх випадках треба прагнути до субсерозного видалення жовчного міхура з наступною перитонізацією залишками його очеревинного покрову ложа жовчного міхура. Ця міра необхідна як профілактика кровотечі і піддіткання жовчі з додаткових жовчних ходів в області ложа жовчного міхура. Під час холецистектомії повинна бути проведена ретельна ревізія позапечінкових жовчних протоків у зв'язку з можливістю наявності холедохолітіазу, стриктури великого дуоденального сосочка і ін. Дослідження позапечінкових жовчних шляхів починають із огляду й вимірювання ширини загальної жовчної протоки. Відомо, що при його ширині до 8 мм патологічні зміни (холедохолітіаз, стеноз дуоденального сосочка) зустрічаються в 0,8% випадків, при його ширині до 11 мм — в 36%, до 15 мм — в 95% випадків. Іноді камені в просвіті загальної жовчної протоки, особливо в його супрадуоденальному відділі, можна виявити пальпаторно. Досить інформативним способом інтраопераційного дослідження є холангіографія. Для цього через куксу міхурової протоки в загальну жовчну протоку вводять спеціальну голку або поліетиленовий катетер, через які вводять контрастну речовину (верографін, кардіотраст, тріомбраст і ін.). Після введення в просвіт жовчних шляхів контрастної речовини виконують знімок на пересувному рентгенівському апараті. В нормі на знімку можна відзначити, що загальний жовчний проток не розширений (діаметр його не перевищує 1 см), тінь його однорідна, без дефектів наповнення, контрастна речовина вільно надходить в дванадцятипалу кишку. При холедохолітіазі виявляють розширення просвіту загальної жовчної протоки, округлі або поліциклічні дефекти наповнення контрастної речовини в його просвіті. При вклиненні каменю в області ампули великого дуоденального сосочка або його рубцевій стриктурі контраст погано надходить у дванадцятипалу кишку або не надходить зовсім. У цих випадках не можна обмежитися тільки холецистектомією, необхідне втручання на позапечінкових жовчних шляхах. Однак не завжди інтраопераційна холангіографія дозволяє скласти повне враження про характер змін у жовчовивідних протоках. От чому при підозрі на порушення пасажу жовчі, симптомами якого є розширення просвіту загальної жовчної протоки, жовтяниця до моменту операції, прибігають до інших інтраопераційних способів дослідження. Більшу інформацію про стан позапечінкових жовчних шляхів можна одержати при інтраопераційній холангіоскопії, при якій проходження контрастної речовини по жовчних шляхах контролюють на рентгентелевізійному екрані переносного рентгенівського апарата з електронно-оптичним перетворювачем. Цей метод дослідження дозволяє вивчити всі фази проходження контрастної речовини й чітко визначити навіть дрібні камені, які можуть бути не видні на фоні наповненої контрастом загальної жовчної протоки при звичайній інтраопераційній холангіографії. У цей час є пристосування для інтраопераційного ультразвукового сканування печінки, жовчних проток, підшлункової залози. Цей метод простіший й безпечніший, ніж рентгенівські методи, а по вірогідності й повноті інформації він перевершує їх, тому що дозволяє візуалізувати не тільки жовчні ходи й камені, але й поруч розташовані судини, кісти, пухлини й ін. Показаннями до холедохотомії є: 1) механічна жовтяниця на момент операції; 2) знайдені пальпаторно або на інтраопераційній холангіограмі камені в загальній жовчній протоці; 3) діаметр загальної жовчної протоки більше 1,5 см. Холедохотомію роблять у супрадуоденальній частині холедоха розсіченням передньої його стінки на протязі 1-1,5 см. Іноді камені загальної жовчної протоки добре відчуваються на зонді, який вводиться в його просвіт при холедохотомії. За допомогою спеціального набору зондів різного діаметра можна відновити прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки й великого дуоденального сосочка. Вільне проходження зонда N4, 5 (номер зонда відповідає діаметру його оливи в міліметрах) підтверджує відсутність стриктури термінального відділу холедоха. Найбільший ступінь вірогідності виявлення каменів гепатикохоледоха може бути досягнута фіброхоледохоскопією. Для цього