 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИУДК ББК К
Авторы: зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ИГМА проф., д-р. мед. наук А.С. Осетров; канд. мед. наук А.А. Малкова; главный внештатный генетик МЗ УР, канд. мед. наук Е.В. Осипова; доц., канд. мед. наук И.Л. Иванова, доц., канд. мед. наук Н.В. Комиссарова, канд. мед. наук А.И. Пелин, канд. мед. наук Д.М. Хатомкин
Рецензенты: зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии» д-р мед. наук, проф. В.Н. Григорьева; зав. кафедрой неврологии ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии» им. акад. Е.А. Вагнера д-р мед. наук, проф. Ю.И. Кравцов
К? Нервно-мышечные заболевания: клиника, диагностика, лечение: учебно-методическое пособие / А.С. Осетров, А.А. Малкова, Е.В. Осипова и др. – Ижевск, 2014. –? с.
В работе освещены вопросы классификации, клиники, диагностики наиболее часто встречаемых форм прогрессирующих мышечных дистрофий, нейрогенных амиотрофий, миотоний, а так же приведены клинические характеристики редко встречающихся форм нервно-мышечных заболеваний. Рассмотрена методология, принципы современных подходов к диагностике первичных и вторичных заболеваний мышц, а так же дифференциальной диагностике с позиций современных параклинических методов (электромиографии, ДНК-зондовой диагностики). Издание предназначено для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовке, ординаторов, интернов, врачей терапевтов и неврологов. Учебно-методическое пособие может быть использовано студентами медицинских ВУЗов при подготовке по данной теме.
УДК ББК
© ГБОУ ВПО «Ижевская государственная Медицинская академия», 2014 © А.С. Осетров, А.А. Малкова, Е.В. Осипова и др., 2014
Содержание
1. Прогрессирующие мышечные дистрофии 2. Воспалительные миопатии 3. Амиотрофии: - спинальные амиотрофии - невральные амиотрофии 4. Миотонии 5. Приложение
ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) представляют одну из важных проблем клинической нейрогенетики. Кардинальными характеристиками ПМД являются: наследственный тип передачи, двусторонняя симметричность поражения скелетной мускулатуры, мышечные атрофии и мышечная слабость, ведущие к нарушению локомоторных и статических функций. Актуальность ПМД обусловлена относительно высокой распространенностью заболеваний (от 0,9 до 32,6 случаев на 100 тыс. населения) и тяжелой инвалидизацией больных. Научные исследования в области ПМД продолжаются уже более 100 лет. Пионерами в их изучении явились Дюшенн, Крювелье, Фридрейх, Эрб, Шарко, В.К. Рот. Особенно плодотворными являются последние 35-40 лет: углубленное изучение ПМД проводится на клеточном, субклеточном, молекулярном, субмолекулярном уровнях. Наиболее удобной для практики является классификация ПМД, предложенная проф. Л.О. Бадаляном (1974). Согласно данной классификации, выделяют четыре основные группы: I - первичные (миопатии) с первичным поражением мышечной ткани; II -вторичные (невральные и спинальные амиотрофии), когда патологический процесс в первую очередь поражает периферические нервы или спинальные мотонейроны; III - смешанные формы; IV - миопатические синдромы. В настоящее время группа первичных миопатий стала разнообразней: в нее входят не только наследственные формы, но и врожденные структурные миопатии;воспалительные миопатии; метаболические миопатии. Миопатии - это первичные мышечные дистрофии, наследственные дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного волокна и прогрессирующая атрофия мышц. Этиопатогенез миопатий сложен и до конца не выяснен. Согласно мембранной концепции, патогенез миопатий связан с дефектом структуры мембран мышечных волокон. В результате повреждения мембран происходит миодистрофический процесс со снижением концентрации креатина в дистрофичных мышцах. Таким образом, при миопатиях имеет место отрицательный азотистый баланс (свидетельствует о нарушении белкового обмена) – состояние, когда из организма выводится больше азота, чем поступает с пищей. Происходит усиленный распад мышечных белков. В результате повышения проницаемости мембран мышечных волокон отмечается выход из саркоплазмы в кровь многих ферментов, калия, аминокислот и других метаболитов, возникает дефицит макроэргических соединений в мышечной ткани. Патоморфология - преимущественно страдает скелетная поперечно-полосатая мускулатура. Выявляется неодинаковый калибр мышечных волокон. Наряду с гипертрофированными мышечными волокнами, лежат резко атрофированные волокна. Нарушается полигональная форма мышечного волокна, приобретается круглая форма. Утрачивается поперечная исчерченность мышечных волокон. Отмечается резкое увеличение количества мышечных ядер и их гиперплазия (что характерно для мышц при их повреждениях). Отдельные мышечные волокна подвергаются восковидному перерождению, вакуолизации и некрозу. Выраженные изменения имеются и со стороны соединительной ткани: повсюду между измененными мышечными пучками и волокнами появляются плотные полосы соединительной ткани, в которой откладывается жир. При этом, в одной и той же мышце также можно найти перемежающиеся участки регенерации и дегенеративных изменений. Страдают и гладкие мышцы (особенно при миопатии Дюшенна). Согласно современной классификации НМЗ, выделяют следующие их основные формы: 1. Прогрессирующие мышечные дистрофии: 1.1. Х-сцепленные мышечные дистрофии: 1.1.1 Миодистрофия Дюшенна и Беккера (дистрофинопатии — MIM 310 200) 1.1.1.1 Дистрофинопатия у девочек с синдромом Тернера 1.1.2. Миодистрофия Эмери — Дрейфуса (эмеринопатии — MIM 310 300) 1.1.3. Лопаточно-плечевой синдром с деменцией 1.1.4. Миодистрофия Мэбри 1.1.5. Миодистрофия Роттауфа — Мортье — Бейера 1.1.6. Тазово-бедренная миодистрофия Лейдена — Мебиуса 1.2. Аутосомные мышечные дистрофии: 1.2.1. Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина (MIM 158 900) 1.2.1.1. Инфантильная форма лице-лопаточно-плечевой миодистрофии 1.2.2. Скапулоперонеальная миодистрофия Давиденкова (MIM 1 813 500) 1.2.3. Конечностно-поясная миодистрофия (КПМД) Эрба — Рота 1.2.3.1. КПМД 1А (миотилинопатии — MIM 159 100) 1.2.3.2. КПМД 1Е (c парезом гортани, глотки и дистальных мышц) 1.2.3.3. КПМД 2А (калпаинопатии — MIM 253 600) 1.2.3.4. КПМД 2В (дисферлинопатии — MIM 253 601) 1.2.3.5. КПМД 2 с (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомно-рецессивная миопатия — MIM 253 700) 1.2.3.6. КПМД 2 d (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомно-рецессивная миопатия —MIM 600 119) 1.2.3.7. Мышечная дистрофия плечевого и тазового пояса с буллезным эпидермолизом (MIM 226 670) 1.2.4. Миодистрофия Бетлема (MIM 158 810) 1.2.5. Дистальные миодистрофии (MIM 125 660) 1.2.5.1. Дистальная миодистрофия с началом в грудном возрасте 1.2.5.2. Дистальная миодистрофия с началом в детстве 1.2.5.3. Дистальная миодистрофия с поздним дебютом (тип Веландер) 1.2.5.4. Дистальная миодистрофия с ранним началом у взрослых (тип Миоши) 1.2.5.5. Дистальная миодистрофия с накоплением десминовых включений (MIM 601 419) 1.2.6. Окулофарингеальная миодистрофия (MIM 164 300) 1.2.7. Окулярная миодистрофия (прогрессирующая наружная офтальмоплегия Грефе). 2. Врожденные миодистрофии: -Врожденная миодистрофия c поражением головного мозга и глаз (тип Фукуямы — MIM 253 800) - Врожденная миодистрофия с лейкодистрофией - Цереброокулярная миодистрофия (MIM 164 300). 3. Врожденные структурные миопатии: 3.1. Болезнь центрального стержня (MIM 117 000). 3.2. Болезнь множественных центральных стержней. 3.3. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон. 3.4. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия (MIM 310 400). 3.4.1. Центронуклеарная миопатия с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом 3.4.2. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-доминантным типом наследования 3.4.3. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования 3.5. Немалиновая (палочковидная) миопатия. 3.5.1. Врожденная быстропрогрессирующая немалиновая миопатия (фатальная) 3.5.2. Врожденная медленнопрогрессирующая немалиновая миопатия (MIM 256 030) 3.5.3. Немалиновая миопатия с дебютом у взрослых 3.6. Врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец. 3.7. Миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев. 3.8. Саркотубулярная миопатия. 4. Метаболические миопатии: 4.1. Миопатические синдромы при гликогенозах: 4.1.1. Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе) 4.1.2. Дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла) (MIM 232 600) 4.1.3. Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Тарди) 4.1.4. Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке) 4.1.5. Дефицит амило-1,6-глюкозидазы (болезнь Кори) 4.1.6. Дефицит альфа-1,4-глюкан-6-глюкозилтрансферазы (болезнь Андерсена) 4.1.7. Дефицит фосфорилазы печени (болезнь Херса) 4.1.8. Дефицит фосфогексоизомеразы (болезнь Сатояши) 4.1.9. Дефицит фосфорилазокиназы печени (болезнь Хьюга) 4.1.10. Дефицит гликоген-синтетазы (болезнь Спенсера — Пита) 4.2. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями митохондриальной ДНК: 4.2.1. Синдром Кернса — Сейра (MIM 530 000) 4.2.2. Синдром Пирсона (MIM 557 000) 4.2.3. Синдром МЕLAS (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами 4.2.4. Синдром МЕRRF (Mioclonic Epilepsy With Ragged Fibres) — миоклонус — эпилепсия с разорванными красными волокнами 4.2.5. Наследственная атрофия зрительных нервов (синдром Лебера) 4.2.6. Синдром NARP 4.3. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями ядерной ДНК: 4.3.1. Заболевания, связанные с дефектами дыхательной цепи 4.3.1.1. Дефицит комплекса 1 (NADH: СОQ-редуктаза) 4.3.1.2. Дефицит комплекса 2 (сукцинат-СОQ-редуктаза) 4.3.1.3. Дефицит комплекса 3 (СOQ-цитохром-С-оксидоредуктаза) 4.3.1.4. Дефицит комплекса 4 (цитохром-С-оксидаза) 4.3.1.4.1. Фатальная инфантильная митохондриальная миопатия 4.3.1.4.2. Доброкачественная инфантильная митохондриальная миопатия 4.3.1.4.3. Трихополиодистрофия (болезнь Менкеса) 4.3.1.4.4. Митохондриальные энцефаломиелопатии: — подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (болезнь Лея) — прогрессирующая склерозирующая полидистрофия (болезнь Альперса) 4.3.1.5. Дефицит комплекса 5 4.3.1.6. Дефицит коэнзима Q 4.3.2. Заболевания, связанные с нарушениями метаболизма молочной и пировиноградной кислот 4.3.3. Заболевания, обусловленные дефектами бета-окисления жирных кислот 4.3.4. Ферментопатии цикла Кребса 4.3.4.1. Дефицит фумаразы 4.3.4.2. Дефицит сукцинатдегидрогеназы 4.3.4.3. Дефицит альфа-кетоглутаратдегидрогеназы 4.3.5. Синдромы дефицита карнитина и ферментов, участвующих в его метаболизме 4.3.5.1. Дефицит карнитин-пальмитилтрансферазы-1 (MIM 255 110) 4.3.5.2. Дефицит карнитин-ацилкарнитин-транслоказы 4.3.5.3. Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы-2 4.3.5.4. Почечный дефект транспортной системы карнитина. 5. Воспалительные миопатии: 5.1. Полимиозит. 5.2. Дерматомиозит. 5.3. Острый инфекционный миозит. 5.4. Миозит с включениями телец. 5.5. Х-сцепленная вакуольная миопатия. 5.6. Гранулематозный миозит. На основании мировых данных, новейших разработок в области молекулярной диагностики, превентивной диагностики и генной терапии в 9-м номере журнала «Neuromuscular Disorders» за 1999 год опубликована Клинико-молекулярная генетическая классификация мышечных дистрофий. Согласно данной классификации, в настоящее время можно выделить: • дистрофинопатии; • эмеринопатии; • ламинопатии; • конечностно-поясные мышечные дистрофии; • дистальные типы; • окулофарингеальные типы; • врожденные мышечные дистрофии. Клиникаотдельных форм миопатий. Псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна - самая частая и опасная форма миопатий. Впервые заболевание описано французским ученым Дюшенном в 1868г. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Заболевают внешне здоровые при рождении мальчики. Частота среди новорожденных мальчиков составляет 1 случай на 3,5 тысячи новорожденных мальчиков. Заболевание передается через матерей (гетерозиготных носителей патологического гена) своим сыновьям. Матери внешне являются клинически здоровыми (компенсация больной Х-хромосомы другой здоровой Х-хромосомой). Это неизбежное следствие того, что Х-хромосома от отца никогда не передается никому из его сыновей, но каждой из дочерей. Происходит мутация гена, картированного в области короткого плеча Х-хромосомы (Хр 21). Этот ген кодирует белок дистрофин, который в норме находится в субсарколеммальном пространстве, обеспечивая соединение цитоскелета каждого мышечного волокна с основной базальной пластинкой, благодаря чему поддерживается естественная целостность мышцы. Отсутствие дистрофина приводит к проникновению избыточного кальция в сарколемму (через клеточную мембрану). Окислительный стресс в итоге приводит к смерти клетки. Мышечные волокна подвергаются некрозу, происходит замена мышечной ткани соединительной и жировой тканью. Установлено, что дистрофин отсутствует у больных с миопатией Дюшенна уже на стадии эмбриона, из-за чего нарушается процесс формирования мышцы. Не только мутация, но и «поломки» гена (делеции – у 65% больных, дупликации – у 6% больных) также могут вызывать дюшенновскую миодистрофию (Беккера). A.Monaco (1988) выдвинул гипотезу «рамки считывания», объясняющую разницу между двумя типами дюшенновской миодистрофии. Так, если делеции и дупликации не нарушают «рамки считывания», то синтезируется анормальный укороченный, либо удлиненный белок дистрофин, с клинической картиной миопатии Беккера. Если же нарушается «рамка считывания», то белок дистрофин не синтезируется и клиническая картина соответствует миопатии Дюшенна. В большинстве случаев беременность у женщин – носительниц патологического гена дюшенновской миодистрофии протекает без патологических особенностей. Миопатия Дюшенна развивается в возрасте 2-5 лет с атрофии и слабости мышц тазового пояса и бедер. Поражение мышц тазового пояса и туловища ведет к поясничному гиперлордозу. Расстраивается походка («утиная» походка), больные часто падают. Сложность при подъеме по лестнице (поднимаются по ступенькам лестницы, опираясь руками о