|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Величина кровопотери в акушерстве
| Определение
| Критерии
| Тактика
| | Допустимая
| 0,5% массы тела
| Активное ведение третьего периода родов
Антифибринолитики только при высоких факторах риска
| | Патологическая
| При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл
| Инфузионная терапия
Компоненты крови только по строгим показаниям (при продолжающемся кровотечении)
Антифибринолитики
| | Критическая
| Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК за 3 часа
Более 1500-2000 мл
| Оперативное лечение
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ
|
Оценкастепенитяжестикровопотери
| Показатель
| Степень I
| Cтепень II
| Степень III
| Степень IV
| | Потеря крови, мл
| <750
| 750–1500
| 1500–2000
| >2000
| | Пульс, уд в мин
| <100
| ≥100
| >120
| >140
| | Артериальное давление
| норма
| норма
| снижено
| снижено
| | Пульсовое давление, ммHg
| норма
| снижено
| снижено
| снижено
| | Частота дыханий, в мин
| 14–20
| 20–30
| 30–40
| >40
| | Диурез, мл/ч
| >30
| 20–30
| 5–15
| Анурия
| | Сознание
| Легкое беспокойство
| Умеренное беспокойство
| Беспокойство спутанность
| Сонливость
|
ПОЛОЖЕНИЕ 4.
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 5.
Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи - трансфузиолога и сосудистого хирурга.
ПОЛОЖЕНИЕ 6.
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.
Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:
- Ушивание повреждений мягких тканей
- Ручное обследование полости матки
- Вакуум-аспирация полости матки
- Управляемая баллонная тампонада матки
- Компрессионные швы
- Перевязка маточных артерий
- Перевязка внутренних подвздошных артерий
- Гистерэктомия
ПОЛОЖЕНИЕ 7.
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damagecontrolsurgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап - после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап - анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения, когда это адекватно осуществить просто невозможно. 3 этап - после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.
ПОЛОЖЕНИЕ 8.
Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.
ПОЛОЖЕНИЕ 9.
Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.
ПОЛОЖЕНИЕ 10.
Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств (тахокомб).
ПОЛОЖЕНИЕ 11.
Среди первоочередных общих мероприятий у пациентки в состоянии геморрагического шока являются согревание, устранение гипоксии и коррекция ацидоза и гипокальциемии.
ПОЛОЖЕНИЕ 12.
Консервативный гемостаз должен включать: при гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, простагландины), а так же и при других ситуациях антифибринолитики (транексамовая кислота), и компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты) свертывания крови.
Некоторые особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере представлены ниже:
| Компонент крови
| Особенности применения
| | Эритроциты
| Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл)
Уровень Hb<70 г/л
Сатурация смешанной венозной крови менее 65%
При Hb< 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
| | Тромбоциты
| При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении и при отсутствии кровотечения необходимо начать с введения глюкокортикоидов 1 мг/кг и оценивать в течение 3-х суток.
При предстоящей операции или инвазивной процедуре поддерживать уровень тромбоцитов более 50000*109.
Противопоказанием для трансфузии тромбоцитов является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гепарин-индуцированная тромбоцитопения, поскольку это вызывает прогрессирование иммунного конфликта. Относительными противопоказаниями могут служить иммунная тромбоцитопения и посттрансфузионная тромбоцитопения, поскольку выживание перелитых тромбоцитов в этих условиях весьма сомнительно.
Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
| | Свежезамороженная плазма
| - Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
- Продолжающееся кровотечение более 1000 мл
- Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции).
СЗП применяют только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери.
Обратите внимание: Профилактическое применение СЗП при отсутствии кровотечения бесполезно!
При известной коагулопатии и соответствующих изменениях коагулограммы СЗП вводится не ранее, чем за 2 ч до проведения инвазивной манипуляции или операции.
Доза 15-20 мл/кг
| | Криопреципитат
| Гемофилия А, болезнь Виллебранда
При снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
| | Концентраты факторов свертывания крови
| | Протромплекс 600*
Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)
| 1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X)
2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К
Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в тойже дозе.
| | Фейба*
содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.
| Показания
— лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А;
— лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В;
— лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI;
— для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости.
Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
| | Отдельные факторы свертывания крови
| | Рекомбинантный активированный фактор VII*
| У больных с приобретенной гемофилией.
У больных с врожденным дефицитом фактора VII.
У больных с тромбастениейГланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы.
Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa
Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда
Лечение кровотечений при неэффективности других мер:
- Хронические заболевания печени
- Тромбоцитопатии
- Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе
Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза
Геморрагические осложнения при применении гирудина, данапароида, фондапарина и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa
Геморрагический инсульт
Кровотечения в акушерстве.
Доза: 90-110 мкг/кг каждые 3 ч
| | Фактор VIII
| При гемофилии А, болезни Виллебранда
Доза 30-50 Д/кг каждые 12 ч
| | | | | Преимущества концентратов факторов свертывания:
- Возможность немедленного введения
- Иммунологическая и инфекционная безопасность
- Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
- Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
- Вводятся физиологические антикоагулянты
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.
ПОЛОЖЕНИЕ 13.
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis, 2001.
Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