через холедохотомічний отвір вводять спеціальний гнучкий оптичний прилад - фіброхоледохоскоп (зовнішній діаметр робочої частини апарата 5-6 мм) і оглядають просвіт жовчовивідних шляхів, вводячи в їхній просвіт стерильний ізотонічний розчин хлориду натрію. За допомогою цього приладу можна оглянути правий і лівий печінкові протоки, весь гепатикохоледох, включаючи й великий дуоденальний сосочок. Крім каменів, стриктур загальної жовчної протоки, можна виявити макроскопічно ознаки холангіту: гіперемію, набряклість, фібринозні нальоти або виразки слизової оболонки протоків в залежності від характеру запальних змін (катаральний, гнійний холангіт). При наявності пухлини в просвіті жовчних шляхів можна взяти біопсію. Застосування оптимальних методів дослідження жовчовивідних шляхів дозволяє скласти правильне уявлення про характер наявних в них змін, що впливає подальшу оперативну тактику. При холедохолітіазі необхідно виконання супрадуоденальної холедохотомії, видалення каменів спеціальними щипцями, вікончастими зажимами, зондом Фогарті. Після видалення каменів необхідно переконатися в адекватності проведеної процедури - чи всі камені, що були, вилучені. Для цієї мети найбільше інформативні холангіографія, холангіоскопія і особливо - фіброхоледохоскопія. Якщо хірург впевнений, що всі камені вилучені й збережена прохідність жовчних шляхів, а також немає явищ холангіту, хірургічне втручання може бути завершене "глухим" швом загальної жовчної протоки. Однак така тактика можлива далеко не завжди, якщо буде мати місце підтікання жовчі між швами. Передумовою до підтікання жовчі є жовчна гіпертензія, що неминуче виникає після маніпуляцій на загальній жовчній протоці. От чому більш доцільно операцію завершувати тимчасовим зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки через куксу міхурової протоки або через холедохотомічний отвір. Якщо в просвіт великого дуоденального сосочка вклинений камінь, видалення його через холедохотомічний отвір, як правило, неможливе, тому прибігають до дуоденотомії й розсіченню дуоденального сосочка, що дозволяє витягти камінь. Вклинення каменю часто поєднується зі стриктурою великого дуоденального сосочка й термінального відділу загальної жовчної протоки. При невеликих обмежених стриктурах оптимальною операцією являється папілосфінктеротомія з папілосфінктеропластикою. Завдання для самоконтролю. 1.Вкажіть анатомічні відділи холедоха: А.Гастродуоденальний, ретродуоденальний, панкреатичний, інтрадуоденальний Б. Підпечінковий, супрадуоденальний, панкреатичний, інтрадуоденальний В. Супрадуоденальний, ретродуоденальний, інтрадуоденальний, панкреатичний Г. Супрадуоденальний, ретродуоденальний, панкреатичний, папілярний [В]
2.Вкажіть типовий анатомічний варіант відгалуження артерії жовчного міхура: А. Права печінкова артерія, Б. Загальна печінкова артерія В. Печінкова артерія Г. Ліва печінкова артерія [Б]
3.Вкажіть типове анатомічне положення кишені Гартмана: А. Нижче і паралельно міхурової протоки Б. Паралельно стінки загальної жовчної протоки В. В напрямку до VI сегменту печінки Г. В напрямку голівки підшлункової залози [Г]
4. Назвіть найбільш характерну ознаку жовтяниці пухлинного походження: A – пальпується пухлина B – збільшення розмірів печінки C – симптом Курвуаз’є D – шкірне свербіння Е – різкий біль в животі [C]
5. Визначте найбільш характерну ознаку механічної жовтяниці при лабораторному дослідженні: A – високий вміст (показник) прямого білірубіну B – різке збільшення активності АЛТ і АСТ C – зниження функціональних показників печінки D – підвищення активності лужної фосфатази Е – зниження активності лужної фосфатази [A]
6. Назвіть характерні ознаки механічної жовтяниці при інструментальному дослідженні: A – розширення жовчних проток при рентгеноконтрасному досліджені B – порушення жовчевідведення при радіогепатографії C – збіднення судинного малюнку при селективній ангіографії D – підвищення портального тиску при катетеризації пупкової вени Е – наявність конкрементів в жовчному міхурі при УЗД [A]
