АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая физиология Занятие 1

1. Общеклинические методы исследования.

Функциональные методы исследования, кроме диагностики и динамического наблюдения за эффективностью стоматологической реабилитации в ближайшие и отдаленные сроки, решают весьма важные задачи по раннему выявлению скрытых проявлений патологического процесса в тканях полости рта и челюстно-лицевой области, определению показаний к патогенетической терапии и прогнозированию исхода заболевания. В связи с этим функциональные методы исследования с каждым годом становятся все более актуальными.

Несовершенство некоторых методов исследования в стоматологии часто приводит к тому, что практический опыт, основанный на клинических наблюдениях и интуиции врача, порой опережает получение объективных научных данных.

Существующие способы изучения эффективности жевания можно разделить на субъективные и объективные.

Субъективные — основаны на оценке самими пациентами своей способности к пережевыванию ряда пищевых продуктов. Объективность полученных таким образом результатов вызывает сомнения.

Исследованиями показано несоответствие показателей эффективности жевания, полученных объективными тестами. Объективные способы определения эффективности жевания включают в себя:

а) статистические системы учета эффективности

жевания;

б) функциональные пробы.

Обладая рядом полезных свойств (простотой и оперативностью), статистические системы учета эффективности жевания оказались мало пригодными для точного определения степени нарушения жевательной функции, они приближенно (условно) определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, не учитывают вид прикуса, развиваемые жевательные силы и т. д.

Функциональные жевательные пробы позволяют судить об эффективности жевания точнее и объективнее. Проведение любой жевательной пробы состоит из трех основных этапов:

I — выбор и подготовка порции тестового продукта;

II — пережевывание тестовой порции;

III — гранулометрический (ситовый) - анализ измельченного материала и математическая обработка результатов.

Эти этапы положены в основу предлагаемой нами классификации известных функциональных жевательных проб.

По признаку выбора тестового материала существующие способы определения жевательного эффекта делятся на две большие группы:

1) способы, использующие в качестве тестового материала пищевые продукты;

2) способы, использующие искусственные тестовые материалы.

Использование в качестве тестового материала пищевых продуктов оправдано их доступностью, широким выбором, максимальным приближением к естественным условиям жевания. В

то же время они обладают рядом существенных недостатков:

· невозможно обеспечивать всегда одинаковую прочность продукта на сжатие

· невозможно контролировать содержание в измельченном продукте воды после его высушивания, что влияет на весовое соотношение выделенных с помощью сит фракций крупности и др.

Это существенным образом снижает объективность получаемых результатов.

По признаку продолжительности жевания существующие способы определения жевательного эффекта можно разделить на три группы:

1) при жевании в течение определенного времени;

2) при жевании до момента глотания;

3) при жевании определенным количеством жевательных движений.

2. Способы определения эффективности жевания.

Проба Рубинова

Ввиду простоты проведения, наиболее широкое распространение у нас в стране получила проба Рубинова.

При ее проведении исследуемому предлагается пережевать порцию (0,8 г) лесного ореха (фундук) до появления рефлекса глотания. Время жевания при этом регистрируется секундомером. По окончании жевания содержимое полости рта сплевывается в сосуд, рот ополаскивается водой для извлечения ретенированных частиц ореха. Разжеванную массу ореха просеивают под струей воды через сито с диаметром отверстий 2,4 мм. Частицы ореха, ставшиеся на сите, переносят на фильтровальную бумагу, высушивают в сухожаровом шкафу в течение одного часа при температуре 120 °С, после чего взвешивают. Жевательная эффективность рассчитывается по формуле:

Е = 1 0 0 % — т: 0, 8 x 1 0 0 %.

Давая общую оценку представленной методики, необходимо отметить ее существенные недостатки, связанные с выбором тестового материала, продолжительности жевания, метода ана­

лиза измельченного материала.

Жевательная проба Мэнли

Проба Мэнли отличается от пробы Рубинова тем, что вместо ореха фундук массой 0,8 г используется порция арахиса массой 3 г. Проба проводится троекратно 20 жевательными движениями. Используется сито с диаметром ячеек 2 мм.

Следующий пример наглядно демонстрирует различную чувствительность разных жевательных проб.

В первой группе исследуемых с отсутствием одного первого моляра проводили жевательные пробы на интактной стороне и на стороне с дефектом зубного ряда.

У исследуемых второй группы с одной стороны зубного ряда отсутствовал первый моляр, а с другой стороны — два жевательных зуба, один из которых первый моляр. В этой группе

определялась величина снижения показателей на стороне с большим дефектом относительно показателей на стороне с меньшим дефектом.