перила). Больной не может подняться из положения сидя на корточках без помощи рук (симптом Говерса). Помимо мышечной слабости, снижения тонуса мышц и глубоких рефлексов с нижних конечностей, у больных обнаруживаются псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц (разрастание соединительной ткани). Кроме икроножных мышц, возможны также псевдогипертрофии дельтовидных, ягодичных, жевательных мышц, мышц языка и диафрагмы (последняя выявлена на секции). Хотя псевдогипертрофии мышц являются важным диагностическим признаком миопатии Дюшенна, степень их увеличения не связана с прогнозом течения заболевания: большинство псевдогипертрофий с течением времени уменьшаются, а иногда и исчезают. Присоединяющаяся слабость экстензоров бедра и возникающие сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах приводят к компенсаторному отведению бедер, формированию эквиновирусной установки стоп (пронация стопы, при передвижении больной наступает на наружный край стопы). Дальнейшая прогредиентность заболевания делает отмеченные особенности еще более выраженными, центр тяжести перемещается и походка становится крайне неустойчивой. Из-за выраженной слабости в ногах больной в положении сидя, когда ему нужно передвинуть ногу, перекладывает ее руками. Формируются контрактуры суставов. Постепенно атрофия и слабость распространяется на мышцы плечевого пояса с развитием крыловидных лопаток и затруднением подъема рук вверх. Выявляется симптом «свободных надплечий» - при поднимании пациента за подмышки отсутствует сопротивление мышц плечевого пояса, при этом, плечи пациента поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними. Отмечается уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении. Страдает и мимическая мускулатура (facies myopathica или иначе синдром эльфа) - лицо становится маловыразительным, отмечается неполное смыкание век при закрывании глаз, на лбу отсутствуют морщины — симптом «полированного лба», поперечная улыбка, нижняя губа несколько утолщена и выстоит вперед («губы тапира»). Бульбарная мускулатура, как правило, сохранена. У части больных (в 30-50% случаев) возникает слабоумие, что связано с влиянием недостаточности дистрофина на головной мозг. Выявляются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (из-за фиброзно- дегенеративных изменений миокарда и жировой инфильтрации) в виде синусовой тахикардии или аритмии, миграции водителя ритма, а в финале заболевания вплоть до острой сердечной недостаточности. С уменьшением мышечной массы связано развитие костно-суставных деформаций; особенно неблагоприятно развитие сколиоза и кифосколиоза, которое отражается на сердечно-дыхательной деятельности, усугубляя уже имеющиеся гипоксию, затрудняя кровообращение. Нередко эндокринная дисфункция (синдром Иценко- Кушинга, ожирение и др.). При рентгенографии костей скелета у больных миопатией Дюшенна отмечается гиперлордоз, кифосколиоз, остеопороз (связанный с глубокой деминерализацией), значительное утоньшение длинных трубчатых костей конечностей типа концентрической атрофии. Уровень КФК резко повышен. Выраженность поражения скелетных мышц нарастает: и к 12 годам больные дети утрачивают способность ходить. Летальный исход наступает обычно в возрасте 20-30 лет от легочной инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности. Псевдогипертрофическая миопатия Беккера является благоприятным вариантом течения Дюшенновской миодистрофии или дюшенновской мышечной дистрофии. Впервые описана немецким ученым Беккером в 1955 г. Тип наследования (рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой) и локализация патологического гена аналогичны миопатии Дюшенна. Дистрофия Беккера отличается от миопатии Дюшена более поздним возникновением и более медленным прогрессировавшем. Клиническая картина подобна миопатии Дюшенна: псевдогипертрофия икроножных мышц, возможны контрактуры. В то же время, течение заболевания очень мягкое, прогредиентность медленная, больные многие годы сохраняют трудоспособность и самообслуживание. Уровень КФК умеренно повышен. Интеллект остается нормальным, а поражение сердца выражено в меньшей степени; дыхательная недостаточность развивается после 40 лет. По мере углубления клинических знаний о миопатии Беккера выяснилось, что она также имеет свои варианты, но классическим осталось описание необыкновенно мягкого течения миодистрофии, практически не мешающей пациенту долго сохранять не только способность к передвижению, но и возможность работать, иметь семью, иметь здоровых мальчиков и внешне здоровых девочек, которые являются переносчиками патологического гена миодистрофии. Иногда болезнь протекает так медленно, что пациент сохраняет возможность ходьбы до 60-летнего возраста. Принято считать, в плане дифференциации форм дюшенновской миодистрофии, что при миопатии Дюшенна больной мальчик теряет способность к самостоятельному передвижению до 12 лет; если же пациент с псевдогипертрофиями икроножных мышц ходит после 12 летнего возраста, то это миопатия Беккера. Ювенильная форма Эрба-Рота (син. «конечностно-поясной вариант ПДМ»). Встречается с частотой 1,5:100000 населения. В одних случаях происходит мутация гена на длинном плече 15-й хромосомы (Beckmann.J.S. и соавт.,1991), а в других случаях, с относительно «мягким» течением, - на коротком плече 2-й хромосомы (Вashir K. и соавт., 1994), еще реже - на длинном плече13-й хромосомы [Lim L.E., Duclos P., Broux O. et al., 1995]. В норме указанные гены контролируют синтез γ-, α-, β- и δ-саркогликанов– трансмембранных дистрофин-ассоциированныхе белков. Тип наследования обычно аутосомно-рецессивный, редко аутосомно-доминантный. Болезнь возникает на втором десятилетии жизни (в 14-18 лет). Болеют лица обоего пола, несколько чаще мужчины. Начало заболевания постепенное. Больные дети обычно пониженного питания, отстают в физическом росте. Вначале поражаются мышцы тазового пояса. Возникают поясничный гиперлордоз и осиная талия вследствие атрофии и слабости мышц спины, прямых и косых мышц живота. Изменяется походка (миопатическая походка) – больной ходит выпяченным вперед животом и откинутой назад грудной клеткой, медленно, с раскачиванием; такая походка связана со слабостью ягодичных мышц, прежде всего средней и малой, которые фиксируют таз относительно бедренной кости. В результате во время ходьбы возникает наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). Резко затруднено вставание из положения лежа или при вставании со стула (симптом Говерса). Подъем по лестнице затруднен или даже невозможен. В дальнейшем постепенно поражаются мышцы плечевого пояса с развитием «крыловидных» лопаток, отмечается уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении. Страдает и мимическая мускулатура (facies myopathica). Глубокие рефлексы с нижних и верхних конечностей постепенно угасают. При этом реакции перерождения в мышцах не бывает, отмечаются только количественные изменения электровозбудимости. Легкое или умеренное повышение КФК. Чувствительность, координация, интеллект не страдают. Возможно развитие кардиомиопатии. Прогноз зависит от формы заболевания. В большинстве случаев происходит нарастающее ухудшение и к 25-40 годам больные утрачивают способность самостоятельно передвигаться. Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина, впервые описана Ландузи и Дежериным в 1885г. По частоте является второй среди миопатий, встречается с частотой 1:20000 населения; болеют лица обоего пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит мутация гена, картированного в области 4-й хромосомы (4g35), ответственного за синтез белка FRG1. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Характеризуется значительным поражением лицевой мускулатуры. При этом лицо приобретает вид маски, толстые, оттопыренные губы, возникает «поперечная улыбка», утрачивается возможность свистеть, надувать щеки, сон с полуоткрытыми глазами из-за поражения круговой мышцы глаза. Наряду с поражение лицевой мускулатуры на ранних стадиях заболевания отмечается слабость мышц плечевого пояса. Наиболее пораженными оказываются трапецевидные, ромбовидные, грудные и широчайшая мышца спины. Это приводит к ограничению объема движений в плечевом суставе (возникают трудности при подъеме рук выше горизонтального уровня), и появлению так называемых "крыловидных лопаток". Вовлечение в процесс мышц тазового пояса и проксимальных групп мышц ног наблюдается лишь у небольшого процента больных и только в поздних стадиях заболевания (как правило, спустя 15-20 лет от появления первых признаков болезни). На нижних конечностях наиболее пораженными оказываются подвздошные, ягодичные и приводящие мышцы бедер. Характерным признаком заболевания является асимметрия поражения, подчас даже в пределах одной мышечной группы. Может выявляться нейросенсорная тугоухость, предсердная тахикардия, патология сетчатки. Уровень КФК увеличен в 1,5-2 раза. Заболевание прогрессирует медленно, не приводя к выраженной инвалидизации и снижению продолжительности жизни. Офтальмоплегическая миопатия (иначе окулярная миопатия) выделена в самостоятельную форму сравнительно недавно. Происходит мутация гена, картированного в области 14-й хромосомы (14q11.2-13). Передается по аутосомно-доминантному типу, болеют лица обоего пола разных возрастных групп, чаще зрелого возраста. Клинически дебютирует прогрессирующим двусторонним птозом, затем развивается ограничение движений глазных яблок во все стороны. Процесс, как правило, симметричен, поэтому жалобы на двоение предметов редки. Внутренние (гладкие) мышцы глаза не страдают. В выраженной стадии заболевания характерна полная наружная офтальмоплегия. Многие годы эти нарушения могут быть единственными проявлениями болезни. У некоторых больных к симптоматике наружной офтальмоплегии присоединяется слабость лицевой мускулатуры, гортани, глотки (офтальмо-фарингеальный вариант). Может развиться также умеренная гипотрофия мышц и слабость плечевого пояса, снижение глубоких рефлексов с конечностей. Легкое или умеренное повышение КФК. Скапулоперонеальная миопатия Давиденкова ( син.: синдром Броссара–Штарка–Кезера). Редкая разновидность прогрессирующей мышечной дистрофии. Впервые описана Ж. Броссаром в 1886 г., подробно изложена в 1939г. С.Н.Давиденковым, а в 1964г. выделена Г. Кезером в качестве самостоятельной нозологической формы. Предполагается, что заболевание обусловлено мутацией гена на 12-й хромосоме. Частота в популяции неизвестна, соотношение полов 1:1. Различают две формы скапулоперонеальной миопатии Давиденковас разными типами наследования. Аутосомно-доминантная форма начинается в раннем детстве или у взрослых с затруднений при беге или ходьбе по ровной местности. Слабость перонеальной (разгибатели и абдукторы стоп) и плечелопаточной мускулатуры может возникнуть одновременно или в различной последовательности и затем медленно прогрессировать. Формируются «крыловидные» лопатки, затруднено поднимание рук. Походка «петушиная», невозможно стояние на пятках. Слабость лицевой мускулатуры обычно минимальна, иногда выявляется нерезкая атрофия круговой мышцы рта. Глубокие рефлексы с конечностей рано угнетаются. Типичны расстройства чувствительности по полиневральному типу, преимущественно на ногах. Поражение сердца не характерно. Легкое или умеренное повышение КФК. Возможны асимметричное развитие амиотрофий и позднее вовлечение в патологический процесс перонеальной группы мышц. При биопсии мышц выявляются типичные признаки миопатического процесса. При ЭНМГ дистальных мышц выявляются признаки денервации. При рецессивной сцепленной Х-хромосомой форме мышечная слабость развивается во втором десятилетии жизни. Сначала в процесс вовлекаются дельтовидные, грудные мышцы, мышцы проксимальных отделов рук. Легкое или умеренное повышение КФК. Для этой формы характерна кардиомиопатия, от которой чаще всего и умирают эти пациенты. Миодистрофия Эмери-Дрейфуса - редкое заболевание, сведения о его популяционной частоте и распространенности отсутствуют. Тип наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой. Болеют только мальчики. Происходит мутация гена (обозначенного как STA-ген), картированного в области длинного плеча X-хромосомы (Xq28). Нормальный биохимический продукт гена назван эмерином, он представляет собой обогащенный аминокислотой (серином) белок, состоящий из 254 аминокислот. Эмерин экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает межклеточную адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная мутация представлена делецией гена и приводит, либо к практически полному прекращению синтеза эмерина, либо к синтезу дефектного и нестабильного белка. По клиническим проявлениям заболевание сходно с миодистрофией Беккера, но начинается значительно раньше последнего и отличается от него нарушениями функций сердца. Первые признаки возникают в раннем детстве. Отмечается некоторая задержка физического развития, умеренная слабость и гипотония мышц сначала тазового пояса, что приводит к поясничному гиперлордозу, миопатической походке, сколиозу позвоночника и деформации грудной клетки. В последующем мышечная слабость и гипотония мышц возникает в плечевом поясе. Глубокие рефлексы с конечностей снижены. В возрасте 5-15 лет отмечаются множественные сгибательные контрактуры крупных суставов (особенно локтевых суставов), ригидность позвоночника. Типично наличие кардиомиопатии, сопровождающейся нарушениями проводящей системы сердца. Психических изменений не наблюдается. Уровень КФК умеренно повышен. При ЭМГ выявляются изменения, типичные для прогрессирующей мышечной дистрофии. Созданы зонды, позволяющие выявлять по длине Х-хромосомы полиморфные фрагменты ДНК, тесно сцепленные с локусом миодистрофииЭмери - Дрейфуса. Течение болезни ремитирующее или медленно прогрессирующее. Лопаточно-перонеальная миодистрофия. Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и может являться аллельным вариантом миодистрофии Эмери—Дрейфуса. Болеют мальчики. До 5-летнего возраста дети внешне здоровы, однако затем начинается деградация психики, которая проявляется неспособностью к обучению и отставанием умственного развития. Вскоре возникают слабость и атрофии лопаточных или плечевых и малоберцовых мышц. Контрактуры и псевдогипертрофии мышц не развиваются. Симптомы кардиомиопатии наблюдаются в подростковом возрасте и определяют летальный исход. Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой дистрофии, но нет мышечной слабости лицевой мускулатуры, возможны явления кардиомиопатии. В большинстве случаев заболевание начинается в среднем возрасте и наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может встречаться и форма болезни с ранним началом, другим механизмом генетической передачи (связанный с Х-хромосомой, рецессивный), с клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией (тип Эмери—Дрейфуса). Дистальная форма Гофмана-Навиля начинается с поражения мышц голеней, стоп, предплечий, затем процесс генерализуется, отмечаются выраженные ретракции, псевдогипертрофии, концевые атрофии мышц. Заболевание начинается в сравнительно позднем возрасте. Отсутствие расстройств чувствительности, реакции перерождения при исследовании электровозбудимости и большая распространенность поражения отличают этот тип миопатии от невральной амиотрофии. Миопатия Говерса-Веландера (миопатия Невина) — прогрессирующая мышечная дистрофия, дистальная, поздняя, аутосомно-доминантная. Ранние гистологический изменения напоминают изменения при миотонической дистрофии, но по мере прогрессирования заболевания, преобладающим становится миодистрофический процесс. Симптомы поражения мышц дистальных отделов конечностей появляются в возрасте 30—60 лет, причём почти исключительно поражаются разгибатели; распространение патологический процесса, как правило, нисходящее, но если сначала поражаются мышцы ног, то быстро прогрессирует нарушение походки. Миокард поражается не постоянно. Уровень КФК повышен. Миодистрофия Дрейфуса-Хогана -известная с конца 1960-х годов, редкое заболевание.Типы наследования - рецессивный, сцепленный с X-хромосомой или же аутосомно-доминантный. В 1990-х годах было установлено, что в одних случаях происходит мутация гена STA-гена в области X-хромосом (локус q28), ответственного за синтез белка эмерина; в других случаях происходит мутация гена ген ламинов LMNA в 1-й аутосомной хромосомей (1q21.2). Оба варианта клинически неотличимы друг от друга. Клиническая общность Х-сцепленной и аутосомно-доминантной форм неслучайна: она обусловлена тесным функциональным взаимодействием ламинов А/С и эмерина - мембранных белков, участвующих в образовании каркаса ядерной оболочки. Заболевание дебютирует между 5 и 15 годами жизни. До этого момента двигательное развитие детей обычно адекватное. Мышечная слабость и атрофия возникает незаметно и медленно нарастает в двуглавых и трехглавых мышцах плеча, позже в дельтовидных мышц и других мышцах плечевого пояса. В дальнейшем возникает слабость и атрофия в перонеальных мышцах. Типичными признаками заболевания являются сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции пяточных сухожилий. Отмечается ходьба на пальцах и наружных краях стоп. Примерно в 20-летнем возрасте наступает относительная стабилизация. Возможность ходьбы и подъема по лестнице сохраняется. Глубокие рефлексы с конечностей не вызываются. Симптом Говерса может отсутствовать. Псевдогипертрофия икроножных мышц не характерна. Часто обнаруживается укорочение заднешейных мышц, ведущее к недостаточной подвижности шейного отдела позвоночника, сколиоз позвоночника. Лицевая мускулатура остается интактной. Частыми и прогностически важными признаками болезни являются нарушения сердечной проводимости и кардиомиопатия, которая может осложняться развитием паралича предсердий вследствие фиброза импульсгенерирующих синусоатриальных клеток. Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще возникают на 3-м десятилетии жизни. В этих случаях показана имплантация искусственного водителя ритма. Аритмия, которую не удается устранить при имплантации искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии Дрейфуса – Хогана всецело зависит от степени поражения сердца. Дистальная миодистрофия Говерса о тносится к редким заболеваниям, характеризуется генетической гетерогенностью. Тип наследования аутосомно-доминантный; возможны и спорадические случаи. Клинически проявляется в возрасте 30-60 лет поражением мышц дистальных отделов конечностей. Характерными симптомами являются слабость и атрофии мышц голени и стоп, снижение ахилловых и коленных рефлексов. Отмечаются свисающие стопы, а на руках - слабость мышц разгибателей кисти. Вначале слабость и атрофия имеют место в икроножных мышцах, при этом, передняя группа мышц голеней остается интактной. Генерализация процесса с развитием атрофий кистей и проксимальных отделов конечностей происходит в течение 5-10 лет. Ахилловы рефлексы отсутствуют, все остальные вызываются Течение медленно прогрессирующее. Однако, у больных, как правило, выявляется кардиомиопатия, приводящая к летальному исходу. Миодистрофия Бетлема - редкая форма миопатии. Установлено, что в одних случаях происходит мутация гена в локусе 21-й хромосомы (21q22), а в других - в локусе 2-й хромосомы (2q37). В результате мутаций нарушается синтез субъединиц коллагена VI типа, который обеспечивает связь базальной мембраны с гликопротеинами внеклеточного матрикса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание возникает в грудном или раннем детском возрасте. Рано формируются сгибательные контрактуры в локтевых, голеностопных и межфаланговых суставах (кроме больших пальцев). Ретракция пяточных сухожилий является причиной ходьбы на пальцах. Глубокие рефлексы с конечностей снижены или нормальные. Лицевая мускулатура остается сохранной. Слабость мышц нарастает медленно или не претерпевает заметных изменений, и обычно не приводит к инвалидизации и не влияет на продолжительность жизни. Симптомы болезни подчас настолько стертые, что родственники остаются неосведомленными об имеющихся отклонениях. Юношеская псевдогипертрофия Мэбри. Первые симптомы появляются в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Характерны выраженные псевдогипертрофии мышц, умеренный проксимальный тетрапарез. Сухожильные ретракции и контрактуры нетипичны. Интеллект сохранен. Облигатным признаком является кардиомиопатия. Миодистрофия Роттауфа-Мортье-Бейера относится к редким к Х-сцепленным формам мышечных дистрофий. Клинические проявления близки миодистрофии Эмери—Дрейфуса, однако отмечается более диффузное распределение мышечных гипотрофии и большая скорость прогрессирования миодистрофического процесса. Болеют мальчики. Клинически болезнь проявляется в возрасте 8-9 лет. Характерной чертоймиодистрофия Роттауфа-Мортье-Бейера являются ранние, выраженные и быстропрогрессирующие контрактуры в локтевых и голеностопных суставах, сухожильные ретракции и ригидность позвоночника. В начале атрофии развиваются в мышцах тазового и плечевого пояса, спины. Отмечается ходьба на носках. Позднее мышечные атрофии возникают и в дистальных отделах конечностей. Парезы мышц выражены