7. Назвіть покази до невідкладної операції при механічній жовтяниці: A – вираженість жовтяниці B – тривалість жовтяниці C – наявність холангіту D – печінково-ниркова недостатність Е – перитоніт [Е]
8. Вкажіть найбільш часто виникаючі ускладнення після операцій з приводу тривалої механічної жовтяниці: A – тромбоемболія легеневої артерії B – гостра печінкова недостатність C – серцево-легенева недостатність D – шлунково-кишкова кровотеча Е – тромбофлебіт кінцівок [B] 9. Визначте помилковість або правомірність приведених висловлювань: A – ймовірність пухлинного походження механічної жовтяниці не визиває сумнівів, якщо пальпується напружений безболісний жовчний міхур і розвиток жовтяниці не супроводжується нападами болю B – при обтураційному гнійному холангіті показано оперативне втручання, якщо інтенсивна консервативна терапія на протязі трьох діб не ефективна C – термін передопераційної підготовки хворих з механічною жовтяницею повинен бути мінімальним, якщо є ознаки розвитку обтураційного гнійного холангіту [A, C]
10. Вкажіть три з приведених ознак, сукупність яких виключає діагноз синдрому механічної жовтяниці: а) високий вміст клітинних ферментів крові б) нерозширені позапечінкові і печінкові жовчні протоки в) відсутність больового синдрому г) високий вміст стеркобіліну д) збільшення розмірів селезінки 1.а,в,д; 2.б,в,г; 3.а,б,д; 4.б,г,д; 5.а,б,г [2]
11. Які методи диференціальної діагностики жовтяниць найбільш інформативні: A – ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія B – лапароскопія C – пункційна біопсія печінки D – селективна ангіографія Е – внутрішньовенна холангіографія [A, B, C]
12. Які лапароскопічні ознаки характерні для механічної жовтяниці: A – наявність рідини в черевній порожнині B – стеатонекрози на сальнику C – напружений, збільшений, безболісний жовчний міхур D – червоний колір печінки Е – наявність метастазів в печінці [C, Е]
13. Вкажіть три основних ознаки гемолітичної жовтяниці: A – темна сеча B – ахолічний кал C – збільшення селезінки D – анемія Е – високий вміст прямого білірубіну [A, C, D]
14. Назвіть три головних ознаки хвороби Боткіна: A – наявність епіданамнезу B – наявність продромального періоду C – збільшення розмірів печінки D – значне збільшення розмірів селезінки Е – проноси [A, B, C]
15. Назвіть основні принципи передопераційної підготовки хворих з механічною жовтяницею: A – корекція системи згортання крові B – поповнення глікогенового запасу C – корекція порушень вітамінного обміну D – корекція електролітних порушень Е – призначення великих доз жовчогінних засобів [A, B, C, D]
16. Визначте основні методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, обумовленій холедохолітіазом: A – холедохолітотомія, зовнішній дренаж холедоха B – холедохолітотомія з біліодегестивним анастомозом C – ендоскопічна папілотомія D – резекція холедоху та зовнішній дренаж Е – резекція холедоху та внутрішній дренаж [A, B, C]
17. Вкажіть найбільш частий термін розвитку ПХЕС: A – одразу після операції B – до 1 року C – через 1-2 роки D – через 2-5 років Е – більше 5 років [C]
18. Визначте патофізіологічні зміни при ПХЕС: A – порушення кровопостачання печінки B – порушення інервації печінки C – порушення відтоку жовчі по позапечінковим жовчним протокам D – порушення моторної і секреторної функції шлунку та дванадцятипалої кишки Е – порушення функції товстої кишки [C, D]
19. Вкажіть нормальний діаметр холедоху: A – до 3 мм B – 3-5 мм C – 5-7 мм D – 8-10 мм Е – більше 10 мм [C]
20. Вкажіть нормальний діаметр гирла фатерова соску: A – до 3 мм B – 3-5 мм C – 5-7 мм D – 7-10 мм Е – більше 10 мм [C]
21. Встановіть найбільш часту причину ПХЕС: A – захворювання печінки (цироз, гепатит) B – захворювання холедоху (кіста) C – захворювання термінального відділу холедоха (стеноз) D – захворювання шлунку (гастрит, виразкова хвороба) Е – захворювання дванадцятипалої кишки (дуоденіт, дивертикуліт, виразка) [C]
22. Назвіть найбільш інформативні рентгенологічні методи дослідження ПХЕС: A – оглядова рентгенографія черевної порожнини B – холецистографія C – внутрішньовенна холангіографія D – ЕРХПГ Е – черезшкірно-черезпечінкова холангіографія [C, D]
