АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens objectives

Паспортная часть

1. ФИО ребенка: Аравин Владислав Владимирович

2. Возраст, дата рождения: 9 месяцев, 20.05.15

3. Домашний адрес. РБ, г. Уфа, Проспект Октября 24, кв. 27

4. ФИО родителей, образование, место работы.

Мать: Фазулова Регина Рафаиловна 40 лет, высшее образование, домохозяйка

Отец:

5. Дата поступления в клинику. 18.03.16 21:35

6. Сроки курации. 20.03.16 – 25.03.16

7. Диагноз:

При поступлении: Острый обструктивный бронхит, ДН I, правосторонняя пневмония(?)

Клинический: Острый обструктивный бронхит, ДН I.

Жалобы

При поступлении в стационар жалобы на малопродуктивный влажный кашель, одышку при небольшой нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого.

Anamnesis morby

Начало заболевания 5.03.16. Симптомы ОРВИ. Находился на лечении ГКБ №4 по поводу ОРВИ. 11.03.16 появился малопродуктивный кашель, повышение температуры до фебрильных цифр

Получал лечение: Цефтриаксон, амбробене. 17.03.16 появилась одышка. Для дальнейшего лечения направлен в стационар.

Anamnesis vitae

Ребенок от третьей беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию. Во время беременности заболеваний не наблюдалось. Роды - II, родился в срок (40недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 7 баллов. При рождении длина тела 54см, вес 2700г, окружность головы 34см, окружность груди 32см. Первоначальная убыль массы тела составила 250г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 3 дней мать и ребенок были выписаны из роддома.

Заболевания в период новорожденности:

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 7 дней. Мать и ребенок резус совместимы.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев

Переворачивается с – не помнит

Сидит с 7 месяцев

Ползает с 8 месяцев

Стоит с 9 месяцев

Улыбается с 2 месяцев

Узнает мать с 2 месяцев

Сон беспокойный, продолжительность 9 часов ночью и 2 чеса днем. Ночью не просыпается. Детский сад не посещает.

На первом году жизни – естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность – 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию(7 раз днем и 1-2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 8 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь малютка. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное 6 раз в день, полноценное.

Привит по индивидуальному календарю в связи с оперативным вмешательством (удаление и пересадка хрусталика по поводу катаракты)

Имеется пищевая аллергия (конкретные пищевые аллергены матерью не выявлены).

Наследственный анамнез отягощен. Сахарный диабет у бабушки. Семья полная, есть старшая сестра. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Status praesens objectives

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Телосложение правильное, малые аномалии развития не выявлены.

Масса тела 9400 кг, рост 67см, окружность головы 46см, окружность груди 46см. Телосложение нормостеническое.

КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Температура кожных покровов нормальная, кожа эластичная. Ногти без изменений, волосы тонкие, редкие.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

Развита умеренно, равномерно, тургор сохранен, толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра = 1см. Отеков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Пальпируются отдельные группы лимфоузлов – заушные, подчелюстные, паховые, мелкие, округлой формы, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Развита удовлетворительно, болезненность при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Развита удовлетворительно, болезненности при пальпации и перкуссии нет. Искривлений позвоночника нет. Нижняя апертура ребер развернута, определяется наличие четок.

Выражены лобные и затылочные бугры, большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр Форма носа седловидная, грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Дыхание смешанное, ЧД 30 в мин., дыхание глубокое, экспираторная одышка. Дыхание равномерное, симметричное, Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия. Над всей поверхностью легких слышен коробочный звук.

Аускультация. Жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 4-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется. Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 135 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование сосудов.Осмотр и пальпация артерий. Без особенностей.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 135 ударов в минуту.

Осмотр и пальпация вен. Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр.Зубы – 18шт., Язык – «географический». Миндалины не увеличены. Глотка гиперемирована. Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 45см.

Пальпация. Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчные пути.

Осмотр. Выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии – 1 см. ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1 см. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия. Размеры печеночной тупости по Курлову.

по правой срединно-ключичной линии – 5,5см., по передней срединной линии – 4см., по левой реберной дуге – 3см.

Селезенка

Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.

Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.

МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

Осмотр. В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено.

Пальпация. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации – безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный.

Перкуссия. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек. Форма глазниц не изменена. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание сохранено. Память не нарушена. Настроение ровное. Парезы, параличи, нарушения болевой чувствительности не обнаружены.

Оценка физического развития:

1.методом эмпирических формул:

длина тела = 67 (N=70,5)

масса тела = 9400 (N=9400)

Окружность груди = 46 (N= 46.5)

Окружность головы = 46 (N=44.5)

Заключение: наблюдается небольшое отставание в росте

2.центильным методом:

длина тела = 67 – 1 коридор

масса тела = 9400 – 4 коридор

Окружность груди = 46 – 3 коридор

Окружность головы = 46 – 4 коридор

Заключение: 8 баллов – микросоматический тип; резко-дисгормоничное развитие.

Оценка психомоторного развития: табличным методом;

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 697 | Нарушение авторских прав