АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

0 степень тяжести. Признаки РЭ отсутствуют.

I степень тяжести. Одно или несколько отдельных ли­нейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

IIстепень тяжести. Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие 10-50% окружности его дистального отдела.

IIIстепень тяжести. Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.

IV степень тяжести. Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета (желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии).

Формулировка диагноза:

1. ГЭРБ, эндоскопически негативная форма.

2. ГЭРБ, эзофагит 1 степени.

1. Клиника и диагностика

Первый этап диагностики – опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время.

Главным признаком ГЭРБ является изжога, которая наблюдается не менее чем у 75% пациентов. Поскольку не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», возникает необходимость уточнения этого понятия: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею». В норме в нижней трети пищевода рН составляет 6,0, что регистрируется при пищеводной рН-метрии. О наличии рефлюкса свидетельствует значе­ние рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелоч­ной или желчный рефлюкс). Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, однако, он принимает патологический характер в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток превышает 50 или их общая продолжительность превышает 1 ч (по данным интрапищеводной рН-метрии).

Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приёмом пищи, положением тела и купирование приёмом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлением заболевания относят лёгочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, так как с его помощью можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. Однако помимо «эндоскопически позитивной» выделяют и «эндоскопически негативную» ГЭРБ. В последнем случае диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учётом данных, полученных другими методами исследования (рентгенологический, рН-метрический и манометрический). Пациенты, у которых типичные признаки ГЭРБ выражены умеренно, отсутствуют «симптомы тревоги» (дисфагия, потеря массы тела, признаки кровотечения или анемия), а анамнез заболевания короткий, не нуждаются в специальном дополнительном обследовании. Диагноз в данном случае устанавливается клинически.

Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приёма пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагиального клиренса.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия пищевода Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически.

1. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить с заболеваниями сердца (ИБС: стенокардия, кардиалгии), а также с заболеваниями пищевода, которые сопровождаются изжогой и неприятными ощущениями за грудиной: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофогоспазмом и ахалазией кардии.

ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

1. Характеристика лечебных мероприятий

Цель лечения ГЭРБ:

• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

• купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта;

• предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и карциному.

Обследование и лечение больных обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. При ГЭРБ с эзофагитом питание должно примерно соответствовать столу №1. Пациентам следует избегать переедания, так как при увеличенном объёме содержимого желудка повышается возможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса.

Общие рекомендации больному ГЭРБ:

• спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;

• ограничить прием жира;

• прекратить курить и принимать алкоголь;

• избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;

• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус его нижнего сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства);

• при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек – принять антацидный препарат типа маалокса (1 пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат типа зантака (150 или 300 мг).

Однако не следует переоценивать роль вышеуказанных рекомендаций и антацидов в лечении рефлюксной болезни, поскольку они эффективны, как правило, только в сочетании с другими медикаментозными средствами.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ, предусматривающие ступенчатую терапию и варианты применения медикаментов с учётом тяжести заболевания.

Ступенчатая терапия ГЭРБ применяется в двух вариантах. Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-uр – «шаг вверх» по лестнице) терапия. Второй вариант заключается в использовании поэтапно уменьшающейся терапии (step-down– «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся терапия, является ме­тодом лечения ГЭРБ в периоде появления начальных симптомов заболева­ния, когда еще нет тяжелого язвенного эзофагита или его осложнений, т. е. имеется в основномI–IIстепень тяжести заболевания. Начинают лечение с безлекарственных мероприятий, используя принцип терапии «по требованию», затем рекомендуют курсовой прием антацидов, топалкана, при неэффективности прокинетиков, затем – Н₂ -блокаторов, ингибиторов протонного насоса (схема 1).

Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения про­водится пациентам с III-IV степенью тяжести, осложненным течением и атипичными проявлениями. При этом варианте терапии начинают лече­ние с ингибиторов протонного насоса, которые дают быстрый эффект, затем переходят к лечению Н₂-блокаторами, затем – прокинетикам, антацидам, топалкану, поддерживающему лечению и к терапии «по требованию» (схема 2).

Схема 1

Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-IIстепени тяжести

Ингибиторы протонного насоса + прокинетики Ингибиторы протонного насоса Н₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат) 6 нед Прокинетики + антациды Антациды + альгинаты* Прокинетики Антациды

Примечание. * Альгиновая кислота образует пенный антацидный гель, который плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие. Препарат топалкансодержит альгиновую кислоту наряду с гидроокисью алюминия и карбонатом магния.

Переход к вышестоящей ступени предполагает неэффективность предыдущей.

Схема 2

Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно убывающий вариант) при эзофагите III-IV степени тяжестиИнгибиторы протонного насоса (1-2 дозы 2 раза в день) 4 - 8 нед + прокинетики 4 - 8 нед + сукральфатИнгибиторы протонного насоса (1 доза 1 раз в день)4-8 нед + прокинетики 4 - 8 недН₂-блокаторы + прокинетики (+ сукральфат)Прокинетики + антацидыПрокинетикиАнтациды (альгинаты)

Варианты медикаментозной терапии с учетом отдельных степеней ГЭРБ

При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсут­ствуют эндоскопические признаки эзофагита): на 14 дней назначается внутрь мотилиум или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1 дозе 3 раза в день через 1 ч после еды и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта в течение 7 дней возможно добавление одного из блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг 2 раза в день). Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается. В последнее время всё чаще назначается ингибитор протоновой помпы (ИПП), предпочтительнее рабепразол (париет) в дозе 10 мг.

