АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение детей с врожденным гипотиреозом

Диффузный токсический зоб

ДТЗ (болезнь Грейвса) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом.

Частота ДТЗ 4-5:10.000 населения, 5-8% всех больных – дети, преимущественно подросткового возраста (девочки болеют в 6-8 раз чаще мальчиков).

Этиология. ДТЗ является генетически обусловленным заболеванием, наследуется сцепленно с системой НLА: в частности, наследуемый дефицит Т-супрессоров приводит к образованию запрещенных клонов Т-хелперов, стимулирующих образование аномальных иммуноглобулинов Джи (аутоантител), связывающихся с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках ЩЖ, что приводит к гиперплазии (диффузному увеличению ЩЖ) и стимуляции выработки тиреоидных гормонов (цитостимулирующее действие аутоантител).

Известно около 40 типов тиреоидстимулирующих антител, из них у 1/3 больных определяется ЛАТС-фактор (длительно действующий стимулятор ЩЖ), действующий аналогично ТТГ, но значительно ДОЛЬШЕ.

В качестве провоцирующих факторов могут выступать частые инфекционные заболевания, обострение очагов хронической инфекции, физические и психические травмы, пубертатный период, чрезмерная инсоляция, возможно – химические, токсические вещества.

Патогенез. Клинические проявления ДТЗ обусловлены биологическими эффектами тиреоидных гормонов:

• Повышение основного обмена (теплопродукции);

• Усиление анаболических процессов в сочетании с усиленным катаболическим эффектом с развитием дистрофических изменений в миокарде, печени, мышечной слабости, относительной надпочечниковой недостаточности;

• Повышение скорости утилизации глюкозы, потребления кислорода, глюконеогенеза;

• Усиление липолиза (вследствие катехоламинноподобного влияния тиреоидных гормонов), усиление метаболизма холестерина со снижением его концентрации в крови;

• Усиленное выведение воды с потерей К, Са, Р;

• Катехоламиноподобный эффект тиреоидных гормонов с повышением нервной возбудимости.

Классификация ДТЗ. По тяжести: 1) Легкая форма: неосложненная, с не резко выраженными симптомами и учащением пульса не более чем на 20 ударов сравнительно с нормой (по Тур, тахикардия на 20% превышающая средние показатели);

2) Среднетяжелая форма: заболевание со значительным снижением массы, с выраженной клинической картиной и учащением пульса на 20-40 ударов сравнительно с нормой (на 20-50%, по Тур);

3) Тяжелая форма: заболевание с резкими проявлениями неврогенных и психогенных нарушений, с кахексией, резкой тахикардией, возможная надпочечниковая недостаточность.

По степени увеличения ЩЖ (классификация О.В.Николаева): I степень: увеличенная железа ясно прощупывается, но не видна на глаз при глотании (железа не визуализируется при осмотре, прощупывается перешеек);

II степень: увеличенная железа хорошо прощупывается и заметна на глаз при глотании (железа видна при глотании, пальпируются боковые доли);

III степень: «толстая шея», железа хорошо заметна при осмотре;

IV степень: резко увеличенная железа, ясно выраженный зоб с изменением конфигурации шеи;

V степень: зоб гигантских размеров.

По степени увеличения ЩЖ (современная классификация ВОЗ): 0 – зоба нет; 1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

Достоинством данной классификации является ее простота и доступность, но сопоставление размеров пальпируемой железы с фалангой пальца является не надежным критерием, поэтому в настоящее время наиболее точным и информативным критерием размеров ЩЖ является ее УЗИ.

Клиническая картина ДТЗ. 1. УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – наиболее постоянный и характерный симптом у детей, определяемый у ВСЕХ больных. Обычно равномерно увеличены обе доли и перешеек, иногда заметно увеличена правая доля. Тяжелые формы сопровождаются увеличением III-IV ст.

2. ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. Наиболее постоянный и ранний симптом – тахикардия до 90-120 в мин.(иногда до 160-200 в минуту);

• Пульс «celer et altus» (скорый и высокий), как при аортальной недостаточности;

• Тахикардия сохраняется во сне и в покое;

• Верхушечный толчок усилен;

• Границы сердца расширены влево;

• На верхушке и в точке Боткина систолический шум, меняющийся при перемене положения тела;

• Пульсовое АД повышено.

Изменение миокарда при ДТЗ объясняются биологическими эффектами тиреоидных гормонов: они разобщаются процессы тканевого окисления и фосфорилирования – энергия не концентрируется в виде фосфатных соединений, а выделяется в виде ТЕПЛА (дети сбрасывают с себя одеяло), этим снижаются энергетические ресурсы миокарда.

