АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гипофизарный гигантизм и акромегалия

Гипофизарный гигантизм – заболевание вследствие избыточной секреции СТГ аденогипофизом, сопровождающееся резким усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы нормы. Встречается у детей и подростков с незавершенным физиологическим ростом и характеризуется пропорциональным ростом костей скелета.

Акромегалия – заболевание вследствие избыточной секреции СТГ аденогипофизом, характеризующееся прогрессирующим увеличением размеров кистей, стоп, нижней челюсти, носа, грудной клетки, внутренних органов, развивающееся после завершения окостенения эпифизарных хрящей.

По М.А.Жуковскому, распространенность гигантизма при росте 190 см составляет 2-3 на 1000 населения, свыше 200 см – 1 на 1000 населения. Распространенность акромегалии, по современным данным составляет 4-7 на 100.000 населения.

Почти в 99% случаев генез обеих заболеваний связан с избыточной секреций СТГ эозинофильной аденомой передней доли гипофиза (соматотропиномой). Это всегда макроаденома размером 13 мм и более, что сопровождается выявляемым рентгенологически увеличением турецкого седла. Около 1% случаев обусловлено избыточной секрецией СТГ в результате повышенного образования соматолиберина – рилизинг-фактора гипоталамуса при его опухоли (гамартроме, ганглиоцитоме) или в результате эктопической секреции соматолиберина различными опухолями вне гипоталамуса (опухоли бронхов, поджелудочной железы, ворот почек). Указываются также на единичные случаи инфекционного поражения гипоталамуса (энцефалиты) с последующей повышенной продукцией соматолиберина. Патогенез определяется как влиянием СТГ на рост органов и тканей, так и механическими последствиями увеличения самой опухоли (сдавление зрительной хиазмы, пангипопитуитризм).

Гипофизарный гигантизм чаще проявляется в пубертатном периоде в виде быстрого, но равномерного роста ребенка. Со временем у гипофизарных гигантов развиваются и проявления акромегалии: увеличиваются надбровные и скуловые дуги, утолщаются все кости черепа (в том числе – кости носа), увеличиваются ушные раковины, губы, язык, черты лица становятся крупными, увеличиваются пяточные кости, фаланги пальцев рук и ног (новая обувь и перчатки через 1-2 месяца становятся тесными). В дальнейшем раздается в ширину весь скелет, утолщаются ребра, увеличиваются межреберные промежутки, внутренние органы (легкие, печень, желудок, почки, сердце с гипертрофией левого желудочка).

Присоединение акромегалии вначале сопровождается упорной головной болью (вплоть до появления рвоты). Гипофизарные гиганты отличаются от обычных людей мышечной слабостью и повышенной утомляемостью.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются нарушения функций других желез внутренней секреции: снижается инкреторная функция поджелудочной железы с развитием картины сахарного диабета, появляются признаки гипертиреоза (сменяются гипотиреозом), снижается деятельность половых желез.

С ростом опухоли и выходом ее за пределы турецкого седла появляются симптомы нарушения функций черепных нервов и отделов промежуточного мозга – сдавления хиазмы (перекреста) зрительных нервов приводит к снижению остроты зрения, к развитию застойных явлений на глазном дне (выпадают поля зрения сначала на красный, а затем – на белый цвет, развивается битемпоральная гемианопсия).

Со временем аденома подвергается кистозному перерождению (если больной не умер от сдавления опухолью жизненно важных центров промежуточного мозга) и развивается картина гипопитуитризма – слабость, сухость кожи, гипотермия, снижение основного обмена, артериальная гипотония; снижается общая резистентность организма и больные умирают от присоединившейся инфекции (продолжительность жизни лиц с гипофизарным гигантизмом без лечения составляет 21 год).

В диагностике, помимо характерного внешнего вида, используются данные рентгенографии черепа в боковой проекции, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, определяющие признаки опухоли гипофиза. Со стороны клинико-лабораторных данных определяются гиперфосфатемия, гиперкальциурия (СТГ увеличивает реабсорбцию фосфора и уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах), повышение уровня СТГ в крови до 20,51 ± 2,06 нг/мл (при норме 3,82 ± 0,24 нг/мл). Функциональные пробы, усиливающие (с инсулином, тиролиберином, соматолиберином) или ингибирующими выделение СТГ (с глюкозой, дофамином) на уровне его в крови не отражаются.

