АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens communis

Паспортная часть

Ф. И. О.: x

Возраст: 49 лет

Пол: Женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Место работы: областной онкологический диспансер

Должность: техник-дозиметрист

Домашний адрес больного: г. Новосибирск

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь 12-типерстной кишки

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки

Диагноз клинический: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения

Жалобы

На момент поступления жалоб не бало.

На момент осмотра жалуется на обшую слабость и сонливость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1973 года. Болезнь началась с резкого появления сильной тошноты, рвоты с кусочками непереваренной пищи обычно в дневное время. Появление рвоты с приемами пищи не связывает. Вкуса рвоты не помнит. По этому поводу обратилась к участковому врачу, который предположил связь появления рвоты с повышением внутричерепного давления. Дополнительные методы исследования диагноза не подтвердили. В течение 2-3 месяцев тошнота и рвота постепенно прошли.

В мае прошлого года по направлению поликлиники №23 Ленинского района после проф. осмотра была направлена в муниципальную больницу №7 для подтверждения диагноза язвы 12-типерстной кишки, которая была обнаружена при проведении ФГС.

В апреле нынешнего года на проф. осмотре была проведена ФГС которая показала: рефлюкс - эзофагит; атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах; язва ДПК, фаза разгара 0,3 см. В связи с частым проявлением признаков по результатам ФГС и отсутствием жалоб была направлена в муниципальную больницу №7 для установления диагноза.

Anamnesis vitae

Родилась 30.08.1948 года в городе Новосибирске. Место жительства не меняла.

Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с желудочно-кишечным трактом не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка - сын (17 лет). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными. Питание считает однообразным, но недостатка в питании не испытывает.

Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и НЭТИ (НГТУ)

Профессиональный анамнез: 20 лет работала во Всесоюзном центре патентных услуг экспертом. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было. Последние 5 лет работает техником-дозиметристом в областном онкологическом диспансере. Наличие профессиональных вредностей отрицает. Условия работы оценивает как хорошие.

Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Миома матки (примерно с 1993 года). Заболеваний по другим системам органов нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).

Эпидемиологический анамнез: Ездила в ГДР в 1981 г.. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: нет.

Родословная

1. x Филипп Степанович - родился в 1917 году, страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы.

2. x Нина Петровна - родилась в 1927 году, страдалет заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС.

3. x Александр Иванович - родился в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности была проведена операция по удалению раковой опухоли тонкого кишечника.

4. x Полина Кирилловна - родилась в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности запорами, но к врачам не обращалась.

5. x Татьяна Филипповна - родилась в 1948 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести обострения.

6. x Владимир Александрович - родился в 1948 году.

7. x Дмитрий Владимирович - родился в 1979 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но к врачам не обращался.

ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЯБ - язвенная болезнь; РАК - раковая опухоль тонкого кишечника.

Status praesens communis

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90^o. Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Индекс Кетле = вec/pост(м²) = 55/2,6896» 20,4 (недостаточность массы тела N = 23-25)

Индекс Бушара = вec*100/рост = 5500/164» 33,5

Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = 164-(92+55) = 17

Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 9200/164» 56,1

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Оволосение по женскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Частный осмотр

Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Лицо. Выражение лица живое.

Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.

Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.

Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

к - коронка; н - нет зуба.

Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа обычной консистенции, формы и размеров.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Д еформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограгичена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограгичено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 378 | Нарушение авторских прав