АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническое течение

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других забо­леваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят бес­причинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируе­мая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова(типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симп­томов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка:

• Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39—40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам.

• Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) раз­вивается при длительном нарушении питания.

• Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

• Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скры­тых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга на­ряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

• Тетанический вариант возникает при стенозе привратника.

• Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзофитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптомати­ку. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации:

• Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его про­ходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей.

• Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

• Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным про­явлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

• Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного син­дрома — «голодными» поздними ночными болями.

• Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

Диагностика

План обследования больного:

Жалобы

Физикальное обследование

Лабораторные методы исследования:

Биопсия подозрительных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием

Исследование желудочного содержимого

Исследование крови

Тест с опухолевыми маркерами

Исследование кала на скрытую кровь

Гастробиопсия с последующим гистологическим исследованием

Инструментальные исследования:

рентгенография органов грудной клетки;

рентгенография желудка (c контрастированием и без), КТ, МРТ;

гастроскопическое исследование;

лапароскопия;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обследование больного раком желудка можно условно раз­делить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а так­же функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вме­шательства.

Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачествен­ное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно от­метить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще все­го заметны снижение тур гора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка. Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тя­желой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка раз­вивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъек­та, у него долгое время сохраняется цветущий вид. В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Обнаружение его определяет как распоз­навание, так и прогноз заболевания. Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с после­дующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключе­ния метастаза в пупок (узел сестры Мэри Джозеф). У больных с пониженным питанием часто можно видеть контуры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальти­ке желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетли­во видна перистальтика и антиперистальтика желудка. Не­меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствуют о наличии асцита, обусловленного диссиминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени. В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимо­сти от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая нео­пределенные ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболез­ненная, если нет прорастания брюшины.

Тщательная пальпация печени необходима как при подо­зрении, так и при установленном диагнозе рака желудка. Пе­чень — наиболее часто поражаемый метастазами орган при ра­ке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпа­ции определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, без­болезненная печень.

Заключительными этапами физикального исследования являются гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, которые позволяют исключить метастазы Шнитцлера или Крукенберга.

Рентгенологическая диагностика рака желудка.При рентге­нологическом исследовании больного с патологией желудка прежде всего необходимо обратить внимание на расположе­ние, форму, величину, контуры, смещаемость желудка. Осо­бое значение имеет деформация желудка.

Одним из наиболее частых проявлений деформации же­лудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка.

Довольно постоянным симптомом считается также цирку­лярное сужение определенного отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему попереч­нику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спаз­ма циркулярного мышечного слоя. Уменьшение объема желудка считается признаком резко вы­раженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластич­ности стенки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изме­нение его положения и особенно смещение кверху. Это наб­людается наиболее часто при тотальном поражении, особенно

при скирре.

← Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основ­ными признаками дефекта наполнения являются неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и по­стоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свиде­тельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая ин­фильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного сло­ев возникает еще один признак рака — выпадение перистальти­ки на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отде­ле желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а за­тем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и даль­ше не появляется, тогда опухоль занимает привратниковую часть желудка. Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к раз­личным деформациям органа. Чаще всего наблюдаются суже­ние и деформация привратниковой части, через которую конт­растная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» канал. При сужении в области тела желудка образуется деформа­ция в виде гимнастической гири или песочных часов. В неко­торых случаях отмечается поражение желудка, вследствие че­го он приобретает вид узкой ригидной трубки.

Уряда больных опухоль изъязвляется и образуется карци-номатозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, вокруг нее образуется широкий вал ин­фильтрации. Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а за­тем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ.

Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и по­явлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики. Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсутствует. По утверждению всех рентгенологов, симптом обрыва скла­док является одним из наиболее частых и характерных при ра­ке, хотя он может встречаться и при других заболеваниях, на-, пример, при ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разрушение их опухолью. Большое значение для диагностики рака имеет и определе­ние бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствую­щего об инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рент­генологически при этом определяется большое количество неровных дефектов с нечеткими контурами. Стенозирующие формы рака вызывают расширение выше­лежащих отделов желудка, однако, в результате быстрого рос­та опухоли оно не бывает таким значительным, как при язве. При наличии выраженного стеноза рельеф слизистой оболоч­ки не удается проследить из-за наличия в желудке большого количества жидкости. При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пи­щевода небольшое и опухоль захватывает одну из стенок же­лудка, обнаруживается симптом шприца. Он заключается в том, что контрастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой про­талкивается в желудок и разбрызгивается. В связи с этим этот симптом еще называется симптомом разбрызгивания. Если опу­холь располагается на малой кривизне желудка, ближе к пище­воду, то определяется симптом обтекания. Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, определить ее контуры, величину, подвижность, что позво­ляет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции.

К дополнительным рентгенологическим методам исследо­вания, помогающим диагностировать рак желудка и опреде­лить его операбельность, относятся: париетография, томогра­фия, спленопортография.

Преимущество париетографии перед обычным рентгеноло­гическим исследованием заключается в том, что она помогает выявить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезенку, поперечную ободоч­ную кишку, поджелудочную железу), экзогастральный компо­нент опухоли, инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лимфатические узлы в связочном аппарате же­лудка. Благодаря тройному контрастированию становится доступ­ным исследование поддиафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая способность париетографии и тройного конт­растирования особенно высока при выявлении ранних и ин-фильтративных форм рака желудка.

Спленопортография позволяет выявить прорастание злока­чественного новообразования желудка в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клетчат­ку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верхне­го края поджелудочной железы, что вызывает сдавление ворот­ной и селезеночной вен. Однако отсутствие патологических изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака желудка.

Наряду со спленопортографией для определения распрост­ранения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатографию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях печени, на рентгенограммах отмечаются ампутация сосудов, бессосудистые зоны или зоны с обедненным сосу­дистым рисунком.

Для определения возможности выполнения оперативного вмешательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко селективную ангиографию (целиакографию).

Эндоскопическая диагностика рака желудка. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помощью этого метода возможны визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, прицельная биопсия по­дозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая уста­новить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или по­липа. Правильный диагноз удается установить в 92—97% случаев. Этому способствует специальная подготовка к иссле­дованию путем введения препаратов, снимающих спазм же­лудка и повышенную секрецию, в результате чего поверхность слизистой желудка чистая и доступна детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко использу­ется окраска слизистой индиго кармином. Данная методика рутинно применяется в Японии у всех больных.

При экзофитном раке во время гастроскопического иссле­дования обнаруживается бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контура­ми. Опухоль несколько возвышается над поверхностью сли­зистой оболочки, однако отмечается ее инфильтрация, вслед­ствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-коричневой и тусклой.

Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или овальной формы. Величина опухоли может быть различной: от небольшого выбухания до 3—5 см, а иногда 10—12 см в диа­метре. Поверхность опухоли неровная, бугристая, с множест­вом мелких бороздок и отдельных бугров, вследствие чего опу­холи напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны., изъязвления, эрозии, покрытые фибриноз­ными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли ин­фильтрирована на более или менее значительном протяже­нии, бледно-розового или серовато-желтого цвета.

При чашеобразной карциноме определяется широкий, яр­ко-красного цвета опухолевый вал, возвышающийся над по­верхностью слизистой оболочки на 1,5—2,0 см. Верхушка вала неровная, изъеденная.

Если удается осмотреть всю опухоль, то за валом обнару­живается более или менее глубокая язва грязно-серого или желтовато-зеленого цвета, иногда со свисающими хлопьями некротических тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластываются.

При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опу­холь приобретает инфильтративный-рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красный, выступающий над поверхностью слизистой оболочки вал, а с другой — вместо вала определяется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением поверхность, постепенно без четких границ переходящая в нормальную слизистую оболочку. В таких слу­чаях определить границу опухоли невозможно, так как ин­фильтрация идет по подслизистому слою.

Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфильтра-тивно-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление. К инфильтрирующим формам относится рак, протекаю­щий без выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и сте­лющийся рак. Эти формы характеризуются инфильтрирую­щим ростом по слизистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гастроскопической картины при инфильтри­рующей карциноме представляет иногда значительные затруд­нения, так как резкой границы между участками инфильтрации и нормальной слизистой оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гастробиопсия.