Таблица 1.

Проба

Группа Рубинова[8] Мэнли[24] Ряховского[9]

Первая 7,1 21,7 36,6

Вторая 12,0 17,8 26,7

Причин такого несоответствия результатов различных методик может быть несколько.

Определение жевательной эффективности пробами Рубинова и Мэнли при различном состоянии

жевательного аппарата.

Измельчение продуктов при жевании в целом подчиняется общим законам дробления, а общий вид суммарных характеристик крупности измельченного материала имеет вид не прямой

линии, а характерной изогнутой кривой.

При ухудшении состояния зубных рядов средний диаметр зерен измельченного материала уменьшается, и кривая суммарной характеристики крупности пропорционально смещается вправо.

В пробе Мэнли, поскольку используется больший объем тестовой порции и сито с меньшим диаметром отверстий (2 мм), фрагмент суммарной характеристики крупности отсекается в средней части кривой, где она имеет более прямолинейный характер, что несколько снижает величину погрешности, но только для рассматриваемого в примере случая. В разработанной А. Н. Ряховским жевательной пробе анализируется весь состав измельченного материала с вычислением полезной работы дробления согласно специальным математическим законам. Приведенный теоретический анализ в полной мере согласуется с полученными результатами.

Большинство известных жевательных проб в качестве тестового материала используют естественные пищевые продукты. Однако, несмотря на кажущиеся удобства в использовании, они

обладают рядом существенных недостатков: невозможно гарантировать одинаковые свойства продуктов от эксперимента к эксперименту, их консистенция меняется в зависимости от вре-

мени года и географического положения, не поддается учету количество абсорбируемой в размельченных частицах влаги.

В жевательных пробах, использующих естественные пищевые продукты, величина остатков на ситах определяется, как правило, взвешиванием их после высушивания, которое проводится при постоянных условиях. Поскольку скорость высушивания зависит от отношения площади поверхности частицы к ее объему, то есть частицы меньшего диаметра теряют влагу быстрее, то при одинаковых условиях высушивания содержание воды в частицах разного диаметра будет неодинаковым. Кроме того, часть веществ, содержащихся в естественных пищевых продуктах, вымывается слюной при их пережевывании, и она тем больше, чем выше степень измельчения продукта, то есть больше площадь поверхности измельченных частиц.

Рассмотрим один из примеров, полученных жевательной пробой Мэнли при изучении жевательной эффективности у лиц с интактными зубными рядами и с частичными дефектами зубных рядов.

3. Физиологические аспекты микроцеркуляции кровотока и методы их исследования. Реопародонтографические исследования.

С е р д е ч н о - с о с у д и с т а я система представлена различными звеньями. Первым звеном является сердце, выполняющее функцию насоса. На этом уровне отмечается наибольший перепад давления — от 120 до 150 мм. рт. ст. От сердца отходят крупные сосуды эластического типа, в которых пульсация несколько сглаживается, давление ритмично меняется в пределах 80 -120 мм. рт. ст., а кровоток принимает более равномерное течение. Следующее звено представлено артериолами, артериоло-капиллярными шунтами и прекапиллярными сфинктерами. Давление в них еще меньше, кровоток равномерен.

От их деятельности зависит число активных капилляров и площадь транскапиллярного обмена.

Капилляры — сосуды гемато-тканевого обмена. На этом уровне отмечается относительное постоянство величины давления и скорости кровотока. Последнее звено сердечно-сосудистой системы представлено венулярно-венозным отделом, содержащим емкостные сосуды, в которых может задерживаться до 7 0 - 8 0 % всей крови.

Венулярно-венозный отдел сердечно-сосудистой системы характеризуется низким кровяным давлением и медленным кровотоком.

Одним из важнейших показателей функционирования, как макро- так и микрососудов является скорость кровотока, обусловленная реологическими свойствами крови. Изменения реологических свойств крови в макрососудах зависят, в первую очередь, от ее вязкости, изменяющейся под влиянием содержащихся в плазме крупномолекулярных белков (прежде всего фибриногена), в микрососудах этот фактор не является основополагающим. В институте физиологии имени И. М. Сеченова (1983) были изучены данные средней скорости кровотока в различных сосудах кровеносного русла человека.

Скорость кровотока в мелких сосудах значительно меньше, чем в крупных сосудах, и зависит от дополнительных факторов: от вязкости жидкой части крови, ее реологических свойств, от агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов и тромбоцитов.

В циркуляторном русле кровяной поток представлен в основном форменными элементами крови, которые движутся слоями относительно друг друга равномерно, создавая так называемое ламинарное движение среды.