Кроме того, тиреоидные гормоны снижают содержание гликогена миокарда и усиливают катаболизм его белка. Все это ведет к слабости миокарда, несмотря на то, что поглощение кислорода миокардом усилено и увеличен коронарный кровоток.

3. ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ связаны с повышением активности симпатического нерва.

• ЭКЗОФТАЛЬМ в связи с увеличением объема ретробульбарной клетчатки (при нарушении двигательной и дыхательной трофической иннервации глазного яблоко здесь накапливаются мукополисахариды, обладающие большой гидрофильностью). Экзофтальм обычно двусторонний, равномерный, придает лицу выражение страха, удивления или ужаса.

• Симптом ГРЕФЕ: отставание верхнего века глазного яблоко при переводе взора книзу, вследствие чего видна белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой.

• Симптом КОХЕРА: обнажение участка склеры при направлении взгляда вверх.

• Симптом МЕБИУСА: слабость конвергенции глазных яблок.

• Симптом ШТЕЛЬВАГА: редкое мигание.

• Симптом ДАЛРИМПЛЯ: широко открытые глазные щели.

• Симптом Розенбаха: дрожание закрытых век.

• Симптом Жофруа: отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.

4. ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХИКИ: в связи с повышенным влиянием катехоламинов при усилении липолиза и синтеза тиреоидных гормонов отмечается повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, суетливость, неусидчивость, капризность, быстрая смена настроения, ослабление памяти, беспокойный сон, иногда головные боли.

• Частый, мелкий и ритмичный ТРЕМОР вытянутых пальцев рук.

• Хореиформные подергивания – насильственные быстрые толчкообразные движения пальцев рук, головы, сокращения мимических мышц и мускулатуры конечностей.

• Вегетативные нарушения (вазомотроные, секреторные, трофические) – гипергидроз, интенсивный и стойкий дермографизм, кожный зуд, повышенная кожная температура. Кожа тонкая, влажная, часто на разных участках появляются красные пятна, резко выражен долго не исчезающий красный дермографизм, общая и мышечная слабость, утомляемость.

5. ИЗМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ: нарушение водного обмена обуславливает обезвоживание и ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ПОХУДАНИЕ больного.

• Признаками недостаточности коры надпочечников являются общая слабость, пигментация кожи, низкое диастолическое АД, увеличение лимфатических узлов, лимфоцитоз, снижение 17-КС и 17-ОКС мочи.

• При тяжелых формах нарушается антитоксическая и гликогенобразующая функция печени – развивается тиреотоксический гепатит с гепатомегалией, болезненностью пальпаторно, легкой иктеричностью склер.

• В связи с контринсуллярным действием тиреоидных гормонов возможно развитие сахарного диабета.

• Рост и окостенение под воздействием тиреоидных гормонов ускорены, но преждевременное обызвествление эпифизов сопровождается быстрой остановкой роста.

• Ускорено развитие зубов.

• Половое развитие задерживается, у девочек почти всегда аменорея.

• Кровь: лейкопения, умеренный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.

Диагностика ДТЗ. А) Анамнез заболевания: связь с физическими и психическими травмами, инфекциями.

Б) Внешний вид больного – классическая пентада: увеличение ЩЖ, тахикардия, экзофтальм, тремор, похудание.

В) Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика.

1. Тиреоидные гормоны сыворотки крови резко повышен. Уровень ТТГ при гипертиреозе снижен менее 0,2 МЕд/мл по Тур, Т₃ повышен более 3,0 нмоль/л, Т₄ – более 200 нмоль/л, иногда повышен только тироксин (Т₃-токсикоз), ТТГ снижен менее 0,1 мкЕД/мл.

2. Связанный с белком йод, 90% которого входит в состав тироксина, резко повышен (по Тур, до 1575 нмоль/л при норме 275-600).

3. Тироксинсвязывающий глобулин сыворотки крови (связывает около 99,6% тироксина) существенно не повышен, однако соотношение тироксина к ТСГ изменяется (больше 7 при норме 3-7).

4. Уровень тиреоидстимулирующих антител (иммуноглобулинов) – ЛАТС (гамма-глобулин длительного действия), ЛАТС-протектор, стимулятор ЩЖ, стимулятор аденилатциклазы ЩЖ, стимулятор освобождения тироксина, стимулятор образования ЦАМФ рекомбинантным ТТГ-рецептором – повышен.