В США создана микрокомпьютерная система, которая ис­пользуется для получения на дисплее цветного изображения эндоскопической картины при заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта. Система цветного изображения микроком­пьютера дает возможность объективно и достоверно оценить данные предварительного клинического и рентгенологического исследования больного и уменьшить до минимума субъектив­ную оценку результатов исследования и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений микрокомпьютера по­зволяет однозначно измерять и повышать ценность цветного изображения. Считается, что микрокомпьютерная картина изо­бражения при эндоскопии является эффективным методом получения достоверной информации о патологическом про­цессе, о результатах лечения и исходе заболевания.

Используется флуоресцентный анализ в диагностике рака желудка. Флуоресценция опухоли отмечается в 87%. Выявле­на связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли размером менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76% соответственно. Этот метод можно применять и для дифференциальной диагностики.

В Японии разработана методика субмукозографии, направ­ленная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмукозография заключается во введении под слизистую желуд­ка при эндоскопическом исследовании водорастворимого рентгеноконтрастного вещества вблизи от границ опухоли с последующей полипроекционной рентгенографией. Глуби­на опухолевой инвазии правильно распознается у 89% опухо­лей, ограниченных пределами слизистой, и в 88% при раке же­лудка, проникающем в подслизистый слой.

Ультразвуковая эндоскопия. В настоящее время ультразву­ковая эндоскопия является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям ультразвуковая эндоскопия пре­восходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность мето­да составляет 78—90%, а в выявлении метастазов в лимфатиче­ских узлах — 55—82%. С помощью ультразвуковой эндоскопии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верх­нюю границу. Ультразвуковая эндоскопия позволяет исклю­чить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Ис­пользование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка.

Для улучшения диагностики метастатического процесса в ре­гионарных лимфатических узлах разработана оригинальная ме­тодика с помощью эндоскопической эхографии 20%-ой эмуль­сии кунжутного масла. При эндоскопической эхографии прилежащие к желудку лимфоузлы в норме значительно по­вышают свою эхогенность за счет накопления в них эмульсии кунжутного масла. Лимфатические узлы, пораженные метаста­зами, слабо накапливают данное вещество и практически не меняют эхогенность. Точность эндоскопической эхографии при использовании таких критериев составила 92%. Устано­влено, что всасывание эмульсии кунжутного масла с последу­ющим попаданием в лимфатические узлы происходит через эрозированные и изъязвленные участки слизистой желудка, а также через слизистую с явлениями кишечной метаплазии (Япония).

В настоящее время для уточнения стадии рака желудка пе­ред операцией широко используется компьютерная томогра­фия. При компьютерной томографии оцениваются состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазиро-вание по брюшине и в другие органы, наличие асцита, резек-табельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов — в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааорталь-ные узлы и наличие асцита (90—100%).

В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резо­нансной томографии. Этот метод считается ценным при диаг­ностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования.

Совсем недавно для уточнения степени распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применя­лось радиоизотопное сканирование печени и поджелудочной железы. Разрешающая способность этого метода — опухоли бо­лее 2 см в диаметре. Внедрение в практическую деятельность ультразвукового исследования ослабило интерес к данному ме­тоду диагностики.

Обязательным методом исследования больных раком же­лудка является ультразвуковое исследование органов брюш­ной полости и забрюшинного пространства. У женщин в стан­дартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эф­фектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем необходи­мо включать исследование лимфоколлектора шейно-надклю-чичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области — вирховский метастаз).

В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12—15%. По сравнению с ультразвуковым иссле­дованием и компьютерной томографией при лапароскопии удается получить наибольшую информацию, особенно при диаг­ностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать мета­стазы в 80—90%. В литературе имеются сообщения о флуорес­центной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминес­центным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объем пора­жения.

Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируемой операции.

Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптими­зацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью вы­полнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирур­гического лечения окончательное заключение возможно, как пишут ведущие онкологи страны, лишь при выполнении «ост­рой ревизии», т. е. лишь после рассечения связочного аппара­та с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, соценкой возможности выполнения моноблочной комбини­рованной резекции.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 314 | Нарушение авторских прав