АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа на задачу № 41

Внутренние болезни

1.Ведущий клинический синдром у данной пациентки: синдром тиреотоксикоза.

2.Дифференциальный диагноз по синдрому тиреотоксикоза. Симптомы тиреотоксикоза сходны с симптомами многих нетиреоидных заболеваний. Тревожные расстройства протекают с тахикардией, раздражительностью, слабостью, утомляемостью, тремором. Однако при тревожных расстройствах отсутствуют метаболические проявления тиреотоксикоза: кожа обычно холодная и сухая, а не теплая и влажная; потеря веса сопровождается анорексией, а при тиреотоксикозе аппетит нормальный.

Одинаковы многие проявления тиреотоксикоза и феохромоцитомы: тахикардия, приступы сердцебиений, непереносимость жары, потливость, повышение основного обмена. Эти нетиреоидные заболевания не сопровождаются изменениями лабораторных показателей (ТТГ, Т4).

Симптомы тиреотоксикоза наблюдаются у больных с гиперфункцией щитовидной железы, обусловленной избытком ТТГ (при аденоме гипофиза или избирательной резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам) или избытком ТТГ (при пузырном заносе, хориокарциноме матки или яичника). Наличие одиночного или множественных узлов позволяет заподозрить соответственно токсическую аденому или многоузловой токсический зоб.

Болезненность при пальпации в сочетании с множественными узлами говорит о подостром гранулематозном тиреоидите, тогда как небольшой плотный безболезненный зоб характерен для подострого лимфоцитарного тиреоидита. Начало подострого гранулематозного тиреоидита острое, ведущие жалобы – на болезненность в области щитовидной железы. Имеется воспалительная картина крови. Поскольку это тиреотоксикоз не связанный с гиперфункцией щитовидной железы, то при сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы – поглощение радиоактивного йода снижено.

Отсутствие зоба говорит о нетиреоидном источнике Т4 и Т3. Им может быть эктопическая щитовидная железа, Т4- и Т3 –секретирующая тератома яичника, или, более часто, передозировка или злоупотребление тиреодными гормонами.

Сочетание тиреотоксикоза, наличия симметричного диффузного зоба и двусторонней офтальмопатии подтверждает диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ).

3. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный. Аутоиммунная офтальмопатия. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3. ХСН-1, ф.кл.2. Диагноз установлен на основании клинической картины заболевания и лабораторных данных.

4. Дополнительные исследования:

· Исследование крови на антитела к тиреоглобулину.

· УЗИ щитовидной железы (объем, структура, наличие узлов).

· Сцинтиграфия щитовидной железы (поглощение ¹³²I).

· Общий анализ крови не реже 1 раза в месяц из-за опасности развития агранулоцитоза при приеме тиреостатических препаратов.

· УЗИ брюшной полости и почек.

· ЭхоКГ (полости сердца, состояние клапанов).

· Динамическое наблюдение за гормональным статусом: уровни ТТГ, Т4 для оценки эффективности лечения.

5. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный.

Аутоиммунная офтальмопатия 1 ст. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3.

ХСН-1, ф.кл.2.

6. Консервативное лечение направлено на подавление синтеза гормонов щитовидной железы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы. С этой целью назначается тиреостатический препарат (мерказолил, тирозол, пропицил) в высокой стартовой дозе до купирования синдрома тиреотоксикоза с последующим снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки до 8-16 месяцев.

Побочное действие мерказолила: лейкопения, диспепсические расстройства, кожная сыпь, медикаментозный гипотиреоз, зобогенный эффект. Противопоказания: беременность, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, узловая форма зоба.

Бета-блокаторы: используется индивидуальный подбор дозы. Метапролол 50-100мг в сутки или бисопролол 25 мг в сутки, контроль ЧСС и АД.

Лечение тиреостатическими препаратами и бета-блокаторами сочетают с седативными препаратами.

Лечение аутоиммунной офтальмопатии, прежде всего, заключается в коррекции тиреоидной функции. При наличии двоения в глазах при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Считается, что более эффективным является местное (ретробульбарное) введение ГКС. Достижению устойчивой ремиссии способствует сочетание приема ГКС с рентгено- или g-терапией на ретробульбарную область, вплоть до декомпрессии орбиты.

7. Осложнения:

· Нарушение ритма сердца по типу мерцательной тахиаритмии

· «тиреотоксическое сердце» с развитием сердечной недостаточности

· тиреотоксический криз

· экзофтальм

· рецидив тиреотоксикоза на фоне лечения.

8. Основным методом лечения впервые выявленного ДТЗ является медикаментозная терапия. Хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом назначаются при наличии показаний и только на фоне клинико-гормональной компенсации тиреотоксикоза. Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:

· Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами

· Возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ

· Большой объем железы (более 45 мл)

· Объективные признаки сдавления окружающих органов

· Загрудинный зоб

· Рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии

· Неэффективность консервативной терапии после 1-2 года лечения

· Особенности личности больных, препятствующих длительному консервативному лечению

· Аллергия на тионамиды

· Тиреостатический психоз, тиреостатическая печень, тиреостатическое сердце, угнетение костно-мозгового кроветворения

Терапия радиоактивным йодом –131 противопоказана при лактации, беременности, планировании беременности в ближайшие 1,5 года, не рекомендуется при больших размерах зоба (более 60 мл.) Возможно проведение терапии на фоне тиреотоксикоза, показана при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза.

9. Прогноз благоприятный при своевременном лечении. По решению МСЭК больная должна быть освобождена от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

10.Профилактика направлена на своевременную компенсацию тиреотоксикоза, а также на развитие осложнений заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.

Внутренние болезни

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 2881 | Нарушение авторских прав