При повышенной агрегации эритроцитов, снижении их деформируемости при прохождении через меньший, чем их собственный, диаметр сосуда, а также при сужении просвета микроциркуляторного русла кровоток может носить турбулентный характер. От этого, а также от величины кровяного давления в сосудах зависит скорость кровотока. По мере уменьшения диаметра сосудов от аорты к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла, снижается внутрисосудистое давление и уменьшается линейная скорость кровотока. Затем последняя вновь постепенно увеличивается в венах по направлению к правому предсердию, однако не достигает скорости, отмечаемой в аорте, так как площадь поперечного сечения полых вен значительно больше таковой у аорты. Известно, что линейная скорость кровотока прямо пропорциональна давлению крови. Поэтому изменение кровяного давления от аорты к микро-сосудам происходит в убывающем направлении, также как и линейная скорость кровотока. При переходе капилляров в венулы еще больше возрастает площадь поперечного сечения сосудистого русла и, соответственно, растет сопротивление, на преодоление которого затрачивается оставшаяся кинетическая энергия сердца.

Размер площади капиллярной фильтрации, то есть величина транскапиллярного обмена и объемная скорость капиллярного кровотока в большей мере зависят от функциональной емкости

капиллярного русла, определяемой числом открытых капилляров. Определяя объемную скорость капиллярного кровотока или подсчитывая число открытых капилляров, можно опосредованно

судить о величине транскапиллярного обмена в тканях.

В стоматологической практике существует большое число разнообразных методов оценки состояния гемодинамики челюстно-лицевой области: реография, ультразвуковая и лазерная

допплерография, контрастная вазография, витальная биомикроскопия и др. Все эти методы исследования имеют свои преимущества и недостатки. По этой причине мы хотим описать на­

иболее известные и распространенные в последнее время в ортопедической стоматологии методы исследования гемодинамики тканей челюстно-лицевой области, которые применяются как в клинической практике, так и в научных исследованиях.

4. Ультразвуковая доплерография. Лазерная доплеровская флоуметрия.

При ультразвуковой допплерографии используется эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя, открытый в 1842 г. Допплером. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Присутствие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Распространение и отражение ультразвуковых колебаний — два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры.

Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока и определяется по формуле:

V = Fd х С/2 Fg cos а

где: V — скорость потока форменных элементов в сосуде;

Fd — допплеровский сдвиг частоты;

Fg — частота генератора;

С — скорость распространения ультразвука в мягких тканях,

равная 1540 м/с;

а — угол между осью потока и осью отраженного ультразвуко­

вого луча.

В сосудах одномоментно присутствуют отражатели, движущиеся в кровяном русле с различными скоростями, и, следовательно, на приемный элемент ультразвукового датчика поступает спектр сигналов с разными допплеровскими частотами. Скорость кровотока не является величиной постоянной и меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, поэтому отраженный сигнал содержит изменяющийся во времени набор частот, образуя так называемую пульсовую кривую или допплеровский спектр.

Врачи общей практики в большинстве случаев используют импульсные датчики (5-10 МГц) для прозвучивания единичных магистральных сосудов и получают данные венозного или арте­

риального кровотока. При стоматологических исследованиях чаще всего бывают необходимы интегральные гемодинамиче-ские характеристики определенного среза тканей полости рта.

Такие характеристики мы можем получить с помощью высокоча­стотных датчиков с рабочей частотой 10 и 20 МГц.

Отечественным аппаратом для ультразвуковых допплерографических исследований является прибор «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс», оснащенный комплектом датчиков различной частоты (5, 10 и 20 МГц).

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) основан на принципе допплеровской низкочастотной спектроскопии с помощью лазерного луча малой мощности. Спектроскопия полу­

чается в результате излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм, который хорошо проникает в поверхностные слои мягких тканей. Ткани организма в оптическом плане могут быть охарактеризованы как мутные среды.

Отражение лазерного излучения от движущихся в микрососудах эритроцитов приводит к изменению частоты сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить интенсивность микроциркуляции в исследуемом участке тела. Обратное рассеяние монохроматического зондирующего сигнала формируется в результате многократного рассеяния на поверхности эритроцитов.

Поэтому спектр отраженного сигнала после многократного детектирования, фильтрации и преобразования дает интегральную характеристику капиллярного кровотока в заданной едини­

це объема тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.

Для записи и обработки параметров микроциркуляции крови используется лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН-207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт.

Аппарат ЛАКК-01 обеспечивает определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6 мм/с. ЛДФ — сигнал регистрирует интегральную характеристику поверхностного кровотока (параметр микроциркуляции), который равен произведению концентрации эритроцитов (N 3) в измеряемом объеме ткани 1-1,5 мм.

Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводится с помощью двухканального световодного кабеля (зонда), диаметр поперечного сечения которого 3 мм.

5. Электромиографические исследования.

Электромиография — это исследование скелетных мышц путем регистрации их биопотенциалов. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности биопотенциалов, возникающих в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам.

Нервно-мышечная система представляет собой функционально тесно связанный комплекс скелетных мышц и нервной системы, обеспечивающий иннервацию мышц. Функциональной единицей нервно-мышечной системы является двигательная единица (ДЕ), состоящая из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. Территория на поперечном срезе приближается к кругу и, как правило, «перекрывается» территориями двух-трех других.

В зависимости от функционального назначения могут включать различное число мышечных волокон:

· от 10-25 в мелких мышцах до 2000 в больших мышцах, несущих основную нагрузку. Более или менее длительное сокращение мышцы в естественных условиях обеспечивается асинхронной работой разных ДЕ с разными территориями. Наращивание силы сокращения осуществляется вначале подключением новых ДЕ, а затем и увеличением частоты импульсации по двигательным аксонам, направленным на интенсификацию работы отдельной ДЕ.

С функциональной точки зрения ДЕ разделяют на 2 основных типа:

• медленные (I тип),

• быстрые (II тип).

Медленные ДЕ включают медленный мотонейрон, который иннервирует однотипные медленные мышечные волокна, быстрые ДЕ — соответственно быстрые мотонейроны и быстрые мышечные волокна.

В пределах одной мышцы ДЕ, имеющие меньшую территорию, являются медленными, и наоборот, крупные ДЕ являются быстрыми. Медленные мотонейроны, как правило, малые по

величине: они характеризуются высокой возбудимостью, низким порогом включения в импульсную активность, относительно низкой частотой импульсации, узким частотным диапазоном между минималь-ной и максимальной частотой импульсации, сравнительно невы­

сокой скоростью проведения импульса по аксону (и его меньшим диаметром), высокой выносливостью, не утомляемостью.

Быстрые мотонейроны — более крупные по величине клетки с более толстым аксоном — характеризуются по сравнению с медленными мотонейронами более низкой возбудимостью в

импульсную активность, они используются лишь при необходимости создания относительно больших по силе статических динамических мышечных напряжений с высоким градиентом силы.

Относительно высокая частота доступной импульсации и широкий частотный диапазон между минимальной и максимальной частотой, сравнительно высокая скорость доставки импульса к

мышце по толстому аксону определяют обозначение этих мотонейронов как «быстрых».

Любая скелетная мышца, как правило, содержит мышечные волокна обоих типов, но соотношение их варьирует в широких пределах в зависимости от характера работы, которую выполняет данная мышца, возраста, пола, индивидуальных особенностей двигательной характеристики человека. Быстрые волокна преобладают в мышцах, которым требуется большая скорость сокращения и максимальная сила, развиваемая в короткий промежуток времени (высокий «градиент силы»). Напротив, медленные волокна преобладают в мышцах, предназначенных к выполнению длительной работы со стабильным, но невысоким усилием.

Для проведения электромиографических исследований необходимы: знание основных положений нейрофизиологии двигательной функции человека, четкое представление о приро­

де и условиях формирования колебаний потенциала, как в элементарных образованиях нейромоторного аппарата (мышечных волокнах, мионевральных окончаниях, двигательных единицах), так и в мышцах, осуществляющих в естественных условиях все виды двигательных реакций; знакомство с принципами устройства современной электромиографической аппаратуры и с требованиями, предъявляемыми к каждому из ее звеньев (электродам, усилителям, осциллографам); знание общих условий организации, принципов построения программы каждого

электромиографического исследования, методики и техники отведения, записи, анализа и обработки электромиограмм.

Электромиография является одним из основных методов изучения двигательной активности здоровых людей и больных с различными двигательными нарушениями, возникающими при первичных или вторичных повреждениях нервной системы. В клинической электромиографии отчетливо выделились 3 основных направления:

Локальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности двигательных единиц, биопотенциалов отдельных мышечных волокон, зарегистрированных при локальном отведении с использованием различных видов внутримышечных электродов, с небольшим межэлектродным расстоянием и малой отводящей поверхностью.

Стимуляционная электромиография — изучение мышечных биопотенциалов, возникающих в ответ на раздражение нерва или мышцы. Для проведения данного исследования необходимы современные электронные стимуляторы и электромиографы, обеспечивающие возможность сочетания электрического раздражения нерва с синхронной записью мышечных биопотенциалов.