умеренно и в основном затрагивают плечевой пояс и дистальные отделы ног. Псевдогипертрофии отсутствуют, интеллект сохранен. Содержание КФК значительно повышено. Характерна кардиомиопатия с нарушением проводящей системы сердца, к 35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада, что определяет летальный исход. Миопатии непрогрессирующие врождённые -группа заболеваний, характеризующихся врождёнными нарушениями структуры или метаболизма мышечной ткани, диффузным поражением мышц, отсутствием прогрессирования или очень медленно прогрессирующим течением, в редких случаях с возрастом симптомы заболевания могут становиться менее выраженными. Различаются они изменениями в строении мышечных волокон, которые обнаруживаются при гистологическом обследовании под микроскопом. В основе заболевания лежит дефицит различных ферментов обмена веществ. У больных присутствуют эндокринные нарушения, нарушение функции печени и почек, сердечной мышцы, зрительные нарушения. С учетом гистологический данных заболеваний этой группы выделяют несколько форм: Немалиновая (нитеобразная) миопатия ( син. миопатия врождённая непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) - наиболее частая из группы непрогрессирующих миопатий. Выявлена генетическая гетерогенность. Описаны варианты с аутосомно- рецессивным и аутосомно-доминантным типами наследования с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью. Этиология. К настоящему времени идентифицировано 4 гена, мутации в которых приводят к возникновению немалиновых образований в мышечных волокнах: 1) Ген мышечного белка тропомиозина-3, локализованный на хромосоме 1q22- q23. 2) Ген альфа-актина, картированный в области хромосомы 1q42.1. 3) Ген тропонина картированный в области 19q13.4. 4) Ген небулина, локализованный в области 2q21.2-22. Мутации в гене тропомиозина-3 локализуются в актин-связывающей области вблизи от N конца и приводят к возникновению аутосомно-доминантного варианта заболевания. Мутации в гене тропонина выявлены только при варианте немалиновой миопатии в высокоинбредной популяции Амишей. Ген альфа-актина (ACTA1) включает 6 экзонов. Нарушение в функционировании альфа-актинового гена являются причиной развития как аутосомно-доминантного так и аутосомно-рецессивного вариантов немалиновой миопатии. При этом характер наследования определяется типом мутационного повреждения гена. Все описанные на сегодняшний день мутации в гене альфа-актина - точковые миссенс-мутации. Описано возникновение аутосомно-рецессивного варианта заболевания у компаунд- гетерозигот с наличием точковых мутаций в 3 и 5 экзонах гена. Патогенез. Все четыре белка, нарушение функционирования которых приводит к образованию немалиновых стержней, являются компонентами тонких и толстых филаментов саркомеров и принимают участие в мышечном сокращении. Тропомиозин-3 является мышечной изоформой тропомиозиновых белков, контролирующих мышечное сокращение посредством регулирования функции кальциевых каналов. Актин - высококонсервативный в эволюции белок - составляет от 10 до 20% всех мышечных белков и играет существенную роль в интеграции, структурировании и подвижности клеток. Показано, что процесс мышечного сокращения представляет собой согласованное действие тонких филамен, содержащих белок актин и толстых филамент, включающих белок миозин. Изменение концентрации актина при немалиновых миопатиях приводит к снижению интенсивности и силы мышечного сокращения. Существует гипотеза, согласно которой немалиновые стержни являются производными латеральных отделов Z-полос и образуются вторично как следствие нарушения функционирования белков саркомеры. В пользу этого могут свидетельствовать данные об обнаружении немалиновых стержней у больных с другими формами наследственных мышечных дистрофий, например, при прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (см) и мерозиновых миопатиях. Небулин - гигантский белок цитоскелетного матрикса тонких и толстых филамент внутри саркомеры скелетных мышц. Составляет от 3 до 4% всех белков миофибрилл. Считается, что в основе патогенеза одной из форм заболевания лежит уменьшение размеров небулина, приводящее к уменьшению дифференциации и разнообразия мышечных волокон. Профилактика. Возможна дородовая диагностика с использованием методов ДНК анализа, анализа измененного белка (PTT). При немалиновой миопатии отмечены: аутосомно-доминантный тип наследования с мутацией гена в сегменте 1-хромосомы (1q23), ответственного за синтез белка альфа-тропомиозина (немалиновая миопатия 1 типа НМ1); немалиновая миопатия 2 типа (НМ2) с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования, обусловленные мутациями а гене альфа-актина и небулина; немалиновая миопатия Амишей, наследующаяся аутосомно-рецессивно и связанная с мутациями в гене белка тропонина; встречаются и спорадические случаи. Клинические проявлениянемалиновых миопатий варьируют от раннего начала и тяжелого течения, приводящего к ранней гибели больных от дыхательной и сердечной недостаточности до легких форм с ранним или поздним началом и непрогрессирующим или слабо прогрессирующим течением. Различия в клинических проявлениях обусловлены, прежде всего, различиями в типах мутаций в том или ином гене. 1) Врожденные формы немалиновых миопатий. В зависимости от темпа прогрессирования выделяют быстропрогрессирующую и медленно прогрессирующую форму врожденных структурных миопатий. В большинстве случаев первые признаки заболевания возникают с рождения или даже во внутриутробном периоде, что проявляется слабым шевелением плода. При быстропрогрессирующей форме заболевания в периоде новорожденности отчетливо выражен симптомокомплекс "вялого ребенка", характеризующийся диффузной мышечной гипотонией и гипотрофией, снижением сухожильных рефлексов, а также рефлексов новорожденных, вялым криком и трудностями вскармливания. В ряде случаев отмечаются трудности при сосании, глотании, а также дыхательные расстройства. При медленно прогрессирующей форме болезни, которая наблюдается значительно чаще, отмечается лишь небольшая задержка темпов приобретения двигательных навыков в раннем возрасте. При обоих клинических вариантах заболевания выявляются дизморфические черты строения лица и черепа: удлиненное лицо, высокое арковидное небо, выступающий подбородок, а также аномалии скелета: сколиозы, кифозы, килевидная деформация грудной клетки. 