 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Система органов кровообращения.Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России
Кафедра факультетской факультетской хирургии, урологии
Заведующий кафедрой: Кириенко Александр Иванович Преподаватель: Котов Сергей Владиславович
История болезни Устюжанин Александр Аркадьевич
Клинический диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Куратор: студент 4 курса 405 «в» гр. лечебного факультета Иванюк Михаил Васильевич Дата курации: 14.04.2016г. Москва 2016г. I. Паспортная часть. 1. ФИО: Устюжанин Александр Аркадьевич 2. Пол: мужской 3. Возраст: 62 года (02.10.1953г.) 4. Постоянное место жительства: г. Москва, ш. Варшавское, д. 157, корп. 3, кв. 21. 5. Профессия: пенсионер 6. Дата поступления: 10.04.2016г. 7. Дата курации: 14.04.2016г.
II. Жалобы. При поступлении: предъявлял жалобы на затруднённое мочеиспускание, вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурию до 3-4 эпизодов.
На момент курации: предъявляет жалобы на затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Пациент считает себя больным в течение длительного времени. Наблюдался урологом по месту жительства по поводу ДГПЖ, принимал альфа-блокаторы с временным эффектом. ПСА – 1,52 нг/мл. В связи с сохраняющимися жалобами госпитализирован в ГКБ №1 для дообследования и хирургического лечения.
IV. История жизни (Anamnesis vitae). Краткие биографические данные: Устюжанин А.А. родился в 1953 году в г. Москва в семье рабочих третьим ребёнком по счёту, от сверстников в развитии не отставал, имеет высшее образование. Трудовой анамнез: С 1976 года (в возрасте 23 лет) работал смотрителем. С 2005 года – на пенсии. Профвредности не подвергался. Семейно-половой анамнез: В брак вступил в 22 года, две дочери. Бытовой анамнез: Жилищные условия – удовлетворительные. Проживает в г. Москва в трехкомнатной квартире, с женой. В зонах экологических бедствий не пребывал. Питание: регулярное, пища разнообразная, средней калорийности. Вредные привычки: отрицает. Перенесённые заболевания: ВИЧ, сифилис, сахарный диабет, гепатиты, желтухи, туберкулёз, ОИМ, ОНМК – отрицает. В 1988 году была проведена аппендэктомия. Аллергологический анамнез: не отягощён. Наследственность: не отягощена.
V. Настоящее состояние (Status praesens). Общий осмотр. Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституциональный тип. Рост 178 см, масса 85 кг. Температура тела: 36,6 °С Выражение лица: спокойное. Кожные покровы, ногти, видимые слизистые: умеренно выраженная мраморность кожи кистей рук, кожа не пигментирована, кровоизлияний, рубцов не наблюдается, тургор кожи в пределах нормы, оволосение по мужскому типу. Трофических изменений и видимых опухолей нет. Ногти обычной формы, цвет не изменен, неломкие, поперечная и продольная исчерченность отсутствуют. Видимые слизистые светло-розового цвета, высыпаний нет, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет. Жировая клетчатка пальпируется безболезненно, крепитации нет. Лимфатические узлы: не увеличены. Состояние кожи над лимфоузлами удовлетворительное. Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранён, при пальпации безболезненны. Кости: нормальной формы, не деформированы, при пальпации и поколачивании не болезненны. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног не изменено. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы: нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации нет, над суставами нет, местная температура соответствует температуре остального тела. Движения в суставах безболезненны, хруст не выслушивается.
Система органов дыхания. Осмотр: Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, выделений и кровотечений из носа нет. Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет, голос четкий, громкий. Грудная клетка: грудная клетка симметрична, надключичные и подключичные ямки выполнены, межрёберные промежутки умеренные, эпигастральный угол острый (примерно 600), лопатки и ключицы умеренно выступают. Искривление позвоночника – сколиоз грудного отдела. Окружность грудной клетки составляет 60 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе 4 см. Дыхание: смешанного типа, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыханий – 19 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Вдох равен выдоху. Пальпация: при пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность умеренная, на симметричных участках грудной клетки проведение голосового дрожания не изменено. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный перкуторный звук. Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии слева – 7 см, справа – 7 см. Аускультация: при аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет, побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения. Осмотр: при осмотре области шеи вены не набухшие, без видимых патологических изменений. При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Видимых пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация во 2 межреберье и в ярёмной ямке) не обнаружено. Пальпация: Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, усиленный, разлитой, смещен влево. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожания в области сердца не определяются. При пальпации зоны болезненности и гиперестезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая: 1,5 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая: 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхняя: 3 межреберье слева. Поперечник относительной тупости сердца – 15 см. Ширина сосудистого пучка – 4 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 3 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне IV межреберья. Аускультация: Сердечные сокращения ритмичные, число сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Тоны сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отмечается акцент II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Шум трения перикарда отсутствует. Исследование сосудов: Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы извитости и уплотнений артерий обнаружено не было, пульсация выражена, эластичность артерий понижена. При выслушивании сонных и бедренных артерий шумов обнаружено не было. В ярёмной ямке пульсация дуги аорты не усилена. Артериальный пульс: пальпируется на обеих лучевых артериях, одинаковый на обеих руках, пульс – 82 удара в минуту (pulsus frequens), ритм неправильный (pulsus irregularis, мерцательная аритмия), дефицита пульса (pulsus defficiens) – нет, пульс одинакового наполнения справа и слева, не напряжён, полный (pulsus plenus), твёрдый (pulsus durus), большой (pulsus magnus). Артериальное давление: систолическое – 130 мм рт. ст., диастолическое - 80 мм рт. cт. на правой и левой плечевых артериях. Исследование вен: вены при пальпации не уплотнены, не набухшие, без видимой пульсации, венный пульс отрицательный. Над ярёмными венами «шума волчка» нет. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 292 | Нарушение авторских прав |