Глобальная электромиография — изучение и анализ биоэлектрической активности при возбуждении многих иннервирующих мышцу мотонейронов. Это суммарное отведение биопотенциалов от «двигательной точки» исследуемой мышцы, с использованием электродов с большой отводящей поверхностью и большим межэлектродным расстоянием.

Электроды, используемые для электромиографических исследований, бывают двух типов:

· Первый тип электродов имеет большую отводящую поверхность (диаметром до 10 мм) и большое межэлектродное расстояние (20 мм и более). Такие электроды позволяют уловить суммарную разность напряжений, развивающихся при возбуждении многочисленных волокон, расположенных под каждым электродом данной пары. Полученные при таком способе электромиограммы характеризуют «глобально» электрические колебания в мышцах.

·

· Второй тип электродов имеет малую отводящую поверхность.

6. Радиоизотопные исследования.

Радионуклидные способы исследования центральной гемодинамики и микроциркуляции

Ранняя диагностика изменений гемодинамики, прогнозирование их исходов, рациональный выбор лечебной тактики требуют широкого использования инструментальных неинвазивных методов исследования, не подверженных аберрации (искажению).

Одними из таких неинвазивных методов исследования являются радионуклидные методы, которые являются достаточно информативными, атравматичными, безвредными и, самое главное, при этой методике возможно одновременное сопоставление данных изменений системной гемодинамики, органного кровотока и микроциркуляции. Это особенно

ценно при изучении патологических изменений в тканях челюстно-лицевой области на фоне соматических заболеваний, влияющих на регионарную гемодинамику (гипертоническая болезнь).

Хотя допустимость отдельного изучения органного кровотока или микроциркуляции очевидна, все же, оно не позволяет понять всю сложность расстройств циркуляции кро­

ви при той или иной болезни и тех причин и механизмов, которые их определяют. Отчасти такая ситуация сложилась из-за недостатка методических подходов, приемлемых для клинического использования. Расширение ареала применения радиоактивных препаратов привело к разработке достаточно простых методов исследования, несущих количественную информацию: сердечного выброса (радиокардиография), мозгового кровотока (радиоцереброциркулография) и микроциркуляторной системы, в том числеи в тканях пародонта.

Радионуклидные способы исследования микрогемоциркуляции с помощью адиоактивных

Изотопов. Из-за раннего вовлечения в патологический процесс микроциркуляторного звена сердечно-сосудистой системы при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет и др.), жировом гепатозе и других соматических заболеваниях нередко еще в доклинической стадии заболеваний внимание исследователей привлекает поиск подходов количественной оценки состояния микроциркуляторного русла. Более

того, известно, что не менее чем в 10-30 % случаев стенокардия напряжения возникает при отсутствии существенных изменений коронарограммы.

Ангинальный синдром в таких случаях обусловлен нарушениями микроциркуляции. При сахарном диабете нарушения микроциркуляторного русла в зубочелюстной системе

очень часто определяются еще в доклиническом этапе. Для объективизации диагноза этих и других заболеваний, влияющих на микроциркуляторное русло, в настоящее время используют

ряд достаточно сложных методик. Наибольшее распространение нашли радионуклидные методы исследований из-за их информативности.

В зависимости от вида получаемой информации in vivo радиодиагностические исследования подразделяют на методы радиометрии (радиографии) и методы радионуклидной визуализации (сцинтиграфия), которая является наиболее информативным и чаще применяется в медицине в диагностических целях.

Диагностическая направленность и информативность радионуклидных методов определяется двумя важнейшими факторами: используемым радиофармацевтическим препаратом и типом применяемой радиодиагностической аппаратуры.

Радиофармацевтический препарат (РФП) представляет собой диагностическое или лечебное средство, содержащее в своем составе радионуклид как неотъемлемую часть основного

ингредиента. Свойства РФП определяются с одной стороны радиоактивным нуклидом, используемым в качестве метки, с другой — химическим соединением (фармацевтическим средством), используемым в качестве носителя радиоактивной метки, и должны удовлетворять определенным требованиям, установленным в практической медицине: не вызывать патологиче­

ских изменений в различных органах и тканях, не накапливаться в организме.

Принцип методики исследования скорости микрогемоциркуляции заключается в том, что радиофармпрепараты, инъецированные в ткань, движутся из депо, локализованного в интерсти-

циальном пространстве, в капилляры, а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорость клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональна скорости капилляр­

ного кровотока. Исследования проводятся в положении больного лежа. На высоте 2 см над местом инъекции устанавливается коллимированный детектор. Запись кривой уменьшения активности из тканевого депо проводится с помощью самопишущего устройства

при скорости движения ленты 5 мм/мин. Постоянная времениинтенсиметра — 10 с.