Лабораторная диагностика основывается также на определении уровня ГР в крови натощак, а также при проведении глюкозо-толерантного теста: определение концентрации ГР в крови через два часа после приема раствора глюкозы. В норме содержание ГР снижается, при акромегалии – остается высоким или даже повышается.

Важным показателем является также уровень инсулиноподбного фактора роста (ИФР-1, соматомедин С), уровень которого напрямую зависит от уровня ГР. Этот гормон вырабатывается в печени и является посредником в действии ГР.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяет определить размеры опухоли гипофиза.

Дифференциальная диагностика гипофизарного гигантизма проводится со следующими состояниями:

Конституционально-наследственный высокий рост. Характерно наличие высокого роста у родителей при отсутствии у них обменных и рентгенологических нарушений (как при аденоме гипофиза). Встречается преимущественно у мальчиков. Дети практически здоровы.

Евнухоидизм, сочетающий высокий рост с гипогонадизмом. Развивается в период полового созревания, а до этого дети ничем не отличаются от здоровых сверстников. Примерами евнухоидизма служат синдром Клайнфельтера (высокий рост, стройное астеническое телосложение) и анорхизм (высокий рост, верхний сегмент тела укорочен по сравнению с нижним, руки длинные и достигают середины бедер).

Арахнодактилия (синдром Марфана) – наследственная аутосомно-доминантная распространенная мезодермальная дисплазия. Больные высокие, худые, с длинными и тонкими конечностями, размах рук превышает длину тела, особенно удлинены дистальные отделы конечностей («паучьи пальцы»), часто деформация грудной клетки, общая мышечная гипотония. Мезодерамльные дефекты приводят к множественным дефектам развития – имеются разболтанность суставов, вывих хрусталика, деформация ушных раковин, сколиоз, вывихи тазобедренных суставов, ВПС. Психическое развитие не изменено.

Акромегалию дифференцируют с внешне схожим акромегалоидизмом. Отличительные черты: отсутствуют утолщение ушей и увеличение турецкого седла, уровень СТГ крови нормальный (повышается в ответ на введение стимуляторов), функция других эндокринных желез не нарушена, сравнение фотографий в разном возрасте выявляет сохранение акромегалоидных черт в течение ряда лет.

Лечение направлено на устранение повышенной секреции СТГ гипофизом, уменьшение клинических проявлений акромегалии и устранение симптомов сдавления (головной боли, нарушений полей зрения).

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях заболевания или при подготовке к хирургическому вмешательству.

В лечении акромегалии используются две группы препаратов:

1) Аналоги соматостатина – наиболее эффективные и широко применяемые препараты. Они связываются со специфическими структурами на поверхности клеток опухоли (соматостатиновыми рецепторами) и снижают высвобождение ГР.

2) Агонисты дофамина также угнетают секрецию ГР из клеток опухоли, но воздействуют при этом на дофаминовые рецепторы.

Аналоги соматостатина применяют в виде инъекций: ланреотид (торговое название – Соматулин, производится французской компанией Ипсен) и октреотид (торговое название – Сандостатин, производится швейцарской компанией Новартис).

Обычно Соматулин вводится глубоко внутримышечно 1 раз в 2 недели, при необходимости назначается и более часто – 1 раз в 10 дней. С 2007 года разработана новая форма препарата, которая вводится 1 раз в 28-56 дней.

Октреотид вводится 3-4 раза в день подкожно, форма Сандостатин ЛАР может вводиться 1 раз в месяц.

Все препараты аналогов соматостатина должны храниться в холодильнике, а перед использованием – согреваться до комнатной температуры естественным путем (нельзя подогревать специально!).

Препараты способствуют снижению ГР до приемлемого уровня – менее 2,5 мкг/л более чем у половины больных.

После первого введения может наблюдаться боль в животе или понос, но через несколько дней эти явления проходят. Вероятность побочных явлений снижается, если препарат вводится спустя 2-2,5 часа после еды.

При длительном лечении нужно регулярно проверять состояние желчного пузыря (УЗИ печени) с учетом возможного холелитиаза (редкое осложнение).

Агонисты дофамина принимаются в виде таблеток: бромкриптин (Парлодел, Абергин) и каберголин (Достинекс). Эти препараты менее эффективны, чем аналоги соматостатина. Тем не менее, их достаточно широко используют в лечении акромегалии.