5. Биохимический анализ крови: уровень холестерина и липидов снижен в связи с усилением их метаболизма.

6. УЗИ ЩЖ проводится с целью уточнения её объёма и исключения узловых образований.

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объёма щитовидной железы (мл) у детей в возрасте 6-15 лет, проживающих в иодообеспеченных районах

7. Радиоизотопное сканирование при подозрении на узел ЩЖ (у детей редко), для дифференциации с токсической аденомой ЩЖ.

8. Рентгенография кистей рук с определением костного возраста у маленьких детей (опережение на 2-3 года).

9. ЭКГ: синусовая тахикардия, высокие и заостренные зубцы Т и P, мышечные изменения.

10. Рефлексометрия: время рефлекса с ахиллова сухожилия достоверно укорочено.

11. Проба с тиролиберином проводится при сомнительном диагнозе для подтверждения ДТЗ: через пятнадцать минут после введения ТРГ у здоровых лиц базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышается в 5 раз, тогда как при ДТЗ повышение ТТГ отсутствует (заблокировано высоким уровнем тиреоидных гормонов).

Дифференциальная диагностика ДТЗ. 1) Ювенильное увеличение ЩЖ (в пубертатном периоде, без нарушения функции).

2) Эндемический зоб (в районах эндемии, часто по эутиреоидному типу).

3) Вегетоневроз пубертатного периода (непостоянная тахикардия, локальная потливость, исчезновения тремора вытянутых пальцев рук при отвлечении внимания, похудание при плохом аппетите, множество жалоб, нормальные показатели ТГ).

4) Ревмокардит, нередко сочетающийся с функциональными нарушениями ЩЖ (при ДТЗ тахикардия более упорная, сохраняется ночью, нет реакции на салицилаты; при сомнении – лечение йодистыми препаратами ex juvantibus).

Лечение ДТЗ. Диета с достаточным содержанием БЖУ, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и кисломолочные продукты как источники Са). Ограничивают продукты, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий кофе, крепкий чай, шоколад, пряности).

Тирестатические препараты блокируют синтез ТГ на различных этапах – в виду большей эффективности и меньшей токсичности в педиатрии предпочтение отдается меркозалилу.

МЕРКАЗОЛИЛ (метимазол) (тиамозол, метилмазол, карбимазол, тирозол) блокирует образование ТГ на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин, оказывает иммуномодулирующее действие (улучшает функцию Т-лимфоцоцитов-супрессоров, уменьшает титры антитиреоидных антител).

Лечение тиреостатиками проводится длительно (от 1,5-2 лет до 5-6 лет), первоначальная доза назначается стационарно. Терапевтическая доза для детей от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 раз в сутки, старше 10 лет – 20-30 мг в сутки (за 3 приема). Таб. 0,005. После достижения эутиреоидного состояния (устранения симптомов ДТЗ), обычно через 10-14 дней, дозу снижают на 1/3, далее – снижение на 2,5 мг каждые 2-3 недели до поддерживающей 0,2 мг/кг в сутки (2-3 таб.), которая дается 1 год и более.

Мерказолил токсически действует на костный мозг (лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз), в связи с чем общий анализ крови проводится еженедельно, с подключением пентоксила и преднизолона при появлении лейкопении. Повторная лейкопения после возобновления приема меркозалила требует отмены препарата.

Современным тиреостатиком является ТИРОЗОЛ (МНН – тиамозол), выпускаемый в таблетках по 5 и 10 мг. Детям тирозол назначается в начальной дозе 0,3-0,5 мг/кг ежедневно в течение 3-6 недель. Тирозол принимается внутрь после еды, не разжевывая,с достаточным количеством жидкости. Суточную дозу принимают в 2-3 приема в строго определенное время. После нормализации функции щитовидной железы переходят на прием поддерживающей дозы 0,2-0,3 мг/кг в сутки, в один прием, после завтрака. Общая длительность терапии составляет от 1,5 до 2 лет.

ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ (пропицил) также блокирует синтез ТГ и тормозит образование аутоантител. Начальная доза (в 3 приема) детям от 6 до 10 лет 5-7 мг/кг в сутки, старше 10 лет 5-6 мг/кг в сутки, поддерживающая доза составляет 1/2-1/3 начальной.

Гипотиреоз, развивший на терапевтической дозе тиреостатиков, требует её снижения, на поддерживающий – подключения тиреоидных гормонов (L-тироксина).