При необходимости изучения резервных возможностей микроциркуляции до инъекции РФП выше места инъекции накладывается манжетка от тонометра или резиновый жгут.

Накануне исследования блокируют критический орган — щитовидную железу, — в течение трех суток 3-кратно дают раствор Люголя или 1 - 2% раствор йода. После этого в стандартную точку (например, в переднюю большеберцовую мышцу на 8 см ниже головки малоберцовой кости и на 2 см латеральнее гребешка переднего края большеберцовой кости или по выбору исследователя) инъецируется внутримышечно 0,1 мл раствора альбумина человеческой сыворотки, меченного I (RISA), активностью 5-10 мккюри (185-370 кБк).

Используется детектор с кристаллом Nal, активированным таллием. Детектор оснащается осевым цилиндрическим коллиматором с диаметром наружного отверстия диафрагмы 30 мм.

Измерение проводится при включенном блоке вычитания внешнего фона (имеется лишь на зарубежном оборудовании).

Показатель начальной скорости счета, выраженный в им­

пульсах в минуту принимается за 100. Периодом полувыведения

{Ту2

клиренса РФП) считается время, в течение которого интен­

сивность излучения снижается на 50 %. Коэффициент скорости

капиллярного кровотока рассчитывается по формуле:

С целью упрощения расчетов показателей К и Т п / 2

Методика измерения микроциркуляции в тканях зубочелюстной системы с помощью радиоизотопов. Оценка микроциркуляторного русла в тканях зубочелюстной

системы с помощью радиоизотопного метода практически ничем не отличается от аналогичных методов исследования в других органах и тканях человека. Но оценка состояния микроциркуляции с функциональными пробами имеет свои особенности. Например, провести гипоксическую (ишемическую) пробу наложением манжеты от тонометра или резинового жгута выше места введения РФП на голове невозможно. По этой причине при исследовании гемодинамики зубочелюстной системы применяют функциональные или термические пробы. Для применения функциональной пробы можно использовать электронный или механический гнатодинамометр. Для этого пациенту дают прикусить датчик гнатодинамометра с нагрузкой 50 Н (5 кг) в течние 30 секунд. После этого рассчитывается интервал времени, в течение которого длится постишемическая гиперемия.

Главным требованием к РФП, применяемым при исследовании в стоматологии, является локализация РФП в определенных органах и тканях, что задает диагностическую направленность и

служит основой адекватной интерпретации радионуклидных исследований.

Ведущее требование к радионуклидам, используемым для того, чтобы пометить указанные фармацевтические соединения, — низкая радиотоксичность. Она определяется двумя основными характеристиками: периодом полураспада, видом и энергией излучения.

С учетом указанных характеристик на современном этапе радионуклидной диагностики радионуклидом выбора стал технеций 9 9 т Тс (с периодом полувыведения 6 часов), оптимален для широкого круга радионуклидных исследований, т. к. этот период не превышает продолжительность большинства сцинтиграфических процедур.

Во-вторых, низкая энергия его гамма-квантов (140 кэВ) принадлежит к оптимальному для сцинтиграфии интервалу и регистрируется с эффективностью, близкой к 100 %. Наконец, низкая энергия гамма-излучения существенно снижает лучевые нагрузки на пациента и облегчает за­

дачи защиты персонала. Именно поэтому фармацевтические соединения, меченные 99тТс, находят применение не только во взрослой, но и педиатрической и акушерской практике.

Инструментальная база ядерной медицины весьма разнообразна, однако основным прибором для радионуклидной визуализации является сцинтиляционная гамма-камера с вычисли­

тельным обрабатывающим комплексом.

Принципиальной конструктивной особенностью детектирующей системы гамма-камеры является сцинтилляционный кристалл широкого (до 60 см) поля зрения. Это позволяет быстро (до

долей секунды) получить изображение обследуемого участка тела с последующей количественной обработкой результатов исследования. Принцип получения изображения следующий. Гамма-кванты от введенного РФП, проходя через коллимирующее устройство, попадают на сцинтилляционный кристалл и вызывают световой эффект (сцинтилляцию). Световая вспышка системой фотоэлектронных умножителей преобразуется в электрический сигнал. Эти сигналы, регистрируемые одновременно от всего поля зрения, далее обрабатываются в специальном деко-Гамма-камера.

Наиболее информативными интегральными показателями функционирования микроциркуляторного русла являются скорость микроциркуляторного кровотока и показатель вазодилататорного резерва, отражающий функциональные резервные возможности микрогемоциркуляции.

