 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ1. Диагноз: Закрытый вывих левого плеча. Ставится на основании: а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем; б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена. Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигаиа, спазгана, тромала внутримышечно); б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей); в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение); г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму, Задача №20 Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны. Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер. Объективна: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4.Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда следует направить больного. 5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча. Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений. 2. Для уточнения диагноза: При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом "упругой фиксации" плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине. 3. Алгоритм неотложной помощи: а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл); б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно; в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой. Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей "перелом-вывих"; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии. 4. ВЛПУ: Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления. 5. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму. Задача №21 В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны. Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована внутри. Задания \. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы. Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл); б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой; в) подвешивание предплечья на косынке. 3. Наложение повязки Дезо согласно алгоритму. Задача №22 В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы. Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по 1 пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают, боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца. ЗАДАНИЯ: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4.Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ? 5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте9' (не исключается смещение отломков "штыкообразная " деформация предплечья). Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, "штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза. 2. Дополнительными признаками могут быть: Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома. Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную. 3. Алгоритм неотложной медицинской помощи: а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м); б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл; в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин); г) транспортная иммобилизация конечности; д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий). 4. План диагностических исследований В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача — травматолога. 5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в "типичном " месте проводится согласно алгоритму. Задача №23 В ФАП обратилась девочка 15 лет - ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке. При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной ситуации. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети. Ставится на основании данных: а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль; б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы. Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro- графин. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока); б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока); в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей. г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения); д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии; Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №24 Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет отболи. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10x3 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь, выступают отломки большеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением. Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение - прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую прокладку и записку с указанием времени наложения жгута. Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза! б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока; в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из препаратов (баралгин, максиган, спазган, трамал* морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8; г) осуществить туалет раны, наложение асептической: повязки (для профилактики хирургической инфекции); д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополнительной травматизации); е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение; ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека. В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят: - воспаление ОЦК - противошоковыми кровезаменителями; - стабилизацию АД- глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами. 4.Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №25 Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер. Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует - движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуации. эталон ответа 1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени. Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. а) введение анальгина и сердечных препаратов; б) транспортная иммобилизация конечности; в) вызов машины скорой медицинской помощи. Введение анальгетиков и сердечных средств - противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи. 3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму. Задача №26 В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге. Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления. 3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. 5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком П степени. Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока П степени (АД 80/55 мм рт. ст.,, пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин,, бледность и заторможенность пострадавшего). 2. Дополнительные данные для уточнения диагноза Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока. 3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует, неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар. Алгоритм неотложной помощи: а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома; б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2 мл кордиамина и др.); в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% ~ 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар; г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер; д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине; е) приложить холод на место перелома, ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные мероприятия по борьбе с шоком. 4. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно: 1)оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ; 2)инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия; 3) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ; 4)Ro-графия бедра в 2-х проекциях; 5)исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом); 6)строгий постельный режим; 7)лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома. 5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму. Задача №27 Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер. Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля. 4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. 5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза. ЭТАЛОН ОТВЕТА I. Диагноз: закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов. Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низаживота, положительный симптом Вёрнейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени. Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних, органов. 2. Алгоритм неотложной помощи: а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения "лягушки"; б) введение 2%-1 мл промедола подкожно; в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглкжина 400,0; г) применение холода на низ живота; д) эвакуация на носилках в положении "лягушки" со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение. 4, Диагностическая программа в стационаре: а) Ro-графия костей таза; б) обзорная Ro-графия брюшной полости; в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи; г) консультация врача - хирурга. а) введение повторно 2%-2 мл промедола; б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову - Селиванову; в) симптоматическая терапия; г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза; д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №28 Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс ШОуд в!мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щетки на-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном. При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5.Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцеву-Стражеско на фантоме. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1.Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.., 2. Из физикальных методов до обследования. Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза симптом Вернейля. Усиление боли при разведении крыльев таза симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду. 4. Диагностическая программа в стационаре: 1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2.Определенйе группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови. З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь. 4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение. 5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация. 6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля. 7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости производится цистография. Лечебная программа: 1. Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается. 2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь, плазму. 3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется. Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки. 4. Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову. 5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости. 6. Анестезиологическое пособие - многокомпонентный интубационный наркоз; Послеоперационный период: Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом. 1.Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения. 2.Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы. 3.Переливание крови, плазмы, эритромассы. 4.Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ДАМ (антибиотики цефалоспори нового ряда, аминогликозиды, метронидазол). 5.Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером. 6.Разрешение послеоперационного пареза кишечника. 7.Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмофсрез). 8. Уход за полостью рта. 1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. 2.Паралитическая кишечная непроходимость. 3.Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован). 4.Нагноение послеоперационной раны. 5.Эвентерация кишечника. 6.Паротит. 7.Пневмония. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №29 В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,. Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в проекции 111-го и IV-гo ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный Диагноз. 2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи 3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом III и IV ребер справа. а) травмы в анамнезе; б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании; в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация. Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания; б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для профилактики болевого шока; в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ; г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отломками мягких тканей, межреберных сосудов и легочной ткани; д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния; е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №30 В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот. < Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-VI ребер здрава между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов. задание 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом У- VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН степени, диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение; б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, "реберный клапан" в области V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли; в) произвести иммобилизацию участка перелома "черепичной" лейкопластырной повязкой; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ; д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении. 3. Составление набора инструментов для плевральной пункции. Задача №31 Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки. Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо • синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана Зх4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, *' рана дышит. При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее " хруст снега". задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами. эталон ответа J. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы. Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки. Техника наложения окклюзионной повязки: Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом. При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом. Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии, Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1). Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя). 3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму. Задача №32 Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы. Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами Зх2см, которая уверенно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица, ощущение хруста снега. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4.Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помощью ипп;
ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании осмотра больного; наличия раны справа Зх2см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения. Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца. Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более легкий - открытый. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1.Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. задачу про открытый пневмоторакс). 2.Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый. 3.Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия. В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично -сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой. 4. Вводятся анальгетики (анальгин),; сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин,коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1). 5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя). 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №33 В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4.Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ. 5.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме. эталон ответа 1.Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти. Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др. 2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону. 3. Алгоритм неотложной помощи: а) убедить больного в благополучном исходе; б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%~2,0); в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку. г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии. 4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ 1)Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка; 2)вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже - под наркозом; 3)наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней. 5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №34 В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад. Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс - 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна, В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме). ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти. Ставится на основании: а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль, возникшая после травмы; б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью. Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro -графии, 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи; б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока); в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости,, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел); г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью вне ротовой шины ил и.повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков); д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния); е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии; ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния - потеря сознания и западение языка з) транспортировка в положении полусидя. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №35 В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит. Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером; 0,5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное. задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз. 2.Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4.Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре. 5.Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуации (на фантоме). эталон ответа 1. Диагноз; Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза: характерного для сотрясения головного мозга; кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия; б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления); в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области. 2. Дополнительные физикальные методы обследования Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепно-мозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию. методика исследования функции: глазодвигательных и лицевого нервов Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположенный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмечаем как сходятся (конвертируют) глазные яблоки. Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опущении века исследующему нужно его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодвигательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся косоглазие). Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочетании с гемипарезом (спастический паралич руки и ноги) противоположной стороны. Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, которые обнаруживаются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолированный паралич блокового нерва встречается крайне редко. Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто внутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи. При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара)- парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга. Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов: 1) оскаливание зубов; 2)надувание щек; 3)свист и задувание свечи. На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека "парусит" (паралич щечной мышцы). методика выполнения парезов и параличей При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявления необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повышение тонуса мышц в пораженных конечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в локтевом и коленном суставах исследующий отмечает пружинящее сопротивление этим движениям - симптом "перочинного ножа". Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разгибании руки. При исследовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечностей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута, в бедре и колене, приведена, стопа согнута. Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они исчезают, затем повышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию согнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вызывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги. При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в руке - сгибание предплечья, в ноге- разгибание голени. При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей. Патологические рефлексы: Рефлекс Бабинского - проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направлении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение остальных. Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев. Рефлекс Россопимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев. При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в результате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутричерепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. методика определения менингиальных симптомов. Ригидность затылочных мышц - субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или активно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий - ощущение сопротивления в мышцах затылка ("доскообразность мышц"). 'Симптом Кернига - в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается, даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой под углом в 45°, 60°, 75°. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи; 2. обеспечить психический и физический покой;. 3. приложить холод на голову; 4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом; 5.ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин - для уменьшения головной боли; 6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку; 7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо). Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Диагностическая программа в стационаре Проводят: 1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей; 2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного мозга; 3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии; 4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза; 5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий, анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек). Лечебная программа в стационаре. 1. Проводят первичную хирургическую обработку раны. 2. Назначают: - постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой; - холод на голову; беллоид, белласпон — для устранения головокружения; - для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс; антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов; витамины В1, В2> С для нормализации функции головного мозга; — седативные, симптоматические средства; диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету. 5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму. Задача №36 Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа. Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка. При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара. 5. Составьте набор для спинномозговой пункции. эталон ответа 1, Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания. б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические расстройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления. 2. Для уточнения диагноза Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения. методика исследования функции зрительного нерва Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) - может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага. методика исследования реакции зрачков на свет Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза. Содружественная реакция зрачка - сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение противоположного глаза. Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется. методика определения поля зрения При отсутствии прибора для определения поля зрения - периметра, представление о состоянии поля зрения можно получить, используя "контрольный" или пальцевой способ. Этот4 способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а мед. работник - левый, при исследовании правого глаза - наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит, его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы. Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к: задаче № 35. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: В машине скорой медицинской помощи: 1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии; 2. провести оксигенотерапшо 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии; 3. применить антигипоксаиты: (седуксен до 4 мл в/в); 4. начать дегидратацией ну ю терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга; 5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом). 4. Диагностическая программа в стационаре Провести: 1. обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей; 2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз;, 3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга; 4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага; 5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз); 6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия), Лечебная программа в стационаре Назначают: 1. постельный режим, психический покой;. 1. холод на голову. 2. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики -лазикс в/в; антигипоксаиты: натрия оксибутират 20%, седуксен; 3. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее груйпы дексаметазона), в/в; 4. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция); 5. оксигенотерапию 70%-м кислородом; 6. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в -для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза). 7. При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение, it) 5. Составление набора для спинномозговой пункции. Задача №37 Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа. Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Перелом основания черепа. Диагноз поставлен на основании данных: а) анамнеза — падение с высоты; б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта, и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей; 2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом; 3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головною мозга к гипоксии; 4. провести оке и гемотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови; 5. применить гемостатические средства; 6. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар. Все манипуляции выполняются в перчатках 3. Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии, Задача №38 В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти. Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах. Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне Х-Х1 грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков X-XI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки. задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 4503 | Нарушение авторских прав |