23. При яких причинах ПХЕС показано оперативне лікування: A – рубцева стриктура холедоху B – стеноз фатерова соска C – дискінезія сфінктера Оді D – хронічний панкреатит Е – цироз печінки [A, B, D]
24. Вкажіть дві найбільш характерні ознаки при ПХЕС: A – тупі болі в правому підребер’ї з іррадіацією в поперек B – нудота C – блювота шлунковим вмістом D – відрижка гіркотою Е – висока температура тіла [A, D]
25. Вкажіть найбільш розповсюджене оперативне втручання при ПХЕС: A – зовнішній дренаж холедоху B – біліодегестивний анастомоз C – резекція шлунку по Більрот-І D – резекція шлунку по Більрот-ІІ Е – дуоденоентероанастомоз [B]
26. Вкажіть характерні ознаки при холедохолітіазі як причини виникнення ПХЕС: A – блювота жовчю після їжі B – болі у правому підребер’ї C – жовтяниця D – проноси Е – закріп [A, B,C]
27. Перерахуйте основні клінічні ознаки хронічного панкреатиту при ПХЕС: A – сильні болі в правому підребер'ї B – болі в епігастрії і лівому підребер’ї C – лихоманка, проливний піт D – діарея Е – висока температура тіла [B, D]
28. Вкажіть найбільш інформативний метод дослідження при хронічному панкреатиті як причини виникнення ПХЕС: A – рентгеноскопія шлунку B – ЕРХПГ C – дуоденографія D – дослідження моторики шлунку і дванадцятипалої кишки Е – целіакографія [B]
29. Назвіть операції, які виконуються при хронічному панкреатиті як причини розвитку ПХЕС: A – резекція шлунку по Більрот-І B – резекція шлунку по Більрот-ІІ C – дуоденоентероанастомоз D – холедоходуоденоанастомоз Е – резекція підшлункової залози [Е]
30. При яких захворюваннях холецистектомія може призвести до погіршення стану пацієнта: A – при хронічній холециститі, не обумовленому жовчнокам’яною хворобою B – при папілостенозі C – при хронічному панкреатиті D – при гіпертонічній дискінезії позапечінкових жовчних проток Е – при атонії сфінктера Оді [B, Е]
31. Вкажіть найбільш часту причину утворення рецидивних конкрементів холедоху: A – порушення обміну холестерину B – порушення обміну жовчних кислот C – гелеолітична хвороба D – порушення прохідності дистального відділу холедоха Е – лігатура стінки холедоха [D]
32. Назвіть найбільш суттєві заходи профілактики ПХЕС: A – своєчасна консервативна терапія захворювань жовчовивідних протоків B – раннє виявлення та оперативне лікування хвороб жовчовивідних протоків C – повний обсяг передопераційного обстеження хворих з хронічними захворюваннями жовчовивідних протоків D – обов’язкове інтраопераційне дослідження стану жовчовивідних протоків, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, шлунка Е – диспансерний нагляд і адекватне лікування в післяопераційному періоді [В, С, Е]
ЛІТЕРАТУРА 1. Алиханов Р.Б. Вишневский В.А. „Внутрипеченочный литиаз” (обзор литературы). „Анналы хирургической гепатологии” 2006, т.11, №2, – с. 100-104. 2. Ахмедов А.М., Огилов У.Б., Мирходнаев И.А. и др. „Лечение эхиннококоза печени”. „Анналы хирургической гепатологии” 2002 т7, №2, – с.35-38. 3. Березнинский Я.С., Захараш М.П., Мішалов М.П., Мішалов В.П.”Хірургія” 2007, т.2. – 628с. 4. Брицкая Н.Н.-”Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпресии билиарной системы у больных механической желтухой”. Врачебная тактика 2006, №3. – с. 55-59. 5. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчекаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. – 2002. – №6. – с. 26-32. 6. Земсков В.С., „Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей”, Киев – 2000. – 27с. 7. Лажин К.В., Пауткин Ю.Ф. „Специальные методы исследования желчных путей” (учебное пособие), Москва, 1989-88гг. 8. Хазанов А.И. „Изменения и уточнения клинических оценок в дифференциальной диагностике желтух”. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, №2, – с. 9-15. 9. Харченко Н.В., Черненко В.В., Радонежская Е.В. Постхолецистэктомический синдром или дисфункция сфинктера Одди? //Здоров’я України. – 2003. – №8 (69). – с. 32-33. 10. Яхонова О.И.,Рутгайзер Я.М.,Валенкевич Л.Н. „От симптома к диагнозу…Желтуха.”, клиническая медицина, 1998, №10, – с. 59-64.
Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 269 | Нарушение авторских прав |