Принцип метода заключается в том, что радиофармпрепараты (РФП), инъецированные в ткань, движутся из своего депо, локализованного в интерстициальном пространстве, в капилляры,

а из них — в систему транспортных сосудов. При этом скорость клиренса (убывания) активности из депо прямо пропорциональ на скорости капиллярного кровотока. Перед проведением исследования пациенту необходимо подробно объяснить суть, безвредность и продолжительность исследования, только после чего начинают сами исследования.

7. Эхоостеометрия.

Эхоостеометрия (ЭОМ) — метод прижизненной количественной оценки состояния плотности ко­

стной ткани путем измерения времени прохождения ультразвуковых колебаний через исследуемый участок костной ткани. Он безвреден и отличается большой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани. Данная методика исследования в стоматологии может проводиться с помощью диагностического прибора «Эхоостеометр

ЭОМ-01ц».

Эхоостеометр ЭОМ-01 ц.

Метод ЭОМ предназначен для объективной оценки эффективности лечения и диагностики деструктивных процессов (остеопороза) в челюстной кости при заболеваниях пародонта, переломов челюстей, имплантации, а также для динамического наблюдения за их течением.

Положительная динамика в увеличении скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при лечении заболеваний пародонта свидетельствует о восстановлении (минерализации) структуры костной ткани челюсти.

Перспективность эхоостеометрического метода определения плотности костной ткани связана с объективностью диагностики, так как данная методика дает количественную оценку «прочностным» свойствам костной ткани.

Параметры ЭОМ, характеризующие состояние костной ткани, находятся в прямой зависимости от возраста, пола и механической нагрузки на кость. Последнее чрезвычайно важно для пародонта, который испытывает постоянные механические нагрузки жевательного давления. Под действием функциональных нагрузок метаболические процессы в костной ткани интенсифицируются, и поэтому усиливается костеобразование. От этого плотность костной ткани на рабочей стороне челюстей будет больше, а время прохождения ультразвука меньше (ультразву­ковые волны проходят быстрее по более плотной кости).

До начала исследования необходимо проверять работоспособность прибора «ЭОМ-01ц» с помощью тест-объекта из комплекта прибора в режиме абсолютных упражнений. Для этого

центры ультразвуковых диагностических головок (ДГ) фиксируют в пластмассовом держателе на расстоянии 50 мм друг от друга и прижимают их рабочими поверхностями к тест-объекту через слой глицерина или вазелинового масла. Показания цифрового табло прибора должны находиться в пределах 15-16 мкс.

Перед началом эхоостеометрического исследования, визуально и пальпаторно определяют местоположение исследуемого участка кости, в проекции которого кожу необходимо смазать акустическим гелем или специальными кремами. В проксимальном и дистальном конце исследуемого участка кости устанавливают два датчика, один из которых является излучателем, а другой — приемником.

Предусмотренная в комплекте прибора стандартная рукоятка предназначена для ровного прикладывания датчиков к коже. При этом минимальное расстояние между датчиками составляет 50 мм, что ограничивает исследования костных тканей меньшей протяженности. Помимо этого, жесткая конструкция рукоятки не обеспечивает плотного контакта датчика с кожей. По этой причине применяют метод наложения датчиков без жесткой рукоятки, когда датчики накладываются параллельно друг другу на отрезке, необходимом для исследования, а расстояние

между ними измеряют с помощью линеек и штангенциркуля.

Скорость распространения ультразвука в участке кости, находящемся между датчиками, определяют по формуле:

С = 1/1x10 (см/с) (15),

где I — длина исследуемого отдела кости, мм, 1 — время прохождения ультразвуковых волн в кости за 1 секунду, 10 — коэффициент. Однако при этом не учитывается скорость распространения ультразвуковых волн в подлежащих мягких тканях.

8. Методика гнатодинамометрического исследования.

Гнатодинамометрия является одним из объективов ных методов выявления силы, развиваемой жевательной мускулатурой, и предназначен для измерения усилия-сжатия челюстно-лицевого мышечного аппарата на ткани пародонта зуба при нормальных и патологических состояниях зубочелюстной системы в различных участках зубного ряда. Гнатодинамометрия применяется при функциональной диагностике в ортопедической и хирургической стоматологии.

Для измерения жевательного давления существуют механические и электронные гнатодинамометры. Один из первых аппаратов для измерения жевательного давления (гнатодинамометр) был создан Блеком. Аппарат имеет раздвинутые пружиной щечки

и шкалу с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления.