2) Взрослая форма немалиновой миопатии. Заболевание может возникать в 3-5 десятилетиях жизни. Первыми симптомами в большинстве случаев бывают болезненные мышечные крампи, главным образом в икроножных мышцах. Мышечная слабость и гипотония впервые появляются в тазовом поясе, затем в мышцах плечевого пояса и, по мере прогрессирования заболевания, приобретают генерализованный характер. Для этой формы заболевания характерно развитие кардиомиопатии. Прогрессирование заболевания медленное, не приводящее к выраженной инвалидизации больных. При окрашивании биоптата мышцы по Гомори определяются характерные скопления нитеобразных структур красного цвета во многих мышеч ных волокнах. При электронно-микроскопическом изучении в мышечных волокнах находят своеобразные нитчатые или красные полосы – или иначе характерные палочковидные и нитеобразные стержни (элементы Z - линий). Немалиновые тела имеют осьмиофильно-плотную структуру, чаще располагаются по периферии мышечного волокна. Гистохимически в них выявляются рибонуклеопротеиды и высокая активность тирозиназы. Описаны рецессивные типы наследования, чаще поражающая проксимальные мышцы. С рождения отмечается диффузная мышечная слабость, включая мимические мышцы. Тяжесть состояния широко варьирует от легкой до выраженной гипотрофии мышц, приводящей к инвалидности. Дети отстают в двигательном развитии, позже начинают сидеть и ходить. Мышечные симптомы сочетаются с диспластическими изменениями скелета - вытянутой формы лицевого черепа, ретрогнатией, готическим небом, деформацией грудной клетки и позвоночника. Уровень КФК повышен. Решающее значение в диагностике имеет морфологическое исследование при биопсии мышц. Болезнь центрального стержня - Болезнь центрального стержня — медленно прогрессирующая слабость мышц; описана в 1956 г. G.Shy u K.Magee. Доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Болеют люди обоего пола. Клиника характеризуется слабостью мышц, преимущественно проксимальных отделов конечностей, больше нижних, диффузной мышечной гипотонией. Отмечается отставание в двигательном развитии при нормальном интеллекте. Глубокие рефлексы с конечностей снижены. Диагноз ставится на основании данных биопсии мышц: в сердцевине мышечных волокон отсутствуют митохондрии и элементы саркоплазматической сети, активность окислительных ферментов, фосфорилазы, АТФ-азы; миофибриллы расположены в виде компактных образований. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия описана A. Spiro с соавт. в 1966 г. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой типы наследования. Это указывает на генетическую гетерогенность данного заболевания. Заболевание начинается в детстве, реже – в зрелом возрасте. В клинической картине выявляются медленно нарастающая прогрессирующие мышечная слабость, гипотония и атрофия и всех мышц, включая и глазодвигательные (птоз, парез наружных мышц глаза), а также умеренные костные деформации. В диагностике решающее значение имеют данные биопсии мышц. Так, при световой микроскопии выявляется уменьшение диаметра мышечных волокон, отсутствуют миофибриллы в центре этих малых волокон. Ядра большинства мышечных волокон локализованы преимущественно в центральной части, нежели по периферии мышечных волокон. Гистохимические реакции выявляют в центральных зонах высокую активность окислительных ферментов, высокое содержание гликогена, митохондриальной АТФ-азы и альфа-глюканфосфорилазы. По периферии таких ненормальных мышечных волокон миофибриллы могут иметь нормальный вид с низкой активностью ферментов и нормальным содержанием гликогена. При электронной микроскопии парануклеарная зона содержит участки саркоплазмы с большим количеством митохондрий и миелиновыми фигурами. Измененные мышечные волокна с повышенной ферментативной активностью в центре очень напоминают эмбриональные мышечные клетки или миотубулы, (что послужило поводом к термину миотубулярной миопатии), характеризующейся тем, что 30-85% мышечных волокон содержат центрально расположенные ядра, вокруг которых отсутствуют миофибриллы. Предполагается, что в основе заболевания лежит отсутствие созревания и дифференцировки мышечной ткани. Врождённая диспропорция типов волокон, характеризуется небольшим уменьшением диаметра волокон I гистологического типа и увеличением диаметра волокон II гистологического типа. Течение заболевания стационарное, либо с незначительной прогредиентностью. Митохондриальные миопатии — разнообразная группа редко встречающихся заболеваний,обусловленных дефектами митохондриального и/или ядерного генома.Вклинике выявляется медленно нарастающая мышечная слабость и утомляемость, задержка психомоторного развития или деменция, судорожные припадки, часты миокардиодистрофии, а также симптомы поражения различных органов и систем, интермиттирующая кома.Диагностика з атруднена, обязательно включает биопсию мышц. При этом, митохондриальная ДНК является источником информации для синтеза митохондриальных белков. Изменение структуры и функции митохондриальной ДНК может привести к нарушению синтеза ферментов и передаваться по наследству. Среди заболеваний этой группы выделяют: 1) плеокониальную миопатию, характеризующуюся тем, что митохондрии мышечных волокон содержат множественные кристы и иногда круглые осмиофильные включения; 2) мегакониальную миопатию, характеризующуюся присутствием в мышечных волокнах скоплений увеличенных причудливой формы митохондрий, которые могут содержать необычные включения. Впервые мегакониальная миопатия описана в 1964 г. G.Shy u W.Gonatas, а плеокониальная - в 1966 г. G.Shy. Клиника характеризуется медленно нарастающей слабостью мышц проксимальных отделов конечностей, а также возникновением приступов усиления этой слабости до состояния паралича. Продолжается приступ от 10 до 14 дней, появляется потребность в приеме большого количества поваренной соли. 3) митохондриальную миопатию с гиперметаболизмом, характеризующуюся присутствием в перинуклеарных участках мышечной клетки гигантских митохондрий, которые могут быть трёх типов: 1-й тип — с тубулярным типом крист, 2-й тип — с непрозрачными тельцами, 3-й тип— состоящие из плотных концентрических тяжей. Гистохимически в мышцах выявляется высокая активность окислительно- восстановительных ферментов. Диагноз. При диагностике миопатий учитываются данные клинических, биохимических, электрофизиологических (ЭМГ, ЭНМГ, исследование вызванных потенциалов) и морфологических методов исследования. ЭМГ при миопатиях свидетельствует о первичном страдании мышц: биоэлектрическая активность в «покое» и при тонических реакциях отсутствует, во время максимального произвольного сокращения в пораженной мышце регистрируется высокочастотная биоэлектрическая активность (в отличии от нормальной мышцы) со снижением амплитуды потенциалов, особенно при миопатии Дюшенна. Наибольшее признание в диагностике миопатий получили биохимические методы (изучение ферментов, имеющих прямое и косвенное отношение к генезу миодистрофий). Наиболее чувствительными и специфичными являются 4 фермента: креатинфосфокинеза (КФК), пируваткиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа. Отмечено повышение активности этих ферментов в сыворотке крови больных миопатией до 20 – 100 раз по сравнению с нормой (в норме активность КФК в сыворотке крови составляет 20 – 100 МЕ). Повышение активности КФК в крови при миопатии Дюшенна регистрируется еще до появления клинических признаков болезни. Креатинкеназный тест помогает и в дифференциации между формами дюшенновской мышечной дистрофии: при форме Дюшенна выявляются очень высокие показатели активности, а при форме Беккера активность КФК повышена лишь в 2 раза. В настоящее время для