При рефлюкс-эзофагите I степени тяжести: на 6-8 недель внутрь назначается блокатор Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин (зантак или другие синонимы) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, ульфамид, квамател и другие синонимы) по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение ранитидином 300 мг или фамотидином 40 мг в 18 ч. При неэффективности блокаторов Н₂-рецепторов гистамина назначаются ИПП однократно в 15 ч. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.

При рефлюкс-эзофагите II степени тяжести: на 4 недели назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день илиомепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером), далее в течение 5 недель омепразол принимается только утром по 20 мг. Одновременно с самого начала рекомендуется назначить сукральфат (вентер) по 1,0 г 3-4 раза в день натощак и мотилиум (10 мг за 15-30 мин до еды 3-4 раза в день). Через 8 нед., если наступила полная ремиссия, целесообразно больного перевести на постоянный прием ранитидина (300 мг в 19-20 ч) или фамотидина (40 мг в 19-20 ч) с перманентным использованием антацидов (при изжоге или регургитации) и мотилиума (10 мг 2 раза в день).

При рефлюкс-эзофагите III степени тяжести: на 8 недель назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день илиомепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером) или лансопразол 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный приём данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика в общепринятых дозах в течение 3-4 недель, а также сукральфата (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 месяца. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение.

При рефлюкс-эзофагите IV степени тяжести – хирургическое лечение.

Хотя схемы лечения ГЭРБ разработаны достаточно подробно, необходимо использовать индивидуальный подход. Нужно стремиться к минимальному количеству медикаментов, но при условии наличия удовлетворительных данных эндоскопии и самочувствия. Иногда для адекватного лечения требуются применение омепразола в дозе, значительно превышающей общепринятую (20-40 мг), до 120 мг в сут. Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы – рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут.

К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 мес.

У некоторых больных ГЭРБ развивает­ся на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказыва­ются эффективными прокинетики, а также ингибиторы про­тонной помпы. Возможно, это объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, что, в свою очередь, уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбина­ции ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Дополнительно к медикаментозному лечению назначают немедикоментозные методы: эндоскопическую лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, прямую внутрипищеводную электростимуляцию кардии, электрофорез с новокаином на эпигастральную область.

Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)

Показаниями к оперативному лечению являются: безуспешность консервативного лечения, осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при рефлюкс-эзофагите на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация в различных её вариантах: тотальная (по Ниссену), передняя и задняя (парциальные). Операция фундопликации как бы создаёт в каудальной части пищевода клапан с односторонней проходимостью. Осуществляют мобилизацию дистальной части пищевода и вокруг него (тотально или парциально) обёртывают дно желудка. В настоящее время внедряются методы лапароскопической фундопликации, особенно при неосложнённой ГЭРБ. Их использование сделало оперативное лечение более привлекательным для пациентов. Однако эффективность хирургического лечения в значительной степени зависит от опыта и мастерства хирурга.

1. Экспертиза трудоспособности

Временная нетрудоспособность больных ГЭРБ при отсутствии осложнений и благоприятном трудовом прогнозе составляет от 12 до 21 дня. При возникновении осложнений продолжительность нетрудоспособности увеличивается.

1. Диспансерное наблюдение. Профилактика

Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим заболеванием со склонностью к обострениям, всё же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию болезни с отсутствием симптомов, а также деструктивных изменении в слизистой оболочке пищевода (активное воспаление, эрозии и язвы). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта. Больных с тяжёлым течением ГЭРБ дополнительно наблюдают гастроэнтеролог и хирург.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых не наступила ремиссия или был диагностирован пищевод Баррета. В процессе диспансеризации, даже при наличии ремиссии, ежегодно проводится осмотр больного, исследуются кровь и моча, осуществляется терапия «по требованию» и даются рекомендации по стилю жизни.

Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно сни­жение массы тела и изменение диеты) в сочетании с медикаментозной терапией (обычно омепразолом по 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически подтверждённому из­лечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы про­тонной помпой на блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, зантак, фамотидин и др. аналоги), обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии.

Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только «по требованию», то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия «по требованию» включает лечение по варианту 1 и 2 или прием однократно в 15 ч 20 мг омепразола (омез, лосек, гастрозол и др. аналоги) или 30 мг лансопразола (лансофед, ланзап и др. аналоги) и мотилиума (10 мг 3 раза в день за 15 мин до еды) в течение 2-х недель. Если при такой терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в обследовании и дальнейшем лечении не нуждается, но если симптомы рецидивируют, то следует поступать так как это предусмотрено представленными схемами

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав