АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

Исследований

Клинический анализ крови: 24. 03. 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10⁹ / л

Er - 4,0 × 10¹² / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10⁹ / л

Моноциты - 0,44 × 10⁹ / л

Нейтрофилы - 3,4 × 10⁹ / л

Эозинофилы - 0,15 × 10⁹ / л

Базофилы - 0,07 × 10⁹ / л

Биохимический анализ крови: 24. 03. 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24. 03. 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24. 03. 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС: 25. 03. 97.

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26. 03. 97

(на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28. 03. 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см³ (резекция в 1972 году).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см³ (до 8,1 см³);

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия: 03. 04. 97.

Осмотр до 50 см, далее в просвете оформленное содержимое. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС(контроль): 08.04. 97.

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 263 | Нарушение авторских прав