Препараты йода в лечении ДТЗ показаны с целью блокирования выделения ТТГ аденогипофизом (по принципу обратной связи), уменьшения образования ТГ в ЩЖ, уменьшения кровенаполнения ЩЖ, уменьшения чувствительности ЩЖ к действию аутоантител.

РАСТВОР ЛЮГОЛЯ (йод 1 г + калия йодид 2 г + дистиллированная вода до 20 мл) показан при предоперационной подготовке (для уменьшения кровенаполнения ЩЖ), внутривенно при тиреотоксическом кризе (с заменой калия йодида на натрия йодид), при крайне тяжелом течении с выраженным поражением сердца.

Длительно препараты йода не применяют в связи с быстро развивающейся рефрактерностью.

Бета-адреноблокаторы назначаются при тяжелом ДТЗ на фоне тиреостатической терапии при выраженном поражении сердца, при этом уменьшение воздействия симпатического нерва на сердце приводит к снижению тахикардия и потребности в кислороде.

ПРОПРАНОЛ (анаприлин, индерал, обзидан, атенолон) таб.0,01 и 0,04. Суточная доза 0,25-0,5 мг/кг, на 3-4 приема, за 15-30 мин. до еды, начиная с малых доз, с увеличением при хорошей переносимости.

Глюкокортикоиды тормозят образования иммуноглобулинов, уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин и лимфоидную инфильтрацию ЩЖ. Показаны при тяжелом тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией II-III степени. Обычно используют преднизолон в СД 3-6 таблетки до наступления эутиреоза, затем препарат постепенно снижают по 1/2-1 таблетки до полной отмены. Недостаток – после ГК больные становятся резистентными к тиреостатикам.

Иммуномодуляторы в комплексном лечении применяются с целью нормализации функции иммунной системы: нуклеиновокислый натрий (в порошках по 0,1 4 раза в день взрослым 3-4 недели), тимомиметики (тимелин – повышает функцию Т-супрессоров, по 30 мг в/м 1 раз в сутки 5-20 дней; Т-активин – нормализует количество и функцию Т-лимфоцитов, вводят подкожно по 1 мл (100 мкг) 1 раз в неделю, 5-6 инъекций; зимозан – биополимер из оболочек дрожжевых клеток, стимулирует кроветворение, вводится внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора 1 раз в день 10 дней; диуцефон – стимулирует функцию Т-супрессоров, по 1 таблетке (0,13) раза в день, 4 курса по три дня с 4х-дневными перерывами; декарис (левамизол) – стимулирует функцию Т-лимфоцитов, по 1 таблетке (0,15) 1 раз в сутки 5 дней, повторные курсы через 2-3 недели 2-4 раза).

Симптоматическая терапия:

• Седативные средства – успокаивают больных, нормализуют сон, снимают внутреннее напряжение: микстура Шарко, препараты валерианы, настойка пустырника;

• Транквилизаторы – снимают чувство страха, тревоги, успокаивают: хлозепид (элениум), феназепам, мезапам (рудотель), тазепам, мепротан;

• Сердечные гликозиды – при СН, особенно при развитии мерцательной аритмии (в связи с высокой чувствительностью миокарда при тиреотоксикозе легко может развиться интоксикация СГ);

• Гипотензивные средства применяются при отсутствии эффекта от бета-адреноблокаторов;

• Анаболические стероиды – при выраженном исхудании больных: ретаболил внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в 2-3 недели №№3-4;

• Гепатопротекторы – при тиреотоксической гепатопатии: эссенциале, карсил (легалон);

• Поливитамины – для улучшения функции печени, иммунитета, обменных процессов: ундевит, декамевит, дуовит, олиговит.

Лечение ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА. Тиреотоксический криз – наиболее тяжелое осложнение ДТЗ, внезапное обострение всех симптомов гипертиреоза вследствие интеркуррентного заболевания, психической травмы, и (наиболее часто) через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии на фоне недостаточной медикаментозной компенсации. Летальность 50-75%. Патогенез обусловлен резким повышением в крови уровня ТГ, избыточной продукцией катехоламинов с увеличением чувствительности к ним периферических тканей, а также развитием острой надпочечниковой недостаточности.

