АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталоны ответов по клиническому случаю.

Критерий оценки шагов
  Сбор жалобы. Были ли поставлены все вопросы для определения жалоб. Проведено поэтапно и последовательно – жалобы были уточнены главными и дополнительными вопросами.
  Сбор анамнез. Были липоставлены все вопросы для уточнения анамнеза, в том числе семейного анамнеза? Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза.
  Физикальный осмотр (кожных покровов, слизистой оболочки и др). Определили характерные признаки для патологии поджелудочной железы При осмотре определили симптом Тужилина (красный капельки) и Гротта(гипертрофия подкожно –жировой клетчатки левой стороны пупка до проекций поджелудочной железы)
  Поверхностная и глубокая пальпация живота. Определение границы желудка. Проведение поверхностной и глубокой пальпации. выявление боли в эпигастрии, правом и левом подреберье. Определить границы желудка.
      Определение характерные признаки для хронического панкреатита (болевой точки). Зона Шоффара. Определила болезненность в зоне Шоффара,, линией проведенной от пупка вправо вверх под углом 45 °, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка
  Определение характерные признаки для хронического панкреатита (болевой точки). Зона Дежардена. Болевой точкаДежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка
  Определение характерные признаки для хронического панкреатита зона Губергрица-Скульского Болевой точка в зоне Губергрица-Скульского.Область живота, ограниченная срединной линией тела, линией, проведенной от пупка влево вверх под углом 45°, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка
    Составить и обосновать предварительный диагноз. Данных жалоб: боль в эпигастральнойлбластиопоясывающнго характера, многократная рвота не переносящие больному облегчения, метеоризм. Из анамнеза связывает с приемом жирной пищи, при осмотре выявлены характерное признаки панкреатита. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит, обострение.
  Составить план лабораторных и инструментальных исследований 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ(АЛТ, АСТ, билирубин амилаза, глюкоза) копрологический анализ, ИФА- на эластазу.
  Лабораторный исследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохмимический анализ интерпретация ОАК (лейкоцитоз,СОЭ-повышение), б/х анализ крови – умеренно повышение печеночных ферментов, гипербилерубинемия за счет коньюгированных, гиперамилезамия, ОАМ без особенностей.
  Интерпретация копрограммы Креатерия, стеатория, уменьшение количество
  ИФА кал. Уменшениеколичесьвоэластазы(150мкг\г) в калле (норма 200мкг\г).  
  Интерпритация ЭКГ зубцы Q и S отрицательны, Р и Т, R положительное. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту, а ритм синусовый. (нормальная ЭКГ).
  Интерпретация УЗИ Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, увеличение размеров головки и тела, не ровные контуры, повышенной эхогенность, расширение Вирсунговый проток.
  Обоснование и формулировка заключительного клинического диагноза Ø Учитывая, вышеизложенный обоснованный предварительный диагноз. Данных лаб. исследовании: ü ОАК (лейкоцитоз,СОЭ-повышение). ü б/х анализ крови – умеренно повышение печеночных ферментов, гипербилерубинемия за счет коньюгированных, гиперамилезамия ü Копрограммы- креатерия, стеатория. ü ИФА кала- уменьшение количество эластазы (150мкг\г) в калле (норма 200мкг\г). ü УзиОБП-Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, увеличение размеров головки и тела, не ровные контуры, повышенной эхогенность, расширение Вирсунговый проток.   Ø Хронический панкретатит, биллиарного генеза, с нарушением эндокринной функций, в стадий обострения.
  Рекомендация ЗОЖ и назначение диеты. Отказаться от алкоголя. Дробное питание, уменьшить соленные, жирные, острые, копченные, маринованные, газированные продукты. Уменьшить потребление кофе и крепкого чая.
  Медикаментозное лечения Устранение болевого синдрома Цель назначение лечения: Для уменьшение болевой синдром назначается баралгин 2,0 в\м или но-шпа 2,0в\м  
  Устранение болевого синдрома путем подавлением секреции желудочного сока Для подавление секреции желудочного сока из группы ИПП назначаются- омепразол по 20мг х2р. С целью подавление ферментативной активности в ПЖ - контрикал 20000 ЕД на 0,9%-200мл с раствором натрий хлоре в\в кап
  Коррекция экзокринной недостаточности Дляустранения недостаточности функций поджелудочной железы из групп ферментных препаратов- креон 1000Едх 3р. С целью холелитолитическое, желчегонное, гепатопротективное назначаются из группы холиретиков- урсосан 250 мг 3 раза
  Результат коммуникативных навыков с пациентом. Коммуникация результативная. Пациент относиться с доверием. Были получены ответы на все поставленные врачом вопросы.

Подготовила:


Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 302 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)