Бромкриптин принимается 3-4 раза в день, каберголин достаточно принимать только 2 раза в неделю. В начале лечения у некоторых больных может наблюдаться тошнота, запоры, головокружение при вставании из положения лежа. Со временем эти явления проходят.

При выявлении недостаточности других гормонов гипофиза назначается соответствующая заместительная гормональная терапия.

При успешном лечении кисти рук и стопы уменьшаются в размерах, черты лица постепенно становятся прежними. Уменьшаются потливость, головные боли, улучшается зрение, диабет становится «мягче» или исчезает совсем. Медленнее всего уходят костные изменения, достаточно часто полностью они не исчезают.

Лечение проводится под наблюдением эндокринолога и контролем уровня ГР и ИФР-1 крови для оценки эффективности препарата.

Отдаленные осложнения акромегалии включают повышенный риск остеоартрита, рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте. Своевременное и эффективное лечение может предотвратить эти осложнения.

Рентгенологическое облучение межуточно-гипофизарной области (с общей курсовой дозой 4500-5000 рад) проводится 5 раз в неделю с 4 полей в течение 4-5 недель.

Хирургическое лечение показано при нарушениях зрения и неврологических расстройствах, сильных головных болях, прогрессировании заболевания при отсутствии эффекта от других видов лечения. В современных условиях удаление аденомы проводится методом трансфеноидальной микрохирургии: этот метод позволяет визуализировать опухоль гипофиза, избежать возможного повреждения хиазмы и провести полную резекцию аденомы. Обычно операция проводится через маленький разрез перед верхними зубами за верхней губой, либо через нос (транссфеноидальная аденомэктомия).

Операция позволяет снизить уровни ГР и ИФР-1 до нормы, если это не удается – дополнительно проводится лучевая и/или медикаментозная терапия.

Успешная терапия приводит к стабилизации заболевания, и больные в течение многих лет сохраняют трудоспособность. При частичном гигантизме (акромегалии) после закрытия зон роста возможная корригирующая ортопедическая операция.

Диспансерное наблюдение при гигантизме и акромегалии проводится 1 раз в полгода, обзорный снимок черепа и рентгенография кисти с лучезапястным суставом – 1 раз в год. Обязательны осмотры окулиста и невропатолога. Критерием эффективности наблюдения является полное закрытие зон роста при соответствующем возрасту половом развитии. Диспансерное наблюдение прекращается после прекращения роста. При развитии акромегалии диспансерное наблюдение постоянное (в связи с опасностью аденомы).

Использованная литература: 1. М.А.Жуковский – Детская эндокринология. – М., Медицина, 1982. – С. 267-327, 356-362, 365-377. 2. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике / под ред. К.Ф.Ширяевой – Л., Медицина, 1984. – С. 250-264. 3. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов – Пропедевтика детских болезней. – М., Медицина 1985. – С. 32-36, 279-282, 293-301. 4. М.А.Жуковский, Е.В.Белихова – Методические указания по диспансеризации детей с различными эндокринными заболеваниями. – М., 1970. 5. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. – М., ГЭОТАР, 1999. – С. 15-16, 377-378. 6. М.И.Балаболкин, Н.А.Зарубина – Заболевания, связанные с недостаточностью гормона роста. – 1999. – http://www/clinpharma.com/libery/endo/part3-12/htm. 7. М.И.Балаболкин, Н.А.Зарубина – Акромегалия и гигантизм. – 1999. – http://www/clinpharma.com/libery/endo/part3-11.htm. 8. М.И.Балаболкин, Н.А.Зарубина – Заболевания половых желез. Гормоны половых желез. – 1999. – http://www/clinpharma.com/libery/endo/part3-10.htm. 9. О.В.Артюкова – Нарушения полового развития. – 1999. – Русский Медицинский Сервер. – Детская гинекология. 10. Т.В.Капитан – Пропедевтика детских болезней с уходом за больными детьми. – М., «МЕДпресс-информ», 2004. – С. 73-75, 538-540. 11. Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Молитвословова Н.Н. – Акромегалия. В помощь пациентам с заболеванием гипофиза. – Российская ассоциация по заболеваниям гипофиза. Москва, 2006.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3253 | Нарушение авторских прав