предупреждения рождения мальчиков с дюшенновской мышечной дистрофией широко внедряется зондовая диагностика носителей. В связи с тем, что картирован локус гена в коротком плече Х-хромосомы, стало возможным сравнивать отрезки Х-хромосомы с патологическим геном (зонды) с полученными образцами у носителей. Чтобы получить такие образцы, беременной женщине делается амниоцентез, берут образцы жидкости, окружающей плод. В амниотической жидкости содержится слущенный кожный эпителий, который используется для анализа ДНК после культивирования в культуре тканей. Лучшее время для проведения амниоцентеза = 12 – 14 недель беременности, когда матка становится абдоминальным органом. Возможно использование хориона. Для получения амниотической жидкости игла вводится через брюшину. Перед этим обязательно ультразвуковое исследование с целью определения положения плаценты во избежание попадания в нее иглы. В руках опытных специалистов метод амниоцентеза не вредит ни плоду, ни матери, и беременность продолжает развиваться обычным путем, если приняты меры для предупреждения попадания инфекции. Зондовая диагностика миопатии Дюшенна и Беккера нередко используется для уточнения носительства патологического гена, когда вызывают сомнение другие методы, в частности, креатинкеназный тест. Дифференциальный диагноз миопатий проводят с сирингомиелией (переднероговой формой), начальными явлениями БАС, хроническим полимиелитом взрослых, амиотрофическим спинальным сифилисом, миопатическими синдромами (при поражении эндокринных желез [при тиреотоксикозе], внутренних органов, лекарственных интоксикациях, органических заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамо-гипофизарной области и др.). Лечение миопатий. Патогенетическое лечение миопатий в настоящее время еще не разработано. Симптоматическое лечение направлено на коррекцию метаболизма и микроциркуляции в нервной и мышечной системах с помощью анаболических средств (неробол, ретаболил), препаратов калия (рибоксин, оротат калия), витаминов Е, В, С, РР, Д, метионина или глутаминовой кислоты, фитина, поливитаминных комплексов – эссенциале (состав: фосфолипиды, вит. В1, В2, В6, В12, Е, никотинамид) парентерально по 5 мл в/м или внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день (курс лечения до 3 мес., картинина («витамина роста») в виде 20% р-ра ДН-карнитина по 1 десертной ложке 3 раза в день после еды в течение месяца, АТФ, кокарбоксилазы, препаратов трофотропного действия (солкосерил, альбумин, цитохром и др.), нейропротекторов и ноотропов (церебролизин, аминалон, энцефабол, глютаминовая кислота, цераксон), антихол инэстеразных средств (прозерин, галантамин, нейромидин и др.), убихиноном (назначают п/к, в/в, в/м по 1 ампуле 1-3 раза в неделю, за рубежом применяется и пероральная форма) – это гомеопатический комплексный препарат (вит. гр. В, соли магния, натрия, АТФ и другие компоненты) улучшает энергетический обмен, обладает антиоксидантным, детоксикационным действием. Лечение убихиноном длительное – от 3 месяцев до полугода и года, у больных отмечается улучшение двигательной активности (особенно при миопатии Беккера). Назначают вазоактивные средства (пентоксифиллин, галидор, кавинтон), актовегин. Целесообразно лечение малыми дозами инсулина (одновременно с в/венным вливанием глюкозы) по схеме, предложенной проф. Л.Д. Шаргородским: 4 ЕД инсулина – 5 дней, 8 ЕД - 10 дней, 12 ЕД – 10 дней, 16 ЕД – 5 дней. За рубежом и в России получены сведения (Фенихель, 1991; Н.И. Шаховская, 1999 и др.) об увеличении мышечной силы у больных миопатией Дюшенна при лечении преднизолоном – 0,35-0,75-1,5 мг/кг сут. Улучшение появляется в течение первых 10 дней и достигает максимума через 3 месяца. В последующем проводится поддерживающая терапия первые 10 дней каждого календарного месяца. Это позволяет избежать осложнений. В комплексной терапии при миопатиях Эрба-Рота и Ландузи-Дежерина назначают В-адреноблокаторы (анаприлин), поскольку они способны положительно влиять на метаболические процессы скелетных мышц. При форме Эрба-Рота назначают анаприлин по 20 мг 2-3 раза в день, с постепенным повышением дозы до 40 мг 4 раза в сутки. При форме Ландузи-Дежерина начальная доза анаприлина несколько меньше (20-40 мг/сут.), а максимальная – до 60 мг/сут. Курс лечения анаприлином 1-1,5 месяца, в год проводится 2-3 курса. Пища должна быть калорийной (мясо, рыба, творог и др.) с большим содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Используют ЛФК, легкий массаж, бальнеолечение, электрофорез (прозерина, нейромидина, никотиновой кислотой), гальванический воротник кальция по Щербаку чередовать с гальваническими «трусами»), парафиновые или грязевые аппликации, соляно-хвойные ванны, электростимуляцию мышц, ультразвук. При медленном прогрессировании миодистрофического процесса целесообразно применение ряда ортопедических операций: удлинение ахиллова сухожилия, рассечение фасций, пластика суставов. Особенно важно исправление деформации стопы, мешающих ходьбе при сохранности больших мышц. При этом применяются отрезы (специальные ортопедические устройства для фиксированного устойчивого положения стопы, голени и бедра). Как правило, лечение длительное, амбулаторные курсы чередуют с курсами лечения в стационаре. Все больные находятся под диспансерным наблюдением невролога с привлечением терапевта, кардиолога, ортопеда – травматолога. При миопатических синдромах применяется указанная терапия, но основной акцент делается на лечение основного заболевания. Медико-генетическое консультирование. Вероятность рождения у носительницы патологического гена дюшенновской миодистрофии больного сына составляет 50%. Примерно у половины носителей в сыворотке крови увеличена активность КФК. Поскольку активность КФК может колебаться, исследование с целью выявления носительства нужно проводить по меньшей мере 3 раза с интервалом в 10 дней. Накануне взятия крови ограничивают нагрузки, т.к. они приводят к повышению КФК. При аутосомно-доминантном типе наследования (миопатия Ландузи-Дежерина и др.) вероятность передачи заболевания потомству составляет 50%. При аутосомно-рецессивных заболеваниях (форма Эрба-Рота), если оба родителя являются носителями патологического гена, то один из четырех детей будет болен, два из четырех будут носителями и только один будет полностью здоров. Целесообразно выделять стадии течения миодистрофического процесса (Л.О. Бадалян, 1974): 1-я стадия – с умеренно выраженными двигательными нарушениями (больные могут ходить, выполнять легкую работу. Слабость выявляется при нагрузке); 2-я стадия – с выраженными двигательными затруднениями при ходьбе, подъеме по лестнице, при выполнении физической работы; 3-я стадия – паралитическая: грубые контрактуры, деформации, самостоятельное передвижение невозможно. Прогнозпри миопатиях в большинстве случаев очень серьезный. Излечения, как правило, не наблюдается. Иногда удается достичь некоторой стабилизации процесса.
Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 2388 | Нарушение авторских прав |