Данные гнатодинамометрии не характеризуют всю мышечную силу, а отражают предел выносливости пародонта, т. к. при появлении боли в области пародонта зубов дальнейшее сокращение мышц рефлекторно прекращается. Установлено, что при выключении чувствительности пародонта с помощью анестезии жевательное давление увеличивается почти в 2 раза. Если жевательное давление у молодых людей равно 35 кг, то после обезболивания оно поднималось до 60 кг, но такое давление на зубы опасно из-за возможности повреждения эмали зубов.

Последующие механические гнатодинамометры хотя и были усовершенствованы, но принцип действия этих аппаратов остался без изменения. На рисунке представлен механический гнатодинамометр «Визир», серийно выпускаемый в Санкт-Петербурге.

Более совершенный и точный аппарат для осуществления функциональных исследований состояния мышц челюстно-лицевой области и тканей пародонта — электрогнатодинамометр «Визир Э1000», снабженный тензодатчиками. Этот прибор рекомендован МЗ РФ для применения в медицинскопрактике, № Гос. реестра 93/199-296 и серийно выпускается Санкт-Петербургским объединением ЦНИИ «Электроприбор».

9. Периотестметрия.

Функциональные возможности опорного аппарата зубов врачи-стоматологи в основном

определяют с помощью одонтопародонтограммы по В. Ю. Курляндскому, которая является достаточно информативным и эффективным методом исследования. Но определение функциональных возможностей тканей пародонта зубов по одонтопародонтограмме имеет свои недостатки: не всегда зондирование дает точные данные о глубине патологического кармана из-за наличия поддесневых зубных отложений или в результате роста в карман эпителиальных тканей, а резорбцию костной ткани с вестибулярной и оральной сторон зубов невозможно определить с помощью рентгенологических исследований. В такой ситуации для сравнительного анализа данных о функциональных возможностях опорного аппарата зубов достаточно эффективно совместно с одонтопародонтограммой использовать периотестметрию.

Периотестметрия — это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора «Периотест 3218».

«Периотест» вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической). Прибор состоит из приборного блока, компьютерного анализатора и наконечника, соединенных между собой. Компьютерный анализатор построен на микросхемах, снабжен источником питания, четырьмя микропроцессорами и логическими схемами сравнения. Прибор компактен, снабжен оптической (цифровая информация на дисплее) и акустической (результаты измерения выдаются в звуковом виде) системой информации.

Два микропроцессора служат для обработки информации, третий содержит программу управления, в четвертый заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование 16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следует длинный звуковой сигнал. Затем на цифровом индикаторе появляется соответствующий индекс, который сопровождается аудио-речевой информацией.

Рабочим элементом в наконечнике является боек, включающий пьезоэлемент, работающий в двух режимах: генераторном и приемном.

Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — прием отклика механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть.

Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через

равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей

поверхностью зуба и его экватором, при исследовании постоянных зубов на различной стадии прорезывания и формирования их корневой части. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов

отображаются в виде индекса. За один период времени возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния эластичности волокон периодонта зуба, отраженный сигнал существенно изменяется. Чем

устойчивее и жестче связочный аппарат зуба, тем быстрее будет взаимодействие бойка с зубом и отдача удара бойку.

Методика изучения амортизационной, демпфирующей способности пародонта заключалась в следующем: исследуемый зуб перкутировали бойком наконечника, направленным горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной анатомической плоскости первичной коронки опорного зуба на высоте 5 мм от уступа, располагаясь от него на расстоянии 0,5-2,0 мм.

Отклонение наконечника от данного положения приводит к искажению звукового сигнала, отсутствию индекса на цифровом индикаторе и аудиоречевой информации. Поэтому одним из обязательных условий при проведении исследования является правильное положение головы пациента.

При исследованиях, проводимых на группе верхних фронтальных зубов, голову пациента необходимо слегка наклонить вниз,при исследованиях на группе нижних передних зубов голова пациента занимает почти вертикальное положение. При малейшем несоответствии положения наконечника прибора к вестибулярной поверхности исследуемого зуба, микропроцессор сигнализирует об этом, поэтому информация всегда объективна. Во время проведения исследования зубные ряды всегда должны быть разомкнуты.

Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении, позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий. Учитываются среднее арифметическое из 3 измерений с интервалом 10-15 секунд.

Проведя комплексные исследования функциональных возможностей зубов после удаления под- и надцесневых зубных отложений с использованием рентгеновских снимков, изучением одотопародонтограмм, вычислением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований мы выяснили, что поданным периотестметрических исследований можно определить тяжесть пародонтита.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 536 | Нарушение авторских прав