Лечение тиреотоксического криза включает в себя:

• Внутривенное введение раствора Люголя (с заменой калия йодида на натрия йодид) 1% 2-5 мл на 200-500 мл 5% глюкозы;

• Доза мерказолила перорально увеличивается вдвое (тормозит синтез ТГ);

• Стероидные гормоны в больших дозах: гидрокортизон до 200 мг внутривенно + преднизолон и ДОКСА внутримышечно;

• СГ (строфантин, коргликон) для устранения сердечно-сосудистых расстройств;

• Гипотензивные в больших дозах: резерпин 0,3 – 0,5 мг;

• Барбитураты для уменьшения психомоторного возбуждения;

• Регитратация: физраствор с 5% глюкозой до 1-2 литров, полиглюкин;

• Большие дозы витаминов С, В₁ внутривенно (в связи с нарушением образования тканевых ферментов);

• Ингаляции увлажненного кислорода;

• Гипотермическая терапия: литические смеси, пузыри со льдом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ. Показания:

• Увеличение ЩЖ IV-V степени;

• Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев у ребенка (1 года у взрослого);

• Аллергическая реакция на тиреостатики;

• Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у девочек и женщин в связи с тератогенным и канцерогенным побочным эффектом);

• Узловые и смешанные формы зоба (опасность озлокачествления).

Проводится двусторонняя субтотальная резекция ЩЖ (тиреодэктомия) после приведения больного в эутиреоидное состояние (иначе возможно развитие тиреотоксического криза). Возможные осложнения: гипотиреоз, гипопаратиреоз, паралич голосовых связок.

Лечение РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ для детей противопоказано. Оно возможно лишь при неэффективности консервативного и невозможности оперативного лечения. Методика лечения заключается в приеме радиоактивного йода-131 внутрь, который накапливается в ЩЖ с извлечением бета-частиц, разрушающих ЩЖ с уменьшением продукции ТГ.

Прогноз. Правильно проведенное лечение обеспечивает полное выздоровление. Сдвиги роста и массы выравниваются уже через год после операции, через 1-2 года полностью исчезает вся симптоматика. Послеоперационный гипотиреоз обычно купируется в течение 2-3 месяцев, но возможна и пожизненная заместительная терапия.

Диспансеризация. Наблюдение проводится при легкой форме ДТЗ 1 раз в месяц (при снятии тиреотоксикоза 1 раз в 2-3 месяца), при форме средней тяжести 1 раз в 2 недели (при улучшении состояния – 1 раз в месяц), при тяжелой форме – 1 раз в неделю. Первые полгода после оперативного лечения осмотр ежемесячно, в дальнейшем – 1 раз в полгода. Критериями эффективности лечения и наблюдения являются полное стойкое устранение тиреотоксикоза с хорошим общим состоянием, отсутствием лабильности пульса и тахикардии, нормальными показателями ТГ крови. Снятие с учета – через 2-3 года после стойкого устранения тиреотоксикоза.

Эндемический зоб

Эндемический зоб – заболевание, поражающее население определенных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы.

Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека. По рекомендациям WHO, UNICEF, ICCIDD (2001), суточная потребность в йоде у детей 0-6 лет составляет 90 мкг, 6-12 лет 120 мкг, подростки и взрослые 150 мкг, беременные и кормящие 200 мкг.

Эндемический зоб входит в группу диффузного нетоксического зоба, куда относится также спорадический зоб (эндемический зоб в неэндемичных районах, провоцируется приемом медикаментов типа ПАСК, сульфаниламидов и экологической обстановкой), ювенильная гиперплазия ЩЖ (провоцируется повышенной потребностью в йоде и ТГ во время полового созревания и беременности), аутоиммунный тиреоидит Хашимото (наследуемое по системе HLA аутоиммунное заболевание с выработкой аутоантител против тканей ЩЖ без усиления ее функций и участия ТТГ).

Этиология. Основной причиной ЭЗ является недостаточность йода в продуктах питания вследствие недостатка йода в почве и воде. На содержание йода в атмосфере и почве влияют близость моря (на пляже содержание йода 16,7 мкг/м³ воздуха, в степи – 2,6), высота и рельеф местности (на высокогорье содержание йода уменьшено).

В местах зобной эндемии суточное поступление йода в организм составляет всего лишь 20 или 60 мкг вместо 150-200 мкг, поступающих в организм в нормальных условиях. При этом особой потребностью в йоде отличаются беременные и дети: доношенный грудной ребенок ежедневно должен получать йод из расчета 15 мкг/кг в сутки, недоношенный – 30 мкг/кг в сутки, беременные и кормящие матери – менее 200 мкг в сутки.

Эндемический зоб встречается в регионах мира с йододефицитом, в которых проживают 1,5 миллиарда людей, 200 миллионов из них страдают зобом. В Кыргызстане распространенность данной патологии в зависимости от возраста и пола колеблется от 25 до 52%.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2304 